全科醫學思維引導下的科學研究構思

【摘要】 隨著基本醫療服務日益受到重視和社會需求的不斷增長，全科醫學與社區衛生領域涌現出大量的科學研究問題。這種基于問題的科學研究工作促進了學科的建設與發展。隸屬于臨床醫學范疇的全科醫學及側重于公共衛生的社區醫學，其學科內涵特征或其專業思維要素決定了科學研究的設計著力點和研究方法。但當前，我國全科醫學和社區衛生領域科學研究存在的較為共性的問題即是研究者對全科醫學科學研究思維特點的重視程度和思考深入度不足。基于此，本文以全科醫學思維要素（“以人為中心”、整體觀、系統性）為基礎，分別從發現和定位研究問題、組建多學科研究團隊和實現技術交叉、制訂整體性和系統性研究設計3個方面對全科醫學思維引導下開展科學研究做出具體闡釋，并輔以同濟大學附屬楊浦醫院全科醫學科的實踐案例，以期為全科醫學和社區衛生領域研究者緊扣全科醫學內涵特征開展科學研究提供參考，為全科醫學科學研究的良性發展貢獻力量。

【關鍵詞】 全科醫學；社區衛生服務；科學研究；研究設計

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0053

【引用本文】 于德華. 全科醫學思維引導下的科學研究構思［J］. 中國全科醫學，2023，26（31）：3872-3876. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0053.［www.chinagp.net］

YU D H. Scientific research conception guided by general practice thinking［J］. Chinese General Practice，2023，26（31）：3872-3876.

Scientific Research Conception Guided by General Practice Thinking YU Dehua1，2，3

1.Department of General Practice，Yangpu Hospital，Tongji University，Shanghai 200090，China

2.Shanghai General Practice and Community Health Development Research Center，Shanghai 200090，China

3.Academic Department of General Practice，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200090，China

【Abstract】 With the increasing attention to primary care services and the growing of society needs，a large number of scientific research questions have emerged in the field of general practice and community health. This problem-based scientific research promotes the construction and development of the discipline. The discipline connotation characteristics and professional thinking elements of general practice belonging to the scope of clinical medicine and community health focusing on public health determine the design focus and research methods of scientific research. However，the common problem of scientific research in general practice and community health in China is the lack of attention to the characteristics of scientific general practice research thinking and insufficient depth of thinking. This paper explains the implemention of scientific research in detail guided by general practice thinking in three aspects including the identification and location of research questions，the building of multidisciplinary research team to achieve technology crossover and the development of holistic and systematic research design based on the elements of general practice thinking（\"human-centred\"，holistic approach，systematization），supplemented by the practice cases of the department of general practice of Yangpu Hospital，Tongji University，in order to provide a reference for researchers on general practice and community health to implement scientific research focus on the connotation characteristics，and contribute to the positive development of scientific research in general practice.

【Key words】 General practice；Community health services；Research；Research design

作為一門具有鮮明內涵特征的臨床學科，全科醫學的學科發展內生力之一就是科學研究。近二十年來，我國全科醫學相關領域的科學研究生產力水平明顯提高，在科學研究選題、研究內容、研究方法及研究團隊成長等方面有了長足進步，研究文章數量逐年遞增，全國已初步形成若干區域性科學研究主力團隊，產生了一定數量的階段性科學研究成果［1］。但應該看到，我國全科科學研究仍處在初級發展階段，主要表現在研究選題不夠寬泛、研究類型比較局限、科學研究設計欠嚴謹、研究團隊呈現“碎片化”現象、尚未形成有規模的合作網絡等［2］。在現存的全科科學研究“短板”中，比較共性的問題是研究者對于全科科學研究的出發點和回歸點尚缺乏深刻認識，對于全科科學研究的認識常停留在所見的工作問題層面，而并未對全科科學研究的思維特點做深入思考，導致選題膚淺、科學研究方法應用錯誤、重復投入資源、“片段性”研究等現象出現，阻礙了全科科學研究的良性發展。本文并非講解全科科學研究的具體設計方法，而是描述在著手科學研究前應進行的重要思考，或曰科學研究思路。這種思考方式雖然并不直接確定某種具體科學研究方案或科學研究工具/技術，但有助于研究者運用全科醫學思維明確全科醫學科學研究的主線，從而更加全面、真實地切中全科醫學發展所面臨的問題、運用符合全科醫學特點的科學研究方法，并對選題做出整體性、系統性設計。

1 全科醫學思維要素

無論是醫療保健服務對象，還是基本醫療特征和社區衛生服務能力評價，全科醫學都體現出“以人為中心”這一學科內涵特征及思維要素［3］。“以人為中心”體現出“生理-心理-社會”的醫學觀點，即關注到個體生理狀況背后的心理狀況和社會背景，而非只聚焦于單純的疾病或器官；“以人為中心”強調注重人性需求，即獲得尊重、社會支持和安全保障；“以人為中心”擴大了“以患者為中心”的定義范疇，表明全科醫學的工作覆蓋面不限于已患疾病的人群和疾病診療，而是進一步關注到健康人群和亞健康人群；“以人為中心”反映出工作內容的轉變，即從“被動醫療”轉變為主動健康和健康促進［4］。

全科醫療服務通過預防和糾正（診療）兩個互相關聯的路徑來實現健康目標，而非僅診治疾病，即“以人為中心”。這是全科醫學思維的基本點，無論是構建服務體系、完善服務過程，還是評價預期結果，都要把握這一要素內涵。近年來，國際上關于全科醫學基本醫療特征和社區衛生服務能力評價的探討，如“3P3C模式”〔初級衛生保健服務（primary care）、“以患者為中心”的服務（patient centered care）、預防性服務（preventive care）、整體性服務（comprehensive care）、持續性服務（continuing care）、以社區為基礎的服務（community care）〕、“以人為中心”的患者之家（patient-centered medical home，PCMH）模式等，涉及的初級衛生保健服務、首診、可及性、整體性、協調性、連續性、以社區為基礎的服務等共性內涵指標均是“以人為中心”的全科醫學要素的具體體現［5-6］。

“以人為中心”延伸出另外兩個全科醫學思維要素——整體觀和系統性，即從整體和系統的角度透視個體的健康需求和衛生服務提供策略［7］。整體觀強調關注全生命周期的健康維護需求，以軀體、心理、社會的整體醫學觀點評價個體及家庭的健康或疾病，而非關注孤立的器官狀態。系統性則要求全科醫生擔當多學科醫療服務的協調者，有效整合藥物治療、康復、營養、護理、心理等多學科技術，以開展系統性診療；有效協調各級醫療機構和社區健康促進資源，從社區居民的健康促進需求出發實施主動健康管理，提升健康衛生服務可及性和整體性；通過開展家庭醫生簽約服務，構建多種形態的主動健康管理項目，并提供系統的個性化醫療管理服務。在全科醫學與社區衛生的發展政策、工作機制、可用資源等方面，整體觀和系統性的思維要素能夠更加全面、科學地搭建全科發展平臺。

綜上，“以人為中心”、整體觀、系統性全面體現了全科醫學思維特點，為全科醫學的醫療服務、科學研究、教學培訓等提供了清晰導引。

2 全科醫學思維引導下的科學研究構思

2.1 找尋問題 與其他臨床醫學專科注重發病機制和基礎研究不同，全科醫學的科學研究范疇具有特征性框架。（1）“以人為中心”的全科實踐體現。（2）從整體角度探究個體的健康維護及疾病管理，包括：個體的生理、心理和社會影響因素；個體在實施主動健康中的能動性作用；疾病狀態及發病機制中的個體、家庭、社會、環境、文化層面影響因素；發展基于全科基礎的臨床專科、專病技術，以實現社區臨床診療質量和能力的整體性提升等。（3）從系統性角度研究健康管理和疾病診療，包括疾病預防、臨床診療、全程性康復、營養支持、心理疏解等多種技術的整合和實施［8-9］。

在全科醫學科學研究框架下，可以進一步圍繞臨床、人群健康、社區醫學、基層衛生系統4個方向找尋研究問題：（1）臨床問題。如全科臨床中的慢性病規范化管理和管理能力提升，未分化疾病、多病共存的全科診療，社區身心疾病識別與處置，多學科技術整合醫療和人工智能在慢性病管理中的應用等。（2）人群健康問題。從臨床醫學和公共衛生角度，面向家庭群體、生活社區/功能社區群體開展人群健康狀況評價、患病危險因素評估及干預、健康促進實施策略等研究，正是全科醫學有別于專科醫學的科學研究思維特點。（3）社區醫學問題。從個人及其家庭拓展至預測社區，又從社區預防的角度去維護個人及其家庭的健康，這是以社區為范圍的健康服務的重要特征，也是找尋社區醫學科學研究問題的出發點。社區醫學注重運用社會醫學、預防醫學的觀念和理論，利用流行病學與衛生統計學的基本方法，通過開展社會調查、社區調查和人群篩查等活動收集信息和資料；并通過分析和評價提出社區診斷，找出影響社區人群健康的主要問題和影響因素，提出社區健康促進計劃。盡管社區醫學的實施主體多為公共衛生人員，但全科醫生通過接觸個別病例，可以及時預測或掌握有關疾病在社區中的流行趨勢和規律，同時迅速采取有效的預防和控制措施，以及時阻止有關疾病在社區中的流行。（4）基層衛生系統問題。我國基層衛生系統的建設與發展存在大量需研究的問題，如：基層醫療衛生機構的功能定位、任務與資源、支持激勵與環境限制等，機構運行中的服務質量與能力提升、全科基礎打造與專科服務能力提升、人才職業發展的影響因素等。

在各種全科醫學可研究問題的框架下，圍繞全科醫學思維要素，研究者可以從衛生服務和學科建設兩個維度發掘科學研究方向或選題。（1）基于衛生服務角度，可以考慮：社區個體及人群的健康服務需求和疾病譜特點，全科臨床診療質量評價及提升策略，疾病的規范化診療，健康管理方式及效果評價，社區衛生服務在首診、可及性、連續性、協調性、綜合性等方面的能力評估及患者感受評價，各級全科醫療機構在醫療技術、人才培養等方面的協同發展策略，以及醫防融合、安寧療護等問題。（2）基于全科醫學學科建設角度，可以考慮：綜合性醫院和社區衛生服務機構的全科建設目標、可能獲得的資源及發展路徑，新時代下社區衛生管理的模式探索，以最大限度改善患者臨床結局為目標的不同診療技術的協同及整合方式，基于崗位勝任力的全科醫學人才培養、全科醫務人員職業發展等。

正確選題是科學研究的起點和關鍵。在選題過程中，研究者需要不斷學習和體會全科醫學的學科特點、含義、功能，尤其是對全科醫學思維要素的理解和探究，這樣才能不斷拓展全科醫學科學研究的選題視野、發現適宜的研究問題，才能夠更加全面地透視全科醫學和社區衛生發展中的問題和關聯方，并提升科學研究解決方案的系統性。

2.2 學科協同及技術交叉 全科醫學所面臨的科學研究問題及可能使用的研究工具涉及臨床醫學、公共衛生、流行病與衛生統計學、管理學等學科領域，尤其是社區疾病譜特征分析、疾病風險預測評估、群體健康狀況及干預評價、疾病診療相關因素及診療決策等方向，需要采用諸多公共衛生和管理學的理論及分析工具。如采用德爾菲法構建適用于社區的各類評價指標體系、疾病管理模式及結局評價、調查問卷、勝任力模型等；采用結構方程模型分析居民參與社區篩查的影響因素和作用方式、全科醫生量化激勵機制、社區重點人群的生活現狀及影響因素等；相比傳統的統計學模型，機器學習則能夠更精準地進行預測并持續納入新的數據，在疾病預測、圖片識別分類等領域應用較為廣泛［10-11］。

因此，全科醫學的研究要提倡組建多學科協作團隊，根據具體研究問題的類別和既定目標選用適當的研究技術和工具，進而制訂和實施科學的研究方案。當然，組建多學科協作團隊的基礎是科學研究問題的性質和科學研究方案的需要，協作團隊的組成與分工依特定的問題和需要而定。建立全科醫學科學研究網絡是實現區域研究信息互補和研究資源共享的重要途徑。通過在全國或區域建立科學研究協作網點，開展圍繞共性問題的多中心研究，探索符合我國國情的全科醫學學科發展道路。

2.3 系統設計 對于已經發現并列入計劃的選題，很多研究者會進入匆忙起步而忽視系統設計的誤區，即在著手實施科學研究計劃前未對科學研究的整體布局和實施步驟做系統性思考。一方面，由于缺乏系統設計，研究者可能僅看到目前的問題，而忽視了該問題背后存在的關聯因素或系統性原因；另一方面，由于缺乏系統設計和整體研究框架，研究團隊的協同機制和成員分工不明確，阻礙了信息共享，也導致多名研究者從事同類“片段式”研究、科學研究資源（人、財、物）重復投入，而“各自為戰”的局部性研究結果很難產生真正的研究價值。

開展全科醫學科學研究的系統設計，首先要對科學研究選題進行相關性和系統性思考。對于全科醫學具體臨床問題，要考慮軀體-心理-社會的系統性因素、預防-治療-康復等整合性醫療技術；對于衛生服務發展問題，要考慮需求、質量、能力、模式和效果等因素；對于學科建設和發展問題，要關注管理、資源、技術、人才、科學研究和教學等方面因素。只有對目前單個問題進行關聯分析，才能發現系統性影響因素，進一步發現多個問題及成因，為制訂系統解決方案打下基礎。

基于問題的關聯性分析，科學研究的系統性設計就包含了主要研究問題、研究總目標、研究主線及各分支項目（分目標及實施方案）等科學研究要素，重點在于體現總體布局下的分部計劃，由此可以共享研究數據信息，避免重復投入，提高研究效率，并實現分項研究集成化，整合各分部研究成果，從而提高整體研究的價值。

3 案例解析

以同濟大學附屬楊浦醫院全科醫學科開展的“區域衛生協同發展”研究作為解析案例。區域衛生協同發展是指在一定區域范圍內，以實現資源互補和資源利用最大化為目標，整合各種醫療資源，使醫療機構互相協作、協同發展，其價值在于通過資源整合與共享，彌補基層醫療衛生機構的資源不足，優化區域內衛生資源的布局，從而提高區域內的衛生服務能級，為居民醫療與健康提供更均衡、更多層次的保障，最終促進分級診療的實施。在眾多“構建衛生保障體系、強化基層能力建設”的選題中，研究團隊經過深入分析，緊密結合全科醫學的思維要素，將“區域衛生協同發展研究”作為研究方向，于2014—2020年開展研究，系列研究在學術界產生了一定影響力，相關研究成果被當地衛生行政部門納入衛生工作計劃。

3.1 定位問題，明確研究思路 在區域醫療中心與社區衛生服務中心衛生資源整合、分級診療實踐推行過程中，仍存在兩大問題：（1）區域性醫療中心（綜合醫院）與社區衛生服務中心在雙向轉診協作中標準不明、路徑不清，因此雙向轉診低效、不暢。我國自2015年大力推動分級診療制度建設以來，從現況分析、理論模型到實踐模式的研究覆蓋已較為全面，已有較為成熟的實踐模式，慢性病亦成為公認的分級診療制度建設突破口。然而，與國外研究實踐相比，我國現行研究缺乏“上下行”轉診的規范與標準［12］。因此，亟須形成基于區域特征與需求，精準轉診、分級診療的有效方法。（2）固有的綜合醫院專科與社區全科的協作方式局限于醫療的單向扶持，對于社區衛生服務中心學科發展、人才培養等服務能級內涵提升收效甚微。雖然國內已形成若干區域衛生協同模式（如三級醫院主辦社區衛生服務機構、三級醫院托管社區衛生服務機構、三級醫院兼并社區衛生服務機構的模式、三級醫院與社區衛生服務機構聯合的模式、三級醫院對口支援社區衛生服務機構的模式），但無論是組織形式還是協作范疇都未形成具有廣泛借鑒意義的模式共識。傳統的協作模式，僅聚焦“大醫院”為主導醫療領域協作的模式，對于社區衛生服務中心服務能力的提升幫扶有限，因此需明確區域衛生協同發展中區域醫療中心與社區衛生服務中心協作的有效路徑與方法。

在初步呈現問題及相關因素后，進一步明確研究思路：如何用全科醫學理念發現問題并貫穿至整體研究？如何從“患者”和“醫者”兩個“以人為中心”維度確定區域衛生協同發展的目標（即科學研究的出發點和回歸點）？如何充分挖掘區域衛生協同發展中的問題及相關方需求，從而制定整體性研究目標？如何圍繞總目標系統性思考涉及因素，并將其作為研究分項分解為各分部研究重點和目標？

3.2 系統設計 基于前期問題分析，緊扣全科醫學的內涵特征與要素，制定整體研究計劃如下。

設定研究總目標：以提升區域內基層衛生服務能級、優化各級資源為目的，通過大數據挖掘和系統構建分級診療的循證決策系統，探討區域性醫療中心引領下的社區衛生協同發展關鍵技術，構建醫療服務-人才培養-科學研究的三維協同區域發展理論，并予以實證優化，建立促進區域內醫療資源利用的最大化協同發展模式，最終促進分級診療推進和社區衛生發展，提高居民醫療衛生獲得感。

制定研究的分部內容及目標：（1）基于社區門診大數據挖掘和決策樹信息熵算法等方法，構建匹配區域人群疾病特點的區域特征性雙向轉診決策系統，即聚焦區域急、慢性病的現況和發展趨勢預測點，為精準構建區域可行分級診療決策系統提供依據。（2）基于系統論、協同理論，從服務社區的需求出發，構建區域衛生協同發展的醫療衛生服務、人才培養、科學研究支持三大維度，從而擬合區域衛生協同發展三維理論模型，并在上海市做區域實證。（3）突破當前普遍以三級醫院利益為主導、由專科醫療支持為主體的單一合作模式，以全科醫學學科發展為引導，以區域醫療中心與社區衛生服務中心全-專團隊結合為紐帶，從醫療、科學研究、人才培養多維度與社區衛生服務中心開展衛生協同實踐，從而綜合提升社區衛生服務能級，推進分級診療工作。在該層面設計中，充分考慮到對患者的健康維護需求和資源配置，考慮基層衛生人員的職業發展需求，這是“以人為中心”的要素實踐，該要素貫穿科學研究過程。

系統設計能夠使團隊成員明晰研究整體目標和分部實施方案，并在各分課題中貫穿有關全科醫學思維和工作理念，保證各項研究的同質化和有效推進。

3.3 構建多學科研究團隊 項目研究團隊包括來自綜合性醫院，高校醫學院和公共衛生學院，社區衛生服務中心臨床醫學（全科方向）、衛生管理學、公共衛生學、流行病與衛生統計學專業的研究者。根據研究方案制定成員分工，申報各類有關科學研究項目，并分享研究數據和結果，從各專業的角度提出科學研究總結。

綜上所述，全科醫學領域的科學研究要緊扣學科的內涵特征，而“以人為中心”、整體觀和系統性的全科醫學思維應該是研究者的“科學研究思維羅盤”，并貫穿科學研究的全過程，包括提煉科學問題、確立科學研究目標、構建科學研究實施路徑、確定研究工具和設計研究方案等。無論是宏觀管理還是具體問題，只有全科醫學思維引導下的科學研究方案才能緊密貼合全科內涵特征，取得科學研究成果才能真正有益于全科發展。

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（收稿日期：2022-12-10；修回日期：2023-01-11）

（本文編輯：王鳳微）