全科醫學診斷術語和編碼研制及其應用的實證研究

【摘要】 背景 建立統一的全科醫學診斷術語和編碼集是提升我國社區衛生服務機構服務水平和推動全科醫學體系建設的重要手段，但一直以來缺乏適合我國全科醫學發展現狀的規范化診斷術語和編碼，導致全科醫師的診斷不規范、不標準，嚴重阻礙了我國全科醫學的發展。目的 構建社區衛生服務全科醫學診斷術語和編碼集，并驗證診斷術語和編碼集的有效性，促進社區全科診斷標準化和規范化。方法 通過文獻學習和專家咨詢法，結合社區常見健康問題譜和疾病譜，基于國際疾病分類（ICD）-10構建社區衛生服務適用的全科診斷術語和編碼集；于2021年9月—2022年2月在深圳市兩個行政區的259家社區健康服務中心試點運行所研制的全科診斷術語和編碼集以進行實證研究，以社區健康服務信息系統后臺診斷數據和以社區全科醫師為樣本的問卷調研數據為基本數據，分析試點實施情況，驗證診斷術語和編碼集的合理性和有效性。結果 編制完成全科醫學診斷術語和編碼集，其中全科診斷分類41種，含標準化全科診斷術語和編碼6 629項。深圳市兩區試點結果顯示，規范化干預區域的診斷名稱規范化構成比較非試點區高86.13%～95.38%；試點區該時段涉及的診斷名稱同比下降96.60%，規范化干預使全科常用診斷大為聚焦，且跟社區疾病譜基本一致，社區常見疾病診斷歸集度高。問卷調查結果顯示，87.31%（227/260）的調查對象認為編碼集對社區診斷規范化有促進作用，77.31%（201/260）的調查對象支持編碼集的上線應用。結論 本研究初步建立規范化和標準化的全科醫學診斷術語和編碼集，形成了社區全科診斷術語字典，解決數據分析時一義多詞的難題，同時兼顧上下轉診和醫保對接，有效提高了社區診療效率和規范化水平，對基層衛生事業發展產生積極推動作用。

【關鍵詞】 全科醫學；社區衛生服務；診斷；術語編碼

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0718

【引用本文】 洪玉純，吳華，杜宜珊，等. 全科醫學診斷術語和編碼研制及其應用的實證研究［J］. 中國全科醫學，2023，26（31）：3896-3901. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0718. ［www.chinagp.net］

HONG Y C，WU H，DU Y S，et al. Development of general practice diagnostic terminology and coding and empirical study on its application［J］. Chinese General Practice，2023，26（31）：3896-3901.

Development of General Practice Diagnostic Terminology and Coding and Empirical Study on Its Application HONG Yuchun1，WU Hua2，DU Yishan3，LI Shuran4，SUN Wenmin1，YE Mingyu5，ZHANG Yongjian6，LI Yang1*

1.Shenzhen Health Capacity Building and Continuing Education Center，Shenzhen 518000，China

2.Bao'an People's Hospital Community Health Service Management Center，Shenzhen 518000，China

3.International Centre for Higher Education Innovation under the Auspices of UNESCO，Shenzhen 518000，China

4.Public Health Service Center of Bao'an District，Shenzhen 518000，China

5.Futian Mangement Center of Community Health Service，Shenzhen 518000，China

6.Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518000，China

HONG Yuchun and WU Hua are the first authors

*Corresponding author：LI Yang，Assistant researcher；E-mail：15816883396@139.com

【Abstract】 Background Establishing a unified set of diagnostic terms and codes for general practice is an important means to improve the service level of community health service institutions and promote the construction of general practice system in China. Establishing a unified set of diagnostic terms and codes of general practice is an important way to improve the service level of community health service institutions and the construction of general practice system in China. However，there has been a lack of standardized diagnostic terms and codes suitable for the development situation of general practice in China，leading to non-standard diagnosis of general practitioners，which has seriously hindered the development of general practice in China. Objective To construct a set of diagnostic terms and codes for general practice in community health care service，and validate its efficiency，so as to promote the standardization of community general practice diagnosis. Methods A set of diagnostic terms and codes for general practice suitable for community health care service was constructed based on ICD-10 by using literature research and expert consultation，combined with the spectrum of common health problems and diseases in the community，and piloted in 259 community health service centers in two administrative districts of Shenzhen from September 2021 to February 2022 to conduct an empirical study. The pilot implementation was analyzed to verify the rationality and validity of the diagnostic terms and codes set by using the background diagnostic data of the community health service information system and questionnaire study with a sample of community general practitioners as the basic data. Results A set of diagnostic terms and codes for general practice was completed，including 41 general practice diagnostic categories，involving 6 629 standardized diagnostic terms and codes for general practice. The pilot results of the two districts in Shenzhen indicate that the composition of standardized diagnostic names in the standardized intervention areas was 86.13% to 95.38% higher than the non-pilot areas. The number of diagnostic names involved in this period in the pilot area decreased by 96.60% year-on-year. The standardized intervention resulted in a significant focus on common diagnoses in general practice，which is basically consistent with the disease spectrum in the community，with a high degree of clustering of common disease diagnoses in the community. The results of the questionnaire survey showed that 87.31%（227/260） of the survey respondents believed that the code set can promote the standardization of community diagnosis，and 77.31%（201/260） of the respondents supported the online application of the code set. Conclusion The research has preliminarily established a standardized set of diagnostic terms and codes for general practice，forming a community general practice diagnostic term dictionary to solve the problem of polysemy in data analysis，while taking into account upward and downward referrals and medical insurance dockin，which has effectively improved the efficiency and standardization of community diagnosis and treatment，and played a positive role in promoting the development of primary health services.

【Key words】 General practice；Community health services；Diagnosis；Terminology coding

基層醫療衛生機構作為社區健康“守門人”，承擔著基層首診的職責，是推進分級診療的關鍵［1］。我國新醫改的深入開展與醫療資源的下沉導致社區患者快速增長，同時隨著雙向轉診通道建立，上下級醫療機構轉診患者數也相應激增［2］。但由于長期以來缺乏適合我國全科醫學發展現狀的規范化診斷術語和編碼，導致社區全科醫師在基本醫療中的診斷不規范、不標準，嚴重阻礙了我國全科醫學的發展［3-4］。建立統一的全科醫學診斷術語和編碼集（簡稱全科術語和編碼），實現社區衛生服務機構之間、基層與上級醫療機構之間衛生信息的互通與共享，不僅能夠推進分級診療制度的實施［4-5］，還可以實現對社區全科診療疾病的統計，為開展全科醫師專業技術能力評價、流行病學調查、居民健康監測等工作奠定基礎，是提升社區衛生服務機構服務水平與全科醫學體系建設的重要途徑。因此，構建一個統一的、適用于我國基層醫療現狀的、可持續、可維護的全科術語和編碼勢在必行［6］。國際疾病分類（ICD）是國際衛生信息的標準分類，即目前全球公認且普遍使用的統一疾病分類法。ICD-10為第十次修訂版本，是目前世界上應用最廣泛的疾病分類版本［6］，具有詳盡性、一致性、完整性、實用性的特點，在操作上易于檢索，實現了“一病一碼”，在科學性上嚴格遵循疾病和情況分類原則及評價標準要求，是目前一個比較完整的國際性疾病分類方法［7］。為了促進ICD-10在我國的實施落地，我國也進行了許多實踐探索，具備代表性的包括國家衛生計生委ICD 2012版（6位擴展碼）、北京市ICD-101臨床版（6位擴展碼）、上海市ICD-10（7位細碼）等［8-9］，然而ICD-10的實踐仍然存在著很大爭議［3］，需要進一步本地化研究與實證。

1 資料與方法

1.1 全科術語和編碼搭建方法

1.1.1 文獻學習法 本研究于2020年11月—2021年1月以“全科醫學、診斷編碼、診斷術語、疾病分類、診斷規范化”等為關鍵詞，系統檢索中國知網、維普網、萬方數據知識服務平臺、PubMed中近十年國內、外與全科術語和編碼相關的中英文文獻，同時整理各地市與診斷規范化相關政策文件資料，最終確定基于ICD-10構建全科診斷術語和編碼集的方法，并明確編制途徑、制定工作計劃和流程等。

1.1.2 專家咨詢法 組建專家組，成員共36人。專家納入標準：（1）專業類別為全科醫學、臨床醫學、病案管理和編碼等；（2）工作年限≥5年；（3）本科及以上學歷；（4）中級及以上職稱；（5）自愿參加本研究，對本研究領域有一定的了解，能提供具有參考價值的意見。于2021年2—3月，獲取深圳市社區健康服務機構2019—2020年的電子診斷數據，包括診斷名稱和使用頻次，進行數據清理，識別同種疾病的不同叫法，排除錯字、用語不規范的診斷名稱，整理形成社區常見健康問題譜和疾病譜，并將其對應匹配到ICD-10編碼，形成全面全科診斷規范化術語初稿。按照使用頻次進行排序，篩選常見診斷，形成核心全科診斷規范化術語初稿，將全部ICD-10編碼項目作為專科診斷規范化術語。于2021年4—7月，開展編碼審核確認工作。按ICD-10

章節內容，采用專家分組審查的方法，逐一核對所篩選診斷的科學性和準確性。同時，建立并確認全科診斷編碼和專科診斷編碼的對應關系。對于存在明顯分歧的項目，邀請專家進行討論分析，確定全科診斷“一病一碼”及與專科診斷的對應關系，最終匯總形成全科診斷術語和編碼。

1.1.3 將全科診斷術語和編碼嵌入深圳市社區健康服務信息平臺 于2021年8月，將全科診斷術語和編碼嵌入深圳市社區健康服務信息平臺。改造SOAP（subjective，objective，assessment，plan）頁面，將頁面西醫診斷部分分為兩列，第一列為全科診斷，第二列為專科診斷（圖1），并設置相應的填寫規則：（1）全科診斷不允許為空，且不允許自定義填寫診斷，只能填寫標準ICD-10診斷；專科診斷允許為空，且允許填寫自定義診斷。（2）若先填寫全科診斷，則專科診斷可填寫全科診斷對應的專科診斷或自定義填寫診斷或為空；若先填寫標準ICD-10的專科診斷，則全科診斷根據專科診斷自動填入；若先填寫自定義專科診斷，全科診斷不會自動填入，需要醫生自行填寫。（3）點擊“保存/暫掛/結束”就診時，若全科診斷未進行填寫或填寫自定義診斷，則提示“西醫診斷：全科診斷不符合要求，請填寫后暫掛或結束就診！”醫生需填寫全科診斷后才可暫掛或結束就診。

1.2 實證分析

1.2.1 試點實施 研究以整群抽樣方式選擇深圳市兩個行政區的259家社區健康服務中心試點應用，試點時間為2021年9月—2022年2月，試點時長共計6個月。在試點區域，社區全科醫生在日常診療、病歷書寫工作中統一使用全科術語和編碼，并在使用過程中根據實際診斷需求動態更新維護，不斷補充完善。數據收集過程中，把握信息上報口徑的統一，提高數據的質量［6］。

主要試點內容為：改造深圳市社區健康服務信息系統，將全科診斷規范術語和編碼嵌入試點區域信息平臺，確保其覆蓋全科醫師日常診療活動；編印和派發《深圳市全科診斷分類與編碼手冊（試行）》，并開展相關培訓；建立試點保障機制和新增編碼反饋、修訂機制，成立試點工作專班，確保試點工作平穩有序開展；組建試點工作群，搭建問題反饋和處理渠道［5］。

1.2.2 監測指標 （1）適用性、規范性驗證：從社區健康服務信息系統提取深圳市各區社區健康服務中心試點后（2021年10月—2022年2月）和試點兩區試點前上一年度同期（即2020年10月—2021年2月）的規范化與非規范疾病術語使用的頻次。（2）滿意度調查：試點結束后，面向試點區域有關人員發布問卷進行滿意度調查。調查對象的納入標準為（符合以上任一條件即可）：a.在試點社區健康服務機構工作且使用社區健康服務信息平臺的全科醫師；b.試點社區健康服務機構管理者；c.試點社區健康服務機構病歷質控人員。問卷由三部分組成：a.一般情況，包括受訪者單位、職務、職稱等；b.對全科診斷編碼的滿意度，包括認為全科診斷編碼的上線促進診療規范化的程度（5分制）和對全科診斷編碼上線的態度（5分制）；c.樣本人群對編碼使用系統改造的建議。共發放問卷260份，回收有效問卷260份，問卷有效回收率為100.00%。

1.3 統計學方法 采用R 3.5.1軟件進行統計分析，計數資料以頻數和百分比表示。

2 結果

2.1 全科術語和編碼的構成 本研究構建的全部全科診斷術語和編碼均從ICD-10中選取，包括3個部分：（1）核心全科診斷，對應社區常見健康問題譜和疾病譜的全科常用的高頻診斷術語和編碼，共計3 476項。（2）全面全科診斷，對應非社區常見健康問題和疾病譜，但為方便雙向轉診而保留的社區診斷術語和編碼，共計

6 629項。（3）專科診斷，保留全部ICD-10診斷術語和編碼35 869項作為專科診斷。全科診斷編碼和專科診斷編碼均有對應關系，保持“一病一碼”（表1）。

2.2 實證研究結果

2.2.1 適用性、規范性分析 （1）試點期間深圳市各行政區（新區）診斷數量和規范化情況。2021年10月—2022年2月，非試點區該時段所涉及的診斷名稱最高達80 807種，規范化名稱占比為4.62%～13.87%。試點區的診斷名稱規范化占比均為100.00%，較非試點行政區高86.13%～95.38%（表2）。（2）兩區試點前后診斷情況對比。試點后，試點兩區全科診斷數量同比下降50.65%，涉及的診斷名稱同比下降96.60%，前50位診斷頻次在總診斷量中的占比增加了15.92個百分點，試點期間使用頻次前10位的診斷分別為高血壓、新型冠狀病毒感染篩查、糖尿病、高脂血癥、健康查體、消化不良、睡眠障礙、2型糖尿病、慢性胃炎和特發性（原發性）高血壓，占診斷量的39.24%（表3）。社區常見疾病診斷規范化程度大幅提升，以“高血壓”為例，從試點前的高血壓、高血壓病2級、高血壓病2級（極高危）、高血壓？、高血壓取藥等2 311種歸集為37種，同比下降98.40%（表4）。

2.2.2 滿意度調查結果 260名人員中，209名（80.38%）為全科醫師，24名（9.23%）為社區健康服務中心主任等管理人員，17名（6.54%）為醫療質控工作人員，10名（3.85%）為其他相關人員；167名（64.23%）為中級職稱，50名（19.23%）為初級職稱，34名（13.08%）為高級職稱，9名（3.46%）無職稱。結果顯示，87.31%（227/260）的調查對象認為全科術語和編碼對社區診斷規范化有促進作用，其中70.00%（182/260）認為其上線提高了診斷的規范化程度；85.00%（221/260）的調查對象不反對全科術語和編碼的上線應用，77.31%（201/260）表示支持全科術語和編碼的上線應用。

3 討論

3.1 全科術語和編碼的制定和實施對社區診斷規范化具有促進作用 由于缺乏規范、高效的基層全科術語和編碼，國內很多地區在社區醫療中允許醫生自行撰寫和輸入診斷名稱，在此過程中，醫生對疾病的描述各異，導致同一疾病診斷名稱不統一。定義不嚴謹、標準不統一均會導致臨床信息的損失，影響病種分類、臨床評價及疾病統計分析結果的可靠性［10］。如本課題研究顯示，在深圳市的社區健康服務中心全科診療中，沿用允許醫生自行撰寫診斷術語的非試點行政區5的診斷名稱類別高達8萬余種，這種現象對基層全科診斷數據的分析、應用造成很大困難。

本研究在ICD-10疾病分類與編碼內容基礎上，結合社區衛生服務特點，編制全科術語和編碼，其原則為以實際工作需要為出發點，符合社區衛生服務廣泛性和綜合性的特點，診斷顆粒并非均一化，而是“粗中有細”，以適度的“粗”為主，兼顧居民健康問題的“細”，又充分考慮雙向轉診、全科和專科對接和醫保付費等問題，且盡可能減少全科醫生的診療負擔。試點應用分析結果顯示，初步達到預期目標，經過規范化干預的區域診斷名稱規范化構成比均為100.00%，高于非試點區域86.13%～95.38%。在試點期間，試點區域診斷數量同比下降50.65%，涉及的診斷名稱同比下降96.60%。其主要原因是通過規范化改造，醫生僅可從系統選擇規范化名稱，使得原本摻雜各種名稱、不準確或填寫不規范的診斷規范起來。試點區前50位診斷頻次在總診斷量中的占比增加了15.92個百分點，試點期間使用頻次前10位的診斷占診斷量的39.24%，說明規范化干預使全科常用診斷有所聚焦，且跟社區常見疾病譜基本一致。社區常見疾病診斷規范化程度大幅提升，以“高血壓”為例，從試點前的高血壓、高血壓病2級、高血壓病2級（極高危）、高血壓？、高血壓取藥等

2 311種，歸集為37種，同比下降98.40%。同時滿意度問卷調查結果顯示，87.31%（227/260）的調查對象認為全科術語和編碼對社區診斷規范化有促進作用。由此可見，絕大多數調查對象認為全科診斷編碼的上線可以促進診療規范化的程度，但由于全科術語和編碼的上線對于傳統的診療過程有一定的影響，因此下一步增強醫療從業者使用標準編碼規范診療過程的意識和觀念十分

重要。

3.2 ICD-10可為編制我國本地化全科術語和編碼提供理論與實踐依據 醫學分類代碼通過編碼的方式助力實現對疾病相關數據進行存儲、檢索和分析，在國際上被用于死亡統計、流行病調查、醫保付費、績效管理等多個領域和場景［11］。目前，國際上使用的疾病分類與代碼主要有世界家庭醫生組織（WONCA）出版的基層醫療國際分類修訂版（International Classification of Primery Care，ICPC-2）和ICD-10兩種。ICD-10突出了流行病學和健康管理的目的，是目前國際公認的衛生信息標準分類，也是醫藥衛生統計工作中重要的基礎數據［11］。

目前，國內大部分以醫院為主的醫療機構使用的是ICD-10，但由于ICD-10主要是基于醫學分科的特點確定診斷分類和編碼，其診斷深度需要足夠細化（顆粒度細），而全科醫學強調綜合性和廣泛性，因此直接將ICD-10應用于基層醫療衛生機構診療過程可能導致診斷條目過于專科化，進而導致全科醫師在診斷時需要選擇的診斷條目過多，嚴重影響工作效率；另外，全科診斷除了社區常見疾病外，更需要有社會、心理和一些非疾病類的健康問題診斷。為了解決上述問題，ICPC-2在國外部分基層醫療衛生機構中得以運用，也曾被嘗試應用于深圳醫療系統。ICPC-2采用二軸分類系統，與ICD的多軸向的分類體系有所不同，分類顆粒度較粗。此外，ICPC-2的分類規則包含就診原因、醫療過程和診斷，實際應用中對數據和操作的要求都較高。我國的全科服務范圍和內容不同于其他國家，因此ICPC-2無法適應目前我國社區衛生服務機構全科醫學診斷和管理的需求［12-13］。一是ICPC-2較粗的顆粒度難以滿足我國日益龐大的全科診療人群的實際需要，二是我國正處于診療編碼尚未系統化、配套基礎信息體系未建立、規則及習慣未形成的階段，ICPC-2的本土化過于復雜。本研究基于ICD-10，結合社區常見健康問題譜和疾病譜，從ICD-10中篩選出全科診斷術語和編碼，并建立與ICD-10專科診斷的對應關系和使用規則，編制全科術語和編碼。本研究進行了基于ICD-10編碼的全科術語和編碼的試點實踐與實證分析，結果顯示試點地區全科診斷的有效性和規范性明顯提升，且其在全科醫師群體中展示出較高的滿意度水平。提示ICD-10可為編制我國本地化全科術語和編碼提供理論與實踐依據。

3.3 信息化建設是全科術語和編碼本土化應用、推行的下一步改進方向 全科術語和編碼應用中信息化支撐的必要性在本研究中已體現出來。進一步完善信息化建設是全科術語和編碼本土化應用、推行的下一步改進方向，信息化系統的升級整改方向應主要圍繞提升個性化水平：一是設置相應的邏輯性判斷，避免醫生填寫時出現一些不必要的錯誤［14-15］；二是根據各機構和醫生的診斷特點和習慣，進行個性化功能改造，以滿足不同社區衛生服務機構資源配置和發展方向的差異，如將個人或近期使用頻率較高的診斷進行優先排序，提高診療效率和病案質量。

綜上，本研究初步構建了全科診斷規范術語和編碼庫，并通過信息標準對接，統一多口徑的數據，使社區衛生服務機構的診療信息與上級醫院和醫保部門接軌，且兼顧了基層醫療衛生機構雙向轉診、醫保付費等問題。同時，全科診斷規范術語和編碼庫的構建有利于了解基層醫療服務的疾病譜，掌握社區醫療保健服務的實際需求，促進基層醫療衛生機構的建設和全科醫師的能力提升，推進分級診療和全科醫學體系建設，為公共衛生規劃和行政管理提供科學的參考依據。

本研究的不足之處：一是實踐時間較短，普適度和可復制性需在擴大使用范圍的基礎上進一步驗證；二是暫未對社區中醫診斷做規范化要求，下一步將在總結全科診斷規范化實踐經驗基礎上，開展中醫診斷規范化行動。

作者貢獻：洪玉純、吳華、李陽負責文章的構思與設計；洪玉純、杜宜珊負責文獻/資料收集與整理、數據整理與分析、論文撰寫；吳華、張永建負責論文修訂；李樹然、孫文民、葉明喻負責研究的指導與協調；李陽負責文章的質量控制與審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-10-26；修回日期：2023-03-21）

（本文編輯：張亞麗）