門診老年患者潛在不適當用藥情況及影響因素分析

【摘要】 背景 我國人口老齡化日益加劇，老年人多病共存及多重用藥現象增多，故其發生藥物相互作用及藥物不良反應的風險較高。目前我國對老年人潛在不適當用藥（PIM）的研究較少，臨床上老年人的PIM問題尚未得到充分重視。目的 依據2019年版Beers標準回顧性分析門診老年患者PIM發生情況及影響因素，為臨床老年患者合理用藥提供更精準的用藥指導。方法 2022-01-10，利用湖南師范大學附屬長沙醫院的“智慧藥學平臺”調取2021年1—12月門診老年患者處方，采用2019年版Beers標準對每張處方進行獨立評價，分析PIM發生情況。采用多因素Logistic回歸分析PIM的影響因素。結果 本研究共收集39 275張處方，患者平均年齡為（74.0±6.8）歲，平均疾病診斷種數為（1.49±0.81）種，平均用藥種數為（2.70±1.75）種。PIM發生率為31.72%（12 458/39 275），與藥物相關的PIM 11 134次，與疾病相關的PIM 23次，老年患者慎用藥物的PIM 2 109次，老年患者應避免的藥物間相互作用的PIM 99次，腎功能不全老年患者須避免使用的PIM 2次、須減少用藥劑量的PIM 8次。處方PIM發生率較高的科室為神經內科1 908次（61.17%）、老年病科972次（49.49%）、全科醫學科1 495次（42.21%），主要涉及的藥物為苯二氮類藥物、質子泵抑制劑、口服非甾體抗炎藥和格列苯脲等。多因素Logistic回歸分析顯示，老年患者發生PIM的獨立危險影響因素為年齡、疾病診斷種數和用藥種數（Plt;0.05）。結論 患者年齡增大、疾病診斷種數和用藥種數增加是PIM發生的主要危險因素，臨床醫師和藥師應對此予以重視，做好潛在用藥風險篩查，促進合理用藥。

【關鍵詞】 門診病人；老年人；潛在不適當用藥；Beers標準；質量保證，衛生保健；影響因素分析

【中圖分類號】 R 197 R 452 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0774

【引用本文】 段妍琴，彭穎，劉勝蘭，等． 門診老年患者潛在不適當用藥情況及影響因素分析［J］. 中國全科醫學，2023，26（31）：3902-3907. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0774. ［www.chinagp.net］

DUAN Y Q，PENG Y，LIU S L，et al. Prevalence and associated factors of potentially inappropriate medication among elderly outpatients［J］. Chinese General Practice，2023，26（31）：3902-3907.

Prevalence and Associated Factors of Potentially Inappropriate Medication among Elderly Outpatients DUAN Yanqin1，PENG Ying1，LIU Shenglan1，LIU Haijiao1，YANG Huiqiong2，HU Haiqing1*

1.Department of Pharmacy，Changsha Hospital of Hunan Normal University（the Fourth Hospital of Changsha），Changsha 410006，China

2.Department of General Practice，Changsha Hospital of Hunan Normal University（the Fourth Hospital of Changsha），Changsha 410006，China

*Corresponding author：HU Haiqing，Chief pharmaceutist；E-mail：sundawns@163.com

【Abstract】 Background China's aging adults are increasing，and have increasing prevalence of multimorbidity and polypharmacy，leading to a high risk of drug-drug interactions and adverse drug reactions. There are few studies on potentially inappropriate medication（PIM）in the elderly，and PIM in this group has not yet received sufficient attention clinically. Objective To perform a retrospective analysis of the PIM prevalence and associated factors in elderly outpatients in a hospital using the 2019 Updated AGS Beers Criteria? for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults（hereinafter referred to as the 2019 Beers Criteria），providing precise medication guidance for clinical rational use of medications in the elderly. Methods Prescriptions of older outpatients written from January to December 2021 were collected from the \"Smart Pharmacy Platform\" of Changsha Hospital of Hunan Normal University on January 10，2022. Each prescription was evaluated independently to find whether there was a PIM using the 2019 Beers Criteria. Multivariate Logistic regression was used to analyze the associated factors of PIM. Results The prescriptions of 39 275 outpatients were collected in the analysis，who had an average age of（74.0±6.8）years，an average number of diagnosed illnesses of（1.49±0.81），and an average number of types of drugs used of（2.70±1.75）. The overall prevalence of PIM was 31.72%（12 458/39 275），involving 11 134 cases of drug-related PIM，23 cases of disease- or symptom-related PIM，2 109 cases of medication should be used with caution-related PIM in elderly patients，99 cases of drug-drug interactions-related PIM that should be avoided in elderly patients，2 cases of avoiding drug-related PIM and 8 cases of reducing drug-dose-related PIM in elderly patients with renal insufficiency. The departments with higher incidence of prescribing PIM were neurology〔1 908（61.17%）〕，geriatrics

〔972（49.49%）〕，and general medicine〔1 495（42.21%）〕. The major prescribed PIM included benzodiazepines，proton pump inhibitors，oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs，and glimepiride. Multivariate Logistic regression analysis showed that age，number of diagnosed illnesses and the number of types of medication were independently risk factors of PIM（Plt;0.05）. Conclusion Advanced age，high number of diagnosed illnesses and high number of types of medication were associated with higher risk of PIM. To promote rational use of drugs，clinicians and pharmaceutists should pay attention to PIM-related risk factors，and do well in screening for potential risks of PIM.

【Key words】 Outpatients；Aged；Potentially inappropriate medication；Beers criteria；Quality assurance，health care；Root cause analysis

隨著我國逐步進入老齡化社會，老年人口基數增大，老年人健康問題成為當今社會面臨的突出問題之一，而多病共存的現象也隨人口年齡結構的改變而增多。在我國，老年人平均患有6種疾病，治療中常多藥合用（平均用藥種數為9.1種，多者可達36種），包括與其他藥物相互作用風險未知的中成藥；50%的老年人同時服用3種藥物，25%的老年人同時服用4～6種藥物［1］。因老年群體多見多重用藥情況且存在生理功能減退，故而藥物相互作用和藥物不良反應在該人群中發生風險更高，即潛在不適當用藥（potentially inappropriate medication，PIM）的發生風險更高［2-3］。PIM是指按治療目的需要使用藥物但在使用后發生醫療事故的風險可能超過預期獲益的高風險用藥行為，是臨床老年人群發生藥物不良反應的主要危險因素［4-5］。1991年，BEERS［6］更新和擴展了老年患者PIM的界定標準，形成了Beers標準，在循證醫學證據不斷積累的基礎上，Beers標準進行了5次更新［6-10］，該標準在門診老年患者的用藥風險評價中應用廣泛［11-13］。在此基礎上，我國發布了中國老年人PIM的判斷標準及藥品目錄［14-15］，但其所納入的PIM藥品種類還不夠全面，且較少涉及藥物相互作用、老年人應慎用的藥物等內容［16］。為對門診老年患者的PIM情況進行綜合分析，本研究選取某三級甲等醫院2021年1—12月門診老年患者的處方，根據2019年版Beers標準，對PIM發生情況及影響因素進行研究，以期為老年患者臨床合理用藥提供更科學的指導。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2022-01-10，利用湖南師范大學附屬長沙醫院的“智慧藥學平臺”調取2021年1—12月門診老年患者處方。納入標準：（1）處方所屬患者年齡≥65歲；（2）處方的診斷及用藥信息完整；（3）來源于所有科室的門診處方。排除標準：（1）中成藥、中藥處方；（2）處方用藥與診斷不相符的處方。最終納入符合研究要求的處方39 275張。處方提取工作在處方開具者知情同意的前提下開展，所有處方開具者均簽署知情同意書。本研究已通過湖南師范大學附屬長沙醫院（長沙市第四醫院）倫理委員會審批（審批號：CSSDSYY-LLSC-KYXM-2022-3-9）。

1.2 研究方法

1.2.1 資料提取 本研究提取資料包括處方對象基本信息（性別、年齡、就診科室），診斷情況和用藥情況

〔處方開具的藥品名（復方制劑記錄1種藥品名，如厄貝沙坦氫氯噻嗪片記錄為厄貝沙坦氫氯噻嗪，復方中任一成分發生PIM即認為存在1次PIM）、用法用量、數量〕等信息。將所有處方編碼計數，重復處方（同一天同一處方對象處方內容完全一致）僅保留1張。

1.2.2 評價工具 采用2019年版Beers標準［10］，由與藥物相關的PIM、與疾病相關的PIM、老年患者慎用藥物的PIM、老年患者應避免的藥物間相互作用、腎功能不全老年患者須避免使用或減少用藥劑量的藥物共5個列表、90條細則組成，符合相應類別中的任一條目即認為存在1次PIM，同一處方可記錄多次PIM。

1.2.3 處方評價 由2名具有中級職稱的藥師依據2019年版Beers標準［10］對每張處方進行獨立評價，當2 名藥師的評價意見不一致時，通過協商達成一致，如果仍有分歧，則由副高級及以上職稱的藥師討論協商，最終達成一致。

1.3 統計學方法 采用Excel軟件錄入所有數據，通過SPSS 23.0軟件進行數據分析。計數資料用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；正態分布計量資料以（x-±s）表示。采用Logistic回歸分析確定PIM影響因素。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 門診老年患者的處方情況及處方PIM發生次數 39 275張處方中，處方對象的性別分布為男19 489例（49.62%），女19 786例（50.38%）；年齡范圍為65～102歲，平均年齡為（74.0±6.8）歲，70～79歲者18 185例（46.30%）；疾病診斷種數范圍為1～9種，平均疾病診斷種數為（1.49±0.81）種，疾病診斷種數1～2種者34 936例（88.95%）；用藥種數范圍為1～16種，平均用藥種數為（2.70±1.75）種，用藥種數1～4種者33 654例（85.69%）。本研究發現12 458張（31.72%）處方存在PIM，不同性別、年齡、疾病診斷種數、用藥種數處方的PIM發生次數比較，差異有統計學意義（Plt;0.05，表1）。

2.2 門診老年患者處方PIM發生情況 在12 458張發生PIM的處方中，與藥物相關的PIM共11 134次，排列前5位的PIM依次為中樞神經系統苯二氮類藥物〔8 261次（74.20%）〕、消化系統藥物中質子泵抑制劑〔1 447次（13.00%）〕、止痛藥口服非選擇性非甾體抗炎藥（NSAIDs）〔468次（4.20%）〕、內分泌系統藥物磺胺類〔222次（1.99%）〕、內分泌系統藥物速效或短效胰島素〔207次（1.86%）〕；與疾病相關的PIM有23次，以有骨折和跌倒病史居多〔11次（47.83%）〕；老年患者須慎用的PIM有2 109次，其中阿司匹林用于gt;70歲患者心血管疾病一級預防的處方較多〔1 753次（83.12%）〕；老年患者應避免的藥物間相互作用的PIM有99次，其中腎素-血管緊張素系統（RAS）抑制劑或保鉀利尿劑聯合其他RAS抑制劑使用49次（49.49%）；腎功能不全老年患者須避免使用的PIM共2次，須減少用藥劑量的PIM有8次（表2）。

2.3 門診老年患者PIM發生率較高的科室及主要藥物 本次研究發現神經內科〔1 908次（61.17%）〕、老年病科〔972次（49.49%）〕、全科醫學科〔1 495次（42.21%）〕、中醫科〔635次（41.50%）〕、心血管內科〔832次（41.03%）〕和內分泌科〔781次（28.43%）〕的處方發生PIM頻率較高，主要涉及的藥物為苯二氮類藥物、質子泵抑制劑、口服非甾體抗炎藥和格列苯脲等（表3）。

2.4 PIM發生影響因素的多因素Logistic回歸分析 以患者的性別、年齡、疾病診斷種數和用藥種數為自變量，以是否發生PIM為因變量（賦值：否=0，是=1）對判定的PIM進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示年齡、疾病診斷種數和用藥種數為PIM發生的影響因素（Plt;0.001）。≥70歲各年齡段患者處方發生PIM的概率是65～69歲患者處方的1.226～1.921倍，疾病診斷種數3～6種的患者處方發生PIM的概率是疾病診斷種數1～2種患者處方的1.835～3.239倍，用藥種數≥5種的患者處方發生PIM的概率是用藥種數1～4種患者處方的1.722～4.143倍（表4）。

3 討論

3.1 PIM處方對象的人群特征 本研究納入處方的處方對象為門診老年患者，共收集39 275張處方，12 458張處方存在PIM，PIM發生率為31.72%。國內外門診老年患者PIM情況的研究中，張瑩等［17］依據Beers標準對9所醫院門診老年患者的處方進行了評價，發現PIM發生率為20.18%～42.06%，與本研究結果相似；國外的Beers標準處方評價研究中發現PIM發生率為20.6%～29.0%，低于本研究結果［18-20］。本研究發現年齡、疾病種數、用藥種數對PIM發生次數存在影響，患者發生PIM的風險隨年齡增大、隨疾病診斷種數和用藥種數的增多而明顯增高，這與王玲飛等［21］、陳彥文等［22］研究的結果一致。提示臨床醫師在給老年患者制定臨床藥物治療方案時，應綜合考慮患者所患疾病情況，盡可能避免非必需的藥物治療，減少老年人用藥的種類數，進而降低老年患者的用藥風險。

3.2 PIM的分布情況 本研究發現在門診老年患者處方PIM發生的５種情況中，與藥物相關的PIM共11 134次，其中PIM高頻藥物依次是苯二氮類、質子泵抑制劑、非甾體抗炎藥、格列苯脲、短效或速效胰島素、外周α1-受體阻滯劑、右佐匹克隆及抗心律失常藥。PIM發生率較高的科室依次是神經內科、老年病科、全科醫學科、中醫科、心血管內科和內分泌科。

2019年版Beers標準指出：老年人對苯二氮類長效制劑代謝減慢，敏感性增加；長期用藥易增加老年患者認知功能障礙、譫妄、跌倒和骨折等的發生風險，建議避免使用。本院2021年度苯二氮類藥物PIM處方共8 261張，占比高達74.20%，其中阿普唑侖在PIM發生率較高的神經內科、老年病科、全科醫學科、中醫科、心血管內科和內分泌科應用尤為廣泛。對于受失眠困擾的老年人，首先應嘗試使用非藥物療法，如睡眠健康教育、放松訓練治療及適當運動等，來改善失眠癥狀；正在使用藥物治療的患者，如果睡眠有所改善，可以減少甚至停止苯二氮類藥物的使用。建議上述苯二氮類藥物使用率高的科室，平時應注重對患者進行非藥物療法的宣傳教育，盡量減少該類藥物使用。質子泵抑制劑的PIM發生率僅次于苯二氮類藥物，占比為13.00%。通過對本院門診老年患者使用質子泵抑制劑的處方進行分析，主要與服用阿司匹林、氫氯吡格雷單聯或雙聯抗血小板治療相關，建議老年病科和全科醫學科應關注使用此類藥物的患者藥物不良反應發生情況。PIM發生率排列第3的是口服非甾體抗炎藥，占比為4.20%。老年患者好發肩、骨關節炎，須使用口服非甾體抗炎藥布洛芬、美洛昔康等進行鎮痛消炎治療。2019年版Beers標準指出：對于年齡gt;75歲且正在接受糖皮質激素、抗凝藥物和抗血小板藥物治療的人群，同時服用非甾體抗炎藥會增加消化性潰瘍或消化道出血的風險，應避免長期使用。PIM發生率排列第4的格列苯脲為2019年版Beers標準新增藥物，因其易引起老年患者低血糖，導致血管升壓素失調綜合征等風險，建議內分泌科臨床監護該藥使用者的血糖情況，避免發生意外。速效或短效胰島素的PIM發生率排列第5，2019年版Beers標準指出：單獨使用速效或短效胰島素易導致低血糖，故而不建議單獨使用。

與疾病或癥狀相關的PIM中，有骨折和跌倒病史及有癡呆或認知障礙的患者使用苯二氮類藥物的頻率最高，由于老年人對苯二氮類藥物敏感性較高，易導致認知功能障礙、譫妄、跌倒和骨折等風險，故而存在相關疾病或癥狀的老年人應避免使用此類藥物。

老年人慎用藥物的PIM中，阿司匹林用于70歲以上老年人心血管疾病一級預防的頻率最高，阿司匹林作為心血管疾病的一線用藥被廣泛應用于老年人群體，但在2019年版Beers標準指出：阿司匹林易引起老年人消化道出血，在70歲以上老年人中使用的風險大于獲益，臨床醫生在確須開具該藥物時應告知患者易產生出血風險，用藥過程中應注意監測。老年人應避免的藥物間相互作用中，RAS抑制劑〔血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEIs）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARBs）〕之間聯合用藥是最多的，臨床醫生應引起重視，避免RAS抑制劑之間的聯合用藥，以免產生不良反應。本研究中腎功能不全老年人須避免使用或減少用藥劑量的PIM情況較少，但臨床醫生在給這類特殊老年人群體開具處方時，應嚴格按照藥品說明書中老年人用藥及肝腎功能不全患者用藥注意事項做相應用藥劑量調整或避免使用。

綜上所述，臨床醫生在為老年患者選用藥品時，應盡量避免使用以上PIM高頻藥物，可選擇更安全的可替代藥物。若確需使用時，則要嚴格審核用藥適應證，并加強不良反應監測。為有效降低老年患者PIM發生風險，醫師和藥師都應加強合理用藥相關知識的培訓和宣講，以增強對老年患者PIM的關注和重視；在后續對前置處方的審核、干預工作中，應將老年患者PIM納入醫院醫囑信息系統，在醫師開具處方時做出預警，藥師在處方審核中也應重點關注老年患者PIM，尤其是合并用藥較多的高齡患者。本研究局限性表現在僅依據Beers標準對所在醫院2021年1—12月的門診老年患者PIM情況進行分析，評價標準較為單一，后續研究應結合《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準（2017年版）》［23］及老年人不恰當處方篩查工具（STOPP）/老年人處方遺漏篩查工具（START）標準［24］等其他評價標準，并納入更多維度的可能影響因素進行全面分析，進一步識別PIM，為臨床老年患者合理用藥提供更精準的用藥指導。

作者貢獻：段妍琴負責本研究的構思與設計、實施及可行性分析、統計學分析和結果解釋、論文撰寫和修訂；彭穎、劉勝蘭、劉海姣負責數據收集和整理；楊慧瓊負責對結果分析做出指導；胡海清對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-10-24；修回日期：2023-03-14）

（本文編輯：徐曉晴）