基層醫療衛生機構發展困境分析：基于桂林市的扎根理論研究

【摘要】 背景 新醫改以來基層醫療衛生機構在診療人次數、基本公共衛生服務項目方面取得明顯成效，但仍面臨著人員素質不高且流動性強、服務能力弱且效率低等問題，因此破解基層醫療衛生機構的發展困境成為當務之急。目的 對基層醫療衛生機構的發展困境進行分析，并提出相應對策。方法 于2021年4—5月，采用多階段抽樣方法抽取桂林市6個縣、2個區共計16家基層醫療衛生機構的負責人開展半結構化訪談，訪談內容主要包括資源配置、服務能力建設、醫保政策執行及發展困境等。采用NVivo 11.0質性分析軟件，通過扎根理論方法，對原始訪談資料逐級分類、歸納和提煉。結果 本研究提煉出38個初始概念、9個初始范疇、4個主范疇及1個核心范疇，獲得樣本地區基層醫療衛生機構發展在“資源配置制約”“三醫聯動路徑阻礙”“功能定位偏離”“醫共體建設缺乏緊密性”4個維度的阻滯節點。結論 基層醫療衛生機構的發展受多種因素的制約：均衡資源配置、完善補償機制是核心問題，三醫聯動路徑協同是外部條件，調整功能定位是關鍵環節，組建緊密型醫共體是重要手段。

【關鍵詞】 基層醫療衛生機構；發展現狀；資源配置；服務能力；補償機制；醫共體；質性研究

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0897

【引用本文】 王思遠，杭苒楓，韋瑩玨，等. 基層醫療衛生機構發展困境分析：基于桂林市的扎根理論研究［J］. 中國全科醫學，2023，26（31）：3856-3862. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0897.［www.chinagp.net］

WANG S Y，HANG R F，WEI Y J，et al. Development dilemma of primary health care institutions：a grounded theory study based on Guilin City［J］. Chinese General Practice，2023，26（31）：3856-3862.

Development Dilemma of Primary Health Care Institutions：a Grounded Theory Study Based on Guilin City WANG Siyuan1，HANG Ranfeng1，WEI Yingjue2，LIU Jianying3，SHI Wuxiang2，HUANG Zhaoquan4*

1.School of Public Health，Guilin Medical University，Guilin 541001，China

2.College of Humanities and Management Sciences，Guilin Medical University，Guilin 541001，China

3.Labor Union，Guilin Medical University，Guilin 541001，China

4.Party Committee Office，Guangxi Medical University，Nanning 530000，China

*Corresponding author：HUANG Zhaoquan，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：gxlzzqh530@163.com

【Abstract】 Background Since the new medical reform，primary health care institutions have made remarkable achievements in the number of consultations and basic public health service projects，however，the problems including low quality and high mobility of personnel，weakened capacity and low efficiency of service still remain. Therefore，it has become an urgent task to solve the development dilemma of primary health care institutions. Objective To analyze the development dilemma of primary health care institutions and propose corresponding countermeasures. Methods From April to May 2021，the heads of 16 primary health care institutions in 6 counties and 2 districts in Guilin were selected using multi-stage sampling method to conduct semi-structured interviews，which mainly included resource allocation，service capacity building，health insurance policy implementation，and development dilemmas. NVivo 11.0 qualitative analysis software and the research method of ground theory were used to classify，ummarize and refine the original interview data at each level. Results A total of 38 initial concepts，9 initial categories，4 main categories，and 1 core category were extracted，and nodes of stagnation in four dimensions including \"resource allocation constraints\" \"obstruction of the path of three medical linkage\" \"deviation of functional positioning\" and \"accessibility lacking in medical community construction\" were obtained. Conclusion The development of primary health care institutions is constrained by a variety of factors，with resource allocation balance and compensation mechanism improvement as core issue，synergy of the three medical linkage paths as external condition，adjustment of functional positioning as key link，and the construction of close medical community as important approach.

【Key words】 Primary health care institutions；Development status；Resource allocation；Service ability；Compensation mechanism；Medical alliance；Qualitative research

基層醫療衛生體系在醫療衛生服務體系中的基礎地位，決定了新時代“健康中國”建設要切實把“以基層為重點”落到實處，推動基層衛生健康高質量發展［1］。桂林市地處廣西壯族自治區北部，新醫改以來，雖然桂林市基層醫療衛生機構在醫療服務環境、設備配備方面得到較大改善，但受地理因素、社會因素、經濟因素等限制，仍存在財政投入不足、服務能力提升緩慢、不同主體間缺乏協調統一等問題［2］。既往相關領域研究多為定量研究，聚焦資源配置數量、服務產出數量等方面，缺乏針對基層醫療衛生機構發展困境的深入探討［3-4］。如何破解基層醫療衛生機構的發展困境，不僅關系到分級診療制度的落實，更關乎“健康中國”戰略的實施。本研究以桂林市基層醫療衛生機構為對象，通過扎根理論方法，借助NVivo軟件探討其發展現狀并進行質性分析，嘗試構建基層醫療衛生機構發展制約因素的理論模型，拓寬基層醫療衛生服務的研究路徑，以期為相關政策制定提供一些借鑒參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2021年4—5月，采用多階段抽樣方法抽取基層醫療衛生機構負責人開展調查。具體抽樣方法為：第一階段，采用目的抽樣法抽取桂林市共計6個縣、2個區進行調查；第二階段，采用方便抽樣法在每個縣（區）抽取基層醫療衛生機構，本研究主要選取社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院；第三階段，每家機構調查1名主要管理人員。根據研究目的與信息飽和原則，共選擇了16家基層醫療衛生機構（12家鄉鎮衛生院和4家社區衛生服務中心）的16名管理人員作為訪談對象。訪談對象納入標準：（1）基層醫療衛生機構管理人員，職務為院長（副院長），熟悉本機構發展運行情況，從事本職工作1年及以上；（2）對本研究知情同意，且愿意配合訪談工作。本研究經桂林醫學院倫理委員會審批（審批號：GLMC20170912）。

1.2 訪談方法 由課題組2名教授、1名副研究員和4名碩士研究生組成調研團隊。首先，基于文獻分析研制原始訪談提綱；然后，組織組內訪談，修改提綱中指意不明的語句，形成通俗易懂的初版訪談提綱；最后，選取1名基層醫療衛生機構管理者進行預訪談，根據其建議、反饋有針對性地修改、完善，以形成最終訪談提綱。訪談提綱主要圍繞當前基層醫療衛生機構發展現狀及所面臨的困境設計，內容包括：（1）基層醫療衛生機構衛生資源配置情況（人才隊伍建設、設備配置、財政專項補貼落實等情況）；（2）基層醫療衛生機構衛生服務能力建設現狀（基本醫療服務、基本公共衛生服務、基本藥物制度、家庭醫生簽約服務、醫共體開展、信息化建設）；（3）基層醫療衛生機構醫保支付方式和醫保結算現狀（醫保報銷比例、中醫及少數民族醫保支付情況）；（4）基層醫療衛生機構發展瓶頸及阻礙因素。正式訪談時，由調查員圍繞訪談提綱對受訪者開展“面對面”的半結構化訪談，并根據回答情況適時補充提問，深入挖掘主題，直至訪談內容無新的主題出現，即達到信息飽和，訪談停止。所有訪談在獲得受訪者知情同意后進行錄音，并記錄要點。每次訪談時間為40～60 min，訪談地點選在當地縣（區）衛生健康局獨立會議室或辦公室，訪談環境安靜、封閉。

1.3 資料分析方法 本研究首先利用詞頻統計和可視化分析功能生成“詞匯云”圖，以較為直觀地反映文本中特定詞匯之間頻次的差異性，以便對基層醫療衛生機構發展現狀進行深層次剖析。然后基于Strauss和Corbin提出的扎根理論方法進行分析，即從原始資料入手，基于3種不同的編碼程序進行分析歸納，通過持續比較和理論抽樣，不斷循環直至理論飽和［5］。具體分析方法為：（1）從開放式編碼開始，對收集到的原始訪談資料進行逐句閱讀分析，識別現象并提取概念，對每個概念類別確定屬性及其各自維度，以使其范疇化；（2）主軸編碼，即在開放式編碼的基礎上，識別訪談資料中各類別或概念之間的相互關系，使用扎根理論經典模型“條件-現象-行動/互動策略-結果”的編碼范式將其聯系起來，并甄別出最能體現研究主題的主范疇；（3）選擇性編碼，即從主范疇中挖掘出核心范疇，并系統地與其他范疇聯系，形成“故事線”，將現象和脈絡加以聯結，最終構建成實質理論構架。所有訪談獲得資料均采用NVivo 11.0軟件進行分析。

2 結果

2.1 基層醫療機構發展現狀詞頻分析 訪談對象提及出現頻次最多的詞匯依次是：“人員”“醫生”“鄉鎮”“服務”“醫療”，加權百分比分別為0.81%、0.76%、0.70%、0.68%、0.57%，見圖1。

2.2 基層醫療衛生機構發展現狀的質性分析

2.2.1 開放式編碼結果 對原始資料逐句分析，經過概念化、概念分類和范疇化3個步驟，共得到250條與基層醫療衛生機構發展相關的問題表述。經過概念對比和提煉，最終確定38個初始概念和9個范疇，見表1。

2.2.2 主軸編碼結果 按照扎根理論經典模型“條件-現象-行動/互動策略-結果”的編碼范式，對基層醫療衛生機構發展現狀的9個范疇進行歸類整合，通過對每個范疇的分析，得出基層醫療衛生機構發展現狀的關系圖，見圖2。

在基層醫療衛生機構發展現狀關系圖中，通過經典范式模型抽樣，梳理出4個重要主范疇，分別命名為資源配置制約（A1）、三醫聯動路徑阻礙（A2）、功能定位偏離（A3）、醫共體建設缺乏緊密性（A4），見表2。

2.2.3 選擇性編碼 將基層醫療衛生機構發展的4個主范疇、關系圖及原始資料進行對比分析，確定基層醫療衛生機構發展現狀這一核心范疇，“資源配置制約”“三醫聯動路徑阻礙”“功能定位偏離”“醫共體建設缺乏緊密性”4個主范疇對基層醫療衛生機構發展存在明顯影響。形成的“故事線”為：基層醫療衛生機構的發展受多種因素的制約，均衡資源配置是核心問題，三醫聯動路徑協同是外部條件，調整功能定位是關鍵環節，組建緊密型醫共體是重要手段。

2.2.4 理論飽和度檢驗 對預留訪談材料進行編碼，編碼過程中未形成新的概念，因此可以判斷達到理論飽和。

3 討論

本研究扎根理論分析結果顯示：“資源配置”“三醫聯動”“功能定位”“緊密型醫共體”4個要素被訪談者認為是打通基層醫療衛生機構發展梗阻的前提條件和重要支撐?！百Y源配置”不足會造成醫務人員工作負荷過重，一人兼多崗，服務質量下降；“三醫聯動”路徑缺乏協同則使得基層醫療衛生機構提供基本醫療服務積極性受挫；基層醫療衛生機構“功能定位”偏離，致其基本醫療服務能力弱化，“基礎地位”沒有充分體現；“緊密型醫共體”建設成效欠佳，使得醫共體內部縣、鄉兩級醫療機構壓力激增，虹吸作用加劇。四要素相互配合才能促進基層醫療衛生機構平穩發展。

3.1 資源配置不完善，基層醫療衛生機構成為縣醫院人才培養基地

3.1.1 人力資源配置亟待優化 主軸編碼結果顯示，訪談中資源配置制約被提及頻次最多，是影響基層醫療衛生機構發展的主要因素之一。其中，人力資源在基層醫療衛生機構的發展中起著至關重要的作用?；鶎有l生人力資源短缺是基層醫療衛生機構發展亟待解決的一大問題，其難點在于基層衛生人力資源“招不來”與“留不下”兩種現況并存。痛點在于基層衛生人員的質量不容樂觀，人員配備結構與其承擔的醫療衛生服務職能任務不相適應。堵點在于：第一，鄉鎮衛生院編制不足、待遇不高等因素，極大限制了基層衛生人才的招聘與引進，而現有基層衛生人員獲取職業能力提升的機會較少，職業發展受限。在上級醫療機構“虹吸效應”影響下，基層衛生人員一旦有機會外派學習或獲得職稱晉升后常會更換工作，鄉鎮衛生院最終成為縣醫院的人才培養基地，造成現有人才水平不足與“培養即走”的兩難困境［6-7］。第二，目前實行的補償機制和分配政策尚不完善。經鄉鎮衛生院人員反映，由于基層醫療衛生機構實行績效工資制，按照“托底不限高”政策，醫務人員的工資基本都在“托底線”之上，但績效工資未能真實反映醫務人員的工作量，且獎勵性績效工資太少，這與何平等［8］、趙世超等［9］的研究結果一致?；鶎俞t療衛生機構工資水平趨于平均，政策激勵空間較小，體現不了“多勞多得”，嚴重挫傷了醫務人員積極性［10］?？冃Э己梭w系僵化導致基層醫療衛生機構服務量降低，財務狀況變差，可分配結余減少，職工待遇偏低，直接限制基層人力資源的補給和優化，人員流失情況變得更加嚴重［11］。建議基層醫療衛生機構綜合時間投入、技術難度、工作風險等因素制定基層醫療服務項目“相對價值”工作量量化標準，為合理制定績效考核及分配方案提供支持。在人才培養方面：首先，除“5+3”本科學歷訂單定向醫學生之外，同時應大力培養“3+2”專科學歷全科醫生，充實基層衛生專技人員；其次，客觀上通過提高薪酬待遇、完善晉升機制，主觀上通過提升職業認同感、家鄉歸屬感，提高訂單定向醫學生服務期滿之后的續約率。

3.1.2 財力資源配置不盡合理 財力資源配置同樣是影響基層醫療衛生機構平穩運行的重要因素。近年來，政府對基層醫療衛生機構的財政補助大幅提高。但基層醫療衛生機構實施基本藥物制度以來，補償經費由地方財政解決，基本失去自我發展性投入的能力，當縣級財力緊張、經費保障能力有限時，補助延遲又將影響基層醫療衛生機構的健康發展和可持續運行。這與汪波等［12］的研究結果一致。因此，健全基層醫療衛生機構補償機制是實現改革目標的關鍵。

3.2 三醫聯動路徑受阻，缺乏協同整合 三醫聯動中只有醫療、醫藥在動，醫保不聯不動。在三醫聯動路徑阻礙因素中，醫保限制被提及頻次最高，其次是基本藥物制度問題。通過梳理訪談結果發現，醫保監管和醫?？傤~控制是醫保限制的主要制約因素。

醫保監管是維持醫保基金穩定、防范醫保風險的有力舉措，但醫保部門監管指標與醫療行業規律存在沖突。訪談中發現，基層醫療衛生機構管理者及工作人員對醫保償付規則不清楚，相關培訓較少。對于醫療服務績效評價的關鍵指標（如“掛床”住院、低標準住院等）在實際監管中尺度難以把握，存在矛盾。由于醫保實行總額預付制，過多提供醫療服務或者提供難度大的醫療服務，可能超過醫保限定的服務量和次均費用，出現醫保不能足額支付的問題。部分基層醫療衛生機構服務能力強，能開展的診療項目多，導致次均費用高，但醫保支付標準“一刀切”影響了機構人員提供服務的積極性，部分診療項目不再開展，產生負向激勵。同時，訪談中提到，受大力發展中醫藥政策影響，桂林地區對中醫、瑤醫等少數民族醫藥認可度較高，各鄉鎮衛生院均打造了中醫館，有一定提供中醫理療康復服務的能力，但門診統籌費用較少，治療項目不能超過6種，難以滿足居民的就醫需求，造成醫保政策和居民就醫需求不匹配。建議在進行醫保按疾病診斷相關分組付費試點改革的同時，健全基層醫療衛生機構內部醫保管理職能科室建設，加強醫務人員醫保政策相關業務知識培訓，落實分級診療。衛生健康部門應聯合醫保部門及衛生監督部門開展調研，協調相關配套政策的落實，切實解決基層困難。

基本藥物制度實施后，基層醫療衛生機構出現藥品匱乏、品種不全、執行價過時、盈利能力大幅下降等問題。這與吳澤兵等［13］對廣西壯族自治區基層醫療衛生機構實施基本藥物制度的研究結果一致。由于各鄉鎮衛生院的規模不一，且重點開展的醫療服務業務各有不同，因此鄉鎮衛生院所使用的藥品種類差異較大，有限的藥品種類無法完全滿足各鄉鎮衛生院醫生的用藥需求。基層藥品短缺使得居民在就診時自身健康需求無法得到滿足［14-15］。這就造成了慢性病患者的藥物治療連續性較差，且難以滿足雙向轉診、上下聯動的分級診療模式用藥需求。建議基本藥物目錄與醫保藥品報銷目錄強化動態調整，對藥品集采平臺加強監管，多方比價，提高藥品可獲得性、配送及時性，擴大藥品種類。

3.3 多因素疊加導致基層衛生服務能力弱化 研究發現，新醫改以來，國家重點推行基本公共衛生服務均等化政策。由此，基層醫療衛生機構服務重心向公共衛生服務傾斜，基層公共衛生服務量有所上升［6］。隨著“健康扶貧”、家庭醫生簽約服務等政策的推行，臨床醫務人員在業務范圍之外，還承擔著大量公共衛生工作，一人兼多崗現象嚴重。在此背景下，基層醫療衛生機構的基本醫療服務量呈現不同程度下滑。既往針對山東省鄉鎮衛生院醫療服務量的調查顯示，大部分基層醫療衛生機構正在關閉外科服務、婦產科服務和其他服務［16-17］。在廣西壯族自治區，一方面由于自然環境的限制，地處偏遠山區的鄉鎮交通不便，雨季更是面臨塌方、泥石流、滑坡等自然災害，當地青壯年多選擇外出打工，基本醫療服務人口實際上低于戶籍人口，當地醫療需求低于預期，基層醫療衛生機構規模逐步萎縮；另一方面，在交通便利的條件下，當地居民更愿意選擇去縣級醫院就醫，致使基層醫療衛生機構僅?；竟残l生服務維持運轉。既往研究也表明，服務人口數、服務半徑等經濟社會因素對基層醫療衛生機構影響密切［3］。

基層醫療衛生機構服務功能“一邊倒”的狀況，使得基層醫療衛生機構所能提供的醫療服務項目減少，服務能力弱化，流向縣級醫院和城市醫院的患者比例持續上升。藥品零加成及醫療服務費用較低致使基本醫療服務收入下降，增量績效減少，工作積極性下降。少數基層醫療衛生機構依靠國家基本公共衛生補助資金維持運轉，且臨床診療服務與公共衛生工作銜接繁瑣，效率不高，不利于推進“醫防融合”和實現居民健康全生命周期管理。建議按照不同服務人口數量、服務群體結構、地理環境等因素，劃分不同功能定位的基層醫療衛生機構，對各類機構實施分類管理，在保證基本醫療和基本公共衛生服務的基礎上，合理發展中醫理療、醫養結合、特色專科等臨床服務項目，提升臨床醫療服務能力。

3.4 縣域醫共體建設松散，醫療衛生服務提供“碎片化” 縣域醫共體中上級醫院幫扶基層醫療衛生機構的主要方式是定期派駐?？漆t生下基層坐診，訪談得知桂林農村地區每逢固定日期“趕圩”，居民人流量相較平時增加，基層醫療衛生機構會利用“圩日”，通過在醒目位置擺放坐診專家立牌、電子屏幕播放等途徑進行宣傳，既增加了醫療服務提供量，又滿足了當地居民的健康需求，這種診療方式受到農村居民廣泛認可。但由于部分縣級醫院本身存在人力資源不足且受限于自身診療能力，專家下基層坐診時間有限，在幫扶結束后基層醫療衛生機構重陷“人走技術停、設備閑置”困境，缺乏長效且穩定的運行機制。針對?？漆t生下派基層無用武之地現象，建議牽頭醫院多傾聽基層醫療衛生機構的訴求，按需求下派，如派遣有管理經驗的中層干部或業務骨干到基層擔任執行副院長，提高衛生管理能力。同時創新幫扶形式，在查房和坐班等傳統形式對基層無法起到實質性幫助的時候，應采取定期開展院感知識培訓、醫保政策解讀、醫療設備使用等主題講座發揮專家下沉的作用。

其次，現有縣域醫共體中缺乏主管部門對各利益機構的協調。醫共體內部因各醫療機構收入差距大，推進人事制度、薪酬制度改革阻力重重，“六統一管理”難以落實。醫療機構間社會分工體系模糊，權、責、利糾纏不清，造成醫療服務“孤立”和“碎片化”。雙向轉診是分級診療中的重要一環，由于患者對基層醫療衛生機構診療水平不信任，醫務人員怕糾紛，牽頭醫院怕追責，導致基層醫療衛生機構與上級醫院間上轉容易、下轉難問題突出［18-19］。建議建立健全權責機制、監管機制，同時制定規范、完善的疾病愈后及診療護理分級標準。

在轉診信息平臺缺失情況下，轉診多依靠微信、電話、轉診單等手段，基層醫療衛生機構患者向上轉診仍需再次檢查和診斷，造成醫療資源的浪費。最后，縣域醫共體信息化建設、整合相對落后，存在信息孤島。牽頭醫院均各自搭建本院的醫院信息系統（HIS），鄉鎮衛生院使用的是原有HIS，公共衛生使用廣西壯族自治區衛生健康信息平臺，雙向轉診使用桂林分級診療信息管理系統，遠程影像則使用另一獨立系統，各系統間數據不能互聯互通，基層工作人員為方便日常工作習慣將不同系統賬號和密碼記錄在本子上，久而久之甚至形成一本“密碼本”。建議由衛生行政部門牽頭進行系統整合，減輕工作人員負擔，暢通信息互聯渠道。

3.5 本研究的優勢與局限性 既往研究關于基層醫療衛生機構發展現狀的研究尚未完整地反映當前基層醫療發展面臨的困境。本研究借助扎根理論的研究方法，通過三級編碼，得出“資源配置”“三醫聯動”“功能定位”“緊密型醫共體”4個要素是制約其發展的主要因素，為提升基層醫療衛生機構服務能力、優化政策提供了方向和思路。但扎根理論作為一種質性研究方法，基于訪談數據雖然可以深度探討基層醫療衛生機構的發展困境，但結果具有主觀性；基層醫療衛生機構地域差異大、社會經濟環境不同，本研究為探索式研究，后續有待擴大研究范圍，提高研究結果的普適性。

綜上所述，基層醫療衛生機構是我國醫療衛生服務的“網底”，承擔著城鄉居民的基本醫療和基本公共衛生服務?；鶎俞t療衛生機構通過對績效工資總量進行動態管理，完善補償機制，探索績效工資正向激勵制度，統籌縣、鄉、村衛生人才編制使用，弱化城鄉人員編制身份，讓人才在區域內合理流動，真正將人才“留在基層、用在基層”；以醫療服務為“抓手”，醫保支付方式為手段，建立醫療服務、醫療保障和基本藥物動態協調整合機制；同時，應“兩條腿”走路，回歸基層醫療衛生機構的功能定位，建立“醫防融合”新態勢；從整體出發，加強醫共體主管機構領導作用，使優質醫療技術和服務在基層生根發芽，促進醫共體各成員單位協同發展。

作者貢獻：王思遠、石武祥進行文章的構思、可行性分析；韋瑩玨、劉建英負責文獻檢索、訪談大綱設計及修訂；王思遠、杭苒楓負責訪談資料收集與數據轉錄及核對，并負責文本編碼及論文的撰寫與修訂；黃照權負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責；所有作者確認了論文的最終稿。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-02-03；修回日期：2023-06-12）

（本文編輯：王鳳微）