開(kāi)腹與腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療上消化道穿孔的效果對(duì)比分析

摘要：目的 比較開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療上消化道穿孔的臨床效果。方法 回顧性分析我院2021年1月～2022年12月收治的82例上消化道穿孔患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為對(duì)照組和觀察組各41例，比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、胃腸功能恢復(fù)情況、炎癥介質(zhì)和不良預(yù)后情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、首次下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后，觀察組的肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次進(jìn)食時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后24 h，兩組患者CRP均有下降，觀察組CRP低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組不良預(yù)后發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 針對(duì)上消化道穿孔治療，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的圍手術(shù)期指標(biāo)顯著優(yōu)于開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)，對(duì)胃腸激素變化的刺激較小，可顯著改善機(jī)體炎癥反應(yīng)，且有較高的安全性。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)；開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)；上消化道穿孔

上消化道穿孔是一種臨床發(fā)生率較高的消化道疾病，主要因?yàn)橄詽儾∏檫M(jìn)展而導(dǎo)致胃、十二指腸穿孔，具有起病急驟、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)[1]。若不及時(shí)治療，胃腸道內(nèi)容物流入腹腔后會(huì)誘發(fā)腹膜炎或中毒性休克，危及患者的生命健康安全。開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)是較為常見(jiàn)的手術(shù)方式，可直觀地修補(bǔ)穿孔，但有手術(shù)切口大、術(shù)中腹腔臟器長(zhǎng)時(shí)間暴露的缺點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥多，并伴有不同程度的急性疼痛，易引起免疫功能減退[2]。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)正在婦產(chǎn)科、肝膽外科、泌尿外科等手術(shù)中普及，并逐漸應(yīng)用于上消化道穿孔的治療中[3]。本研究旨在對(duì)比傳統(tǒng)開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)在上消化道穿孔患者治療中的應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2021年1月～2022年12月收治的82例上消化道穿孔患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為對(duì)照組和觀察組各41例。對(duì)照組男25例，女16例；年齡28～65歲，平均年齡（52.68±10.12）歲；發(fā)病至就診時(shí)間2～24 h，平均發(fā)病至就診時(shí)間（11.44±4.36） h；胃穿孔21例，十二指腸穿孔20例；穿孔直徑0.5～1.1 cm，平均穿孔直徑（0.62±0.11） cm。觀察組男26例，女15例；年齡27～65歲，平均年齡（51.75±9.98）歲；發(fā)病至就診時(shí)間為2～26 h，平均發(fā)病至就診時(shí)間（12.15±4.48） h；胃穿孔20例，十二指腸穿孔21例；穿孔直徑0.6～1.2 cm，平均穿孔直徑（0.69±0.12） cm。兩組患者性別、年齡、穿孔類(lèi)型、穿孔直徑等基線(xiàn)資料比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究方案符合《赫爾辛基宣言》中醫(yī)學(xué)倫理的相關(guān)要求，已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批，所有患者均對(duì)本研究的意義、目的、步驟和風(fēng)險(xiǎn)有所了解，自愿簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：X線(xiàn)檢查顯示膈下存在游離氣體，具有穿孔臨床癥狀，診斷為上消化道穿孔：患者為首次發(fā)病；無(wú)手術(shù)禁忌證；臨床資料齊全完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝肺腎等重要器官功能損傷；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病與凝血功能障礙；患有惡性腫瘤；患有免疫功能疾病；存在其他胃腸道病變的患者。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)急診手術(shù)檢查和準(zhǔn)備，術(shù)前8～12 h禁食。對(duì)照組采用開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)治療：術(shù)前指導(dǎo)患者正確擺放體位，頭低腳高，麻醉方式為氣管插管全身麻醉，常規(guī)鋪巾、消毒。麻醉生效后于患者右上腹作一10 cm切口，逐層分離表皮、皮下組織、腹膜，探查腹腔內(nèi)狀況，采用溫度為36℃～38 ℃的生理鹽水沖洗腹腔，并確認(rèn)穿孔位置，觀察病灶與周?chē)M織的關(guān)系，采病理標(biāo)本送往實(shí)驗(yàn)室，全層縫合修補(bǔ)胃腸壁，在膀胱直腸和小網(wǎng)膜囊常規(guī)放置硅膠引流管，逐層縫合，關(guān)閉腹腔，手術(shù)結(jié)束。

觀察組采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療：麻醉、體位與對(duì)照組相同，于上腹部作一1 cm的切口，建立CO2氣腹，壓力為1.20～1.45 kPa；取臍正中作切口約為1.0 cm的戳卡穿刺，置入腹腔鏡探頭，明確穿孔部位后，從左側(cè)腋前線(xiàn)肋緣下3 cm處和左鎖骨中線(xiàn)下齊平肚臍處作0.3～0.5 cm的主副操作孔，置入Trocar穿刺器，清理患者腹腔內(nèi)的食物殘?jiān)捎?6℃～38 ℃的生理鹽水沖洗腹腔，采集病理標(biāo)本送至實(shí)驗(yàn)室檢查，用可吸收線(xiàn)縫合修補(bǔ)潰瘍穿孔部位后采用大網(wǎng)膜覆蓋固定，確認(rèn)無(wú)誤后再次用溫氯化鈉溶液沖洗，吸出沖洗液，于小網(wǎng)膜孔常規(guī)放置引流管，腹腔充分放氣減壓后拔出穿刺器，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、首次下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后疼痛程度。疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，讓患者在10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺上根據(jù)疼痛程度標(biāo)出刻度，0 cm端代表無(wú)痛，10 cm端代表劇痛。

（2）胃腸功能恢復(fù)情況[4]：術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間。

（3）炎癥介質(zhì)水平：術(shù)前和術(shù)后24 h采集患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）。

（4）記錄患者不良預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 23.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、首次下床時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較

觀察組肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次進(jìn)食時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組炎癥介質(zhì)水平比較

術(shù)前，兩組CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組患者CRP均有下降，觀察組CRP低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組不良預(yù)后情況比較

術(shù)后，對(duì)照組有切口感染2例、腹腔出血3例、腹腔膿腫2例、腸梗阻1例，不良預(yù)后發(fā)生率為19.51%（8/41）；觀察組有腹脹1例，不良預(yù)后發(fā)生率為2.44%（1/41）。觀察組顯著不良預(yù)后發(fā)生率低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.034）。

3討論

消化性潰瘍病情進(jìn)展至潰瘍累及基底層后，胃酸會(huì)侵蝕黏膜組織導(dǎo)致穿孔，胃酸及內(nèi)容物漏入腹腔，侵蝕其他鄰近組織并引發(fā)感染。上消化道穿孔是一種急腹癥，表現(xiàn)為突發(fā)的腹部劇烈疼痛、腹肌緊張、發(fā)熱，若不盡快就醫(yī)可發(fā)展至休克、急性腹膜炎、腸瘺等嚴(yán)重病癥[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、首次下床時(shí)間、VAS疼痛評(píng)分等圍術(shù)期指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，可縮短手術(shù)時(shí)間，患者術(shù)后疼痛輕。腹腔鏡手術(shù)將操作孔縮小至2～3 cm，切口小，可直接減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，腹腔鏡探頭具有小巧、靈活、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)腹腔鏡觀察病變，幾乎不對(duì)腹腔組織造成影響，可有效減輕手術(shù)對(duì)患者身體造成的損傷，患者痛苦小，利于術(shù)后康復(fù)。

傳統(tǒng)開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)對(duì)腹壁組織會(huì)造成較大的損傷，而且受到術(shù)野限制，勘察腹腔內(nèi)狀況時(shí)往往需要術(shù)者用手觸摸甚至翻動(dòng)臟器，易刺激胃腸組織出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致激素分泌紊亂，不利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。本研究中，觀察組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次進(jìn)食時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。提示腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)對(duì)胃腸組織的刺激小于傳統(tǒng)開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)。腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)有效避免了內(nèi)臟長(zhǎng)時(shí)間暴露，手術(shù)全程腹腔臟器基本與外界隔絕，可有效緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)引起的激素分泌紊亂。穩(wěn)定的氣腹可以使腹腔均勻地膨脹，使臟器鄰近部分組織清晰明確，為手術(shù)醫(yī)師提供充足的空間與視野，且腹腔鏡探頭小而靈活，可充分觀察腹腔中的隱匿部位，術(shù)野廣闊，利于手術(shù)醫(yī)師清除積液、食物殘?jiān)龠M(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h的炎癥介質(zhì)指標(biāo)低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示腹腔鏡修復(fù)術(shù)可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，通過(guò)吸引器可分區(qū)域徹底清潔腹腔隱匿部位，生理鹽水灌洗用量降低可避免腹膜毒素吸收，使感染風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，且對(duì)機(jī)體的刺激也較小。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)刺激患者機(jī)體分泌炎癥介質(zhì)，CRP是一種急性反應(yīng)蛋白，由肝細(xì)胞生成，當(dāng)機(jī)體感染或組織損傷時(shí)會(huì)激活補(bǔ)體，加強(qiáng)吞噬細(xì)胞作用，從而促進(jìn)人體清除入侵的病原微生物和壞死、凋亡的組織。傳統(tǒng)開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)切口較長(zhǎng)，對(duì)人體腹腔造成的創(chuàng)傷較大，長(zhǎng)時(shí)間暴露和不徹底的積液、殘?jiān)鍧嵰矔?huì)增加腹腔內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后24～48 h內(nèi)CRP的血漿含量會(huì)迅速升高，過(guò)度應(yīng)答引起的炎癥介質(zhì)過(guò)量分泌會(huì)影響機(jī)體代謝能力和免疫功能，且易誘發(fā)一系列并發(fā)癥，患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)上升，恢復(fù)緩慢，甚至可導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)或再穿孔。腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)可有效避免患者術(shù)后因創(chuàng)傷和感染引起的炎癥反應(yīng)，術(shù)野廣闊，清潔徹底，因此觀察組不良預(yù)后發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，針對(duì)上消化道穿孔治療，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的圍手術(shù)期指標(biāo)顯著優(yōu)于開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)，對(duì)胃腸激素變化的刺激較小，可顯著改善機(jī)體炎癥反應(yīng)，且有較高的安全性。

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