早期康復讓重癥患者享有高質量生活

重癥患者由于病情危重，多數被要求長期臥床，但這樣必然會帶來很多并發癥，也是原發病加重的重要原因，相應延長了治療時間，降低了生活質量。而早期進行康復治療能預防并發癥，改善患者身體各項功能。

重癥患者長期臥床的危害

雖然臥床可幫助重癥患者順利通過危險期，但長時間如此會增加功能障礙，累及多個系統。

（1）完全臥床時，肌力每況愈下。研究發現，臥床3～5周時，肌力直接下降50%，肌肉發生廢用性萎縮。

（2）患者肢體和關節長時間制動，或肢體擺放失當，縮短了肌原纖維，圍繞在肌肉與關節的疏松結締組織發生變化，致密性變得更強，引起關節攣縮。

（3）骨質不足、肌腱牽拉與重力負荷，加上內分泌與代謝變化，無形中加大了鈣的排泄量，加重骨質疏松。

（4）長時間非經口喂養讓重癥患者的味覺日益退化，引起食欲不振、咀嚼肌力量不足，直接降低營養吸收率和睡眠質量。

（5）長時間鎮靜與制動削弱了重癥患者的吸痰能力、肺活量、最大呼吸能力等。

（6）長時間臥床易引發體位性低血壓、心功能衰退、每分輸出量減少。

什么是重癥康復

重癥康復是基于病情允許的前提下，對危重癥患者開展提高身體、心理和社會功能的治療。

傳統意義的重癥康復治療，大多數是待患者生命體征平穩或轉出ICU后才開始。經調查可知，重癥監護病房獲得性肌無力（ICU-AW）極有可能在重癥患者行機械通氣數小時后出現，此時如無法進行康復治療，會降低患者的預后水平。為此，在患者進入ICU數小時后，便要全面判斷疾病情況，直至病情平穩后，再進行康復護理。結合一些學者的研究發現，急性呼吸衰竭在進入重癥監護1 d后進行康復護理，能在較大程度上降低死亡率，對并發癥的預防有一定作用。還有學者調查發現，如果重癥患者行機械通氣治療2 h后便進行康復護理，可減輕癥狀，避免快速惡化，改善預后效果。

早期重癥康復的意義

降低ICU-AW發病率

重癥患者的最常見的并發癥是ICU-AW，危險因素通常包括膿毒血癥、多器官功能衰竭、全身炎癥反應綜合征，以及長期機械通氣、制動等。其中，最致命的因素是膿毒血癥、多器官功能衰竭、全身炎癥反應綜合征。而制動會限制患者合成肌肉蛋白，增加系統性炎癥反應的概率，故建議盡快制定康復計劃，綜合判斷早期活動功能，引導重癥患者積極開展活動訓練。

縮短譫妄的產生與延續時間

重癥患者更容易發生譫妄，需密切監測，包括每天鎮靜中喚醒、呼吸機撤離試驗過程中同步呼吸、鎮靜及科學選擇鎮靜藥品、處理譫妄、早期訓練活動等。通過早期康復訓練，可以最大限度減少鎮靜藥物的使用，增強患者的認知能力，縮短住院時間。

降低深靜脈血栓發生率

因重癥患者要長時間臥床休養，故易患上深靜脈血栓。一旦產生深靜脈血栓，會延長住院時間，提高病死率。經過早期康復護理，不僅使骨骼肌肉力量不斷增強，還能更好地保護微血管，加快肢體血液循環，最大限度預防深靜脈血栓。

重癥康復能做什么

體位訓練

特定體位的擺放能優化患者通氣血流比、肺容積和粘液纖毛功能，以及減少呼吸、心臟做功。早期重癥康復經常采取的體位包括以下幾種：

（1）直立體位，可增加肺活量，幫助擺脫機械通氣。

（2）俯臥位，可不斷改進急性呼吸窘迫綜合征患者的通氣血流比，緩解肺水腫，增加功能殘留量。

（3）對于鎮靜或意識模糊的患者，在生理條件允許的前提下，可通過抬高床頭實現變換體位。重癥患者常無法避免肺部感染，需結合實際治療情況擺放體位，在最大限度改善通氣的同時，借重力順利排出氣道分泌物。

早期活動

早期活動可以優化肺泡通氣、改進通氣血流比，并借助重力維護體液的分布，預防臥床制動引發的并發癥，內容包括規定的床上翻身與活動、在床上坐起、坐在床邊、站立等。

預防深靜脈血栓形成

深靜脈血栓是一種靜脈內血凝塊阻塞疾病，集中于下肢，嚴重時會引發致死性肺栓塞。而通過重癥康復訓練，能有效減少深靜脈血栓的形成。

呼吸運動與有效咳嗽練習

呼吸運動與有效咳嗽均有利于肺部充分充氣，進一步排除肺泡與氣道內分泌物，預防肺部大量堆積痰液，幫助肺部擴張，提高肺活量，改進肺功能。一旦呼吸道潴留分泌物，會導致末梢肺泡虛脫，引起肺不張。當這一情況超過72 h時，會引發感染并發展成肺炎。若重癥患者意識清晰，可采用治療師被動按壓胸廓腹部輔助呼吸、自主呼吸訓練、咳嗽訓練等。生命體征各項指標穩定后，患者需及時開展站立床訓練，即完全放松大腿肌肉，然后逐步增加力量，在無痛感或輕微痛感的前提下盡可能勾腳尖，然后向下踩。

肌肉功能與關節活動度訓練

肌肉功能訓練

能避免長時間臥床帶來的肌肉廢用性萎縮，包括肌力誘發訓練、肌肉電刺激治療、肌肉按摩等。可按肌肉力量級別采取對應的物理療法，同時結合病情進展控制訓練強度。

關節活動度訓練

關節活動度訓練的目的是使攣縮與粘連的纖維組織延長，維持或增加關節活動范圍，以利于患者完成功能性活動，包括被動和主動訓練。

外周肌力再訓練

重癥患者發生外周肌肉萎縮，不僅影響骨骼肌肉系統，還加大了心血管系統、呼吸系統、內分泌系統的功能損傷，增加了撤離呼吸機的難度。因此，在征求患者許可的情況下盡快進行外周肌力再訓練非常重要。因重癥患者早期很可能受到鎮靜藥物或意識模糊等方面的限制，故可對其開展床旁下肢功率車運動、被動關節活動和牽拉、神經肌肉電刺激。其中，經皮神經肌肉電刺激主要是在皮膚區域利用表面電極固定低功率脈沖，對骨骼肌生長進行有效刺激，提高肌肉耐受力。

吞咽訓練

重癥患者往往存在昏迷不醒、吞咽障礙，一般要采取氣管插管、氣管切開等手段進行治療，并配合鼻飼飲食促使患者盡快康復。而患者經鼻飼導管或胃造瘺管長時間治療，可導致吞咽肌群萎縮，最終失去了吞咽能力。所以，要及時對患者開展吞咽訓練。

胃腸道康復治療

重癥患者無法正常進食，長期使用抗生素會改變胃腸道菌群，加之長時間臥床會弱化胃腸蠕動功能，易引發營養不良。此時，有必要進行胃腸道康復治療，包括內臟調理、運動訓練、針灸等。