縱向醫聯體建設各主體利益得失及沖突分析

摘 要：醫聯體作為我國落實分級診療制度的重要載體，在發展中出現了整合程度不一、發展動力不足等問題，影響了分級診療體系的建設效果。文章分析了醫聯體建設中各參與主體的利益得失，得出利益沖突對醫聯體發展的影響，對解決醫聯體發展受阻問題進行了探討。

關鍵詞：醫聯體 主體利益 得失 沖突

中圖分類號：F221" 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）12-235-02

一、研究背景

在2016年召開的全國健康大會上，習近平總書記提出把人民健康放在優先的戰略地位，對“健康中國”進行全面部署。本次大會確立了我國的五項基本衛生制度，分級診療作為基本衛生制度之首，是醫療體系運行的重中之重。作為分級診療制度的重要載體，醫療聯合體的運行與發展關系著分級診療秩序的建立和健康中國戰略的實現。

縱向醫聯體是由政府推動建設的，參與群體包括了政府（行政部門和醫保管理部門）、三級醫療機構、縣（區）級醫院、鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）和幫扶醫生。這一過程中，各主體的既得利益受到沖擊，導致各方在新建成的組織中發生沖突，這些沖突影響了醫聯體的發展。本文擬通過對醫聯體各主體利益得失及主體間利益沖突的分析得出各主體行為對縱向醫聯體發展的影響。

二、各主體在醫聯體建設中的利益得失分析

（一）政府

當前，“就醫難”和醫保資金短缺已成為制約我國社會發展的嚴峻問題，醫療資源布局結構、醫保支付模式亟待調整。醫聯體正是在這種背景下應運而生，因此，從狹義角度而言醫聯體政策的實施一方面涉及醫療資源布局的調整，另一方面涉及醫保支付方式的改革。縱向醫聯體中所涉及的政府主要包括衛生行政管理部門和醫保部門，其代表的是公共利益。

就衛生管理部門來說，政策調整涉及增量和存量資源調整兩個方面：一是醫療增量資源的調整，主要表現為政府對縣級及基層醫療體系的新增投入，用于優化縣域及基層的硬件設施，改善就醫條件；二是存量資源的調整，表現為將三級醫療機構的優質醫療資源下沉到基層，主要指擁有較高水平的醫務人員下沉到下級醫療機構進行技術、管理等方面的幫扶。

就醫保部門來說，調整主要涉及醫保支付方式的改革。具體而言，是變原來以按項目付費為主的支付方式為按總額付費，通過醫保付費方式的調整倒逼醫療機構收治各自診療范圍內的疾病，以實現分級診療，節約醫保資金。

以上調整涉及的資源取之于社會，用之于社會，僅是空間和結構的調整，因此對于政府而言，并不存在利益上的得失。但為了確保政策目標的順利達成，還是會產生一定的成本。首先，保證政策執行的監管成本。監管成本體現為行政管理部門對醫療機構的監督、考核而產生的成本。因為醫聯體政策對各級醫療機構的既得利益有一定沖擊，所以在政策執行過程中以上機構存在改革惰性。為保證政策效果，需對幫扶效果、醫生出勤率等情況進行考核，這一監管過程需要成本，如果成本過高，則說明改革的阻力較大，改革成效會受到影響。其次，政策執行過程中由利益沖突帶來的成本。這項成本一方面表現為醫療機構因政策考核而限制患者上轉，造成患者滿意度降低、抵觸情緒增加，是政策推進的成本；另一方面表現為醫療機構間產生利益沖突所帶來的成本。最后，醫保的監管成本。醫保支付方式改革的目的是激發醫療機構主動控制費用的動機、優化醫院收入結構，使就醫秩序趨于合理，減輕患者負擔。但當前籠統的總額核定辦法缺乏合理性，一定程度上增加了醫療機構逆向選擇的風險。

醫聯體推進過程中政府部門需要平衡的成本與收益，只有當總收益大于等于總成本時，政策才是有效的，而如果該政策的執行成本大于收益時，則表明政策是無效率的。如果以上三類成本過高，那么政策的執行必然受阻，政策效果也會不盡如人意。因此，在政策實施過程中，政府的職能首先就在于控制政策成本，降低發生利益沖突的風險。為達到這一目標，政府會出臺相關政策平衡不同群體的關系，通過安排優先級事項來追求政策的平穩過渡。而這一優先目標的選擇關系著不同群體的利益得失，其實質是對公共利益的調整打破了原有群體間共同利益的平衡，造成了不同群體間共同利益的沖突。

（二）三級醫療機構

醫聯體政策要求下，三級醫療機構的主要任務是幫助下級醫療機構提升服務能力，這一行為是對醫療機構公益性職責的履行。在該過程中，三級醫療機構的行為會帶來兩種可能的結果，一是通過下沉優質資源，切實提升了下級醫療機構的服務能力；二是借幫扶之名，行圈地之實，虹吸了基層的患者。其間，三級醫療機構的成本和收益主要呈以下情況：成本包括兩類，其一為下派到基層的人員成本，其二為由于人員下派而導致其所負責的院內正常診療活動無法正常開展所產生的機會成本。可能的收益則主要為將基層患者上轉回本院治療帶來的收益，但在“大病不出縣”的政策導向和醫保報銷、患者上轉率的雙重考核影響下，可以預計上轉的患者數量受限，因此這部分收益十分有限。

由以上分析判斷，當前政策環境下三級醫療機構付出的成本必然大于收益，為維護其自身利益，三級醫療機構可能的策略是按要求完成幫扶任務但不追求幫扶效果，即在投入最少資源的前提下完成社會任務，考慮投入和產出的關系，幫扶效果可想而知。而出現這些情況的根本原因在于，當前診療疾病的同質性使得不同層級醫療機構間存在競爭關系，這種條件下的醫聯體建設政策觸動了三級醫院群體的共同利益。在醫聯體建設過程中，雖然三級醫院這一群體難以抗衡以政策為代表的公共利益，但如果其在這一過程中選擇消極應對，就會降低資源配置的效率，進而弱化政策效果。

（三）縣（區）級醫院

縣（區）級醫院在醫聯體建設過程中起承上啟下的作用。

在承上環節，縣（區）級醫療機構首先在政策上接受了來自公共利益的傾斜，政府通過財政投入改善了縣（區）級醫療機構的硬件設施，并在醫保報銷上引導患者留在縣（區）域內，以上措施擴大了縣（區）級醫療機構的病源，為其服務能力的提升奠定了基礎。在技術水平提升上，縣（區）級醫療機構得到了來自三級醫療機構的幫扶，按政策要求，各地應對幫扶人員發放補貼作為回報。當前，主要以被幫扶機構和政府為出資主體，隨著醫聯體建設的進一步規范，多地補貼落實以政府承擔為主。但由于經濟發展水平的不均衡，各地補助落實情況有較大的差異，部分經濟欠發達地區補助的落實比例僅能達到全部應補助金額的10%左右，在這些地區，實際是實施幫扶的三級醫療機構自己消化了這部分成本。這就形成一個現象，經濟越發達地區，政府責任落實越好，醫療機構負擔越小，各家醫療機構越能各司其職、分級發展；經濟越不發達地區，政府責任落實越有限，相應的醫療機構的負擔則越重，越需要通過競爭來維持自身的生存，各級機構間的無序競爭情況越嚴重，分級診療的落實情況越糟糕。

以上場景下，雖然各地的幫扶效果不盡相同，但總體而言，縣（區）醫療機構的診治水平有所提升，服務范圍有所拓展，診療手段更加豐富，運行狀況也有所好轉，這是縣（區）級醫院在承上環節所獲取的利益。在成本方面，縣（區）及醫療機構的付出主要集中在保障幫扶人員的工作生活上，部分醫療機構還會根據幫扶工作的實際情況支付給幫扶醫生一定的績效獎勵。但據相關報道，當這部分成本由縣（區）及醫療機構自行承擔時，可能會影響其參與醫聯體建設的積極性，原因在于縣（區）級醫療機構會計算幫扶效果與其所付出成本間的性價比。

在啟下環節，縣（區）級醫院首先在縣（區）級醫療救助體系中起龍頭的作用，既要承接基層醫療機構上轉的病人，又要通過在此類機構坐診、巡診、查房等形式下沉到基層，幫助提升基層醫療機構的診療水平，筑牢分級診療體系。這一過程中，其成本來源與三級醫院幫扶縣（區）級醫院的模式一樣，主要是下派人員的人力成本和因人員減少導致的正常業務開展受阻的機會成本。但不同于三級醫院在病人上轉方面嚴格的限制，縣域內上轉不受限制。因此，縣域醫療機構下沉基層的幫扶行為會給縣（區）級醫院帶來穩定的上轉病源，這是與三級醫療機構幫扶模式所不同的地方，而這部分上轉患者帶來的收益會彌補一部分縣醫院所付出的成本。

總體而言，縣（區）級醫院在整個醫聯體構建過程中是公共利益所傾向的一方，政府為提升縣（區）級醫療機構的服務能力投入了大量的資源。在落實醫聯體政策過程中，無論政府補貼是否充足，三級醫療機構都有一部分利益被讓渡給了縣（區）級醫院，即縣（區）級醫院的共同利益與公共利益一致，但該群體的共同利益與三級醫療機構群體的共同利益產生了沖突。縣（區）級醫療機構與鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）的利益關系則因為縣域醫共體這一形式而得以一體化，雖然在磨合過程中會有沖突，但其整體利益是一致的。

（四）鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）

鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）是一類公益事業單位，實行完全的收支兩條線管理。鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）的醫生是家庭醫生簽約的主體，主要承擔基本公共衛生工作。按照一類公益事業單位的管理要求，此類機構沒有收入分配的權利，因工資為固定數額，工作人員的積極性不高。在醫聯體建設后，鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）除繼續發揮筑基作用外，也按專長承接來自上級醫院的下轉患者，進行康復、護理和基礎治療等工作。在利益共同體的建設要求下，新增的工作量在績效中有所體現，此舉提升了鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）工作人員的積極性。由于鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）在醫聯體建設中沒有成本的增加，只有工作量的變動及由此帶來的收入變動，因此，鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）的利益與縣（區）級醫院的共同利益以及公共利益的變動方向相一致。

（五）幫扶醫生

幫扶醫生有三級醫院的醫生和縣（區）級醫院醫生兩個群體。兩者在職責上有相似性，但在收益上有所不同。

三級醫院醫生從事幫扶工作有單位派遣和自己申請兩個渠道，單位派遣是政策任務，自己申請則多是基于晉升職稱的需求。無論選擇哪種途徑，其工資和基礎績效都由原單位保證。按照政策要求，政府或被幫扶機構對幫扶人員會給予一定的績效補助，但具體補貼落實情況因地而異。該補貼的落實一方面取決于當地政府是否有相應的補助，另一方面取決于被幫扶單位是否給予補貼。但無論是否有補貼，總體來看，下鄉人員在幫扶工作中的收入水平普遍低于其在原單位的收入水平，這部分收入差額是三級醫療機構醫生個人因幫扶工作所負擔的成本。

與三級醫療機構的醫生相比，縣醫院的醫生在這方面的收入損失較小。一是因為下沉的患者一定程度上增加了縣醫院的工作量，保證了縣醫院的收入水平高于以往，醫生的收入水平相應地會有所體現，二是利益共同體的建設明確要求醫聯體成員內部之間分擔風險，分享收益，這就保證了縣（區）級醫院的醫生在幫扶基層醫療機構時的工作量會在績效中體現。

總體來看，三級醫院醫生因其所在群體的共同利益犧牲了個人利益，由此可以推斷其對此現象的不滿在一定程度上會導致幫扶過程流于形式，使得幫扶沒有效果。縣（區）級醫療機構會因此而遭受利益損失，而縣（區）級醫療機構的利益受損又引發了其與三級醫療機構的利益沖突，進而影響到了全民健康公共利益的實現；而縣（區）級醫院醫生的個人利益與所在組織的共同利益保持了一致，進而保持了與公共利益的一致。

三、討論

通過分析各主體在醫聯體建設中的利益得失可以看到，由于公共利益的重構，短期內三級醫療機構的既得利益受到沖擊，使其與公共利益和縣域醫療機構的共同利益產生沖突。與公共利益的沖突導致三級醫院的政策執行意愿不高，與縣域醫療機構的利益沖突導致醫聯體實質性推進緩慢，其間，三級醫療機構醫生個人利益的損失是導致群體間共同利益沖突的催化劑。

因此，要推動醫聯體的發展，必須首先解決各主體間的利益沖突，尤其是要解決三級醫療機構醫生的個人利益損失問題。只有解決了利益難題，各主體才可能形成發展合力促進醫聯體的發展，否則，利益沖突只會加速內耗，將有限的資源浪費掉，不利于醫聯體的發展。

參考文獻：

[1] 中華人民共和國中央人民政府.國務院辦公廳關于推進醫療聯合體運行和發展的指導意見[Z].國務院辦公廳，2017.

[2] 高晶磊，趙銳，劉春平.“十三五”期間我國醫療聯合體建設成效及發展建議[J].中國醫院管理，2021（02）：45-52.

（作者單位：山西省兒童醫院計財部 山西太原 030002）

[作者簡介：趙婕，女，經濟師，研究方向：衛生經濟研究。]

（責編：建峰）