克氏針錨定同心引導工作套管直接椎間孔成形技術在腰椎間盤突出癥治療中的應用

崔西龍,于海洋,梁成民,翟云雷,焦偉

(阜陽市人民醫院骨科,安徽省脊柱畸形臨床醫學研究中心,安徽阜陽 236000)

近年來,椎間孔鏡技術因其創傷小、恢復快的優勢,逐步代替了傳統開窗減壓術,成為治療腰椎間盤突出癥的主要手段[1]。腰椎間孔自L1-2～L5-S1寬度逐漸減少,椎間高度丟失,部分患者椎間盤脫垂,常需行椎間孔成形,以達到全椎管置入工作通道的目的[2]。臨床上常用環鋸逐級擴張切除部分上關節突骨質,但術中疼痛明顯,增加了患者的痛苦,且術中透視次數多,增加了射線對醫生和患者的傷害。為此,本科采用克氏針錨定同心引導工作套管直接椎間孔成形術,減輕了患者疼痛,減少了透視次數,臨床效果滿意,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入標準:①臨床表現與影像學資料相符;②保守治療3個月無效,癥狀進行性加重;③單一神經根受累;④腰椎過伸過屈位片排除腰椎不穩。排除標準:①臨床表現無法用影像學檢查解釋;②存在腰椎滑脫、不穩;③多個神經根受累,不能明確責任節段;④存在手術禁忌;⑤不能俯臥,不能配合局麻手術。根據納入及排除標準,將本科自2019年5月～10月收治的24例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象,男18例,女6例;年齡23～71歲,平均(48.7±13.9)歲;L4-5突出20例,L5-S14例。

1.2 手術方法

患者取俯臥位,于皮膚及深部肌肉行局部浸潤麻醉,尖刀切開皮膚及皮下組織,先用1枚直徑3.0 mm的克氏針經皮靶向穿刺至下位椎體上關節突外上骨質部位,C臂透視腰椎正位片確認克氏針剛好突破上關節突腹側,尖刀切開穿刺點皮膚約7 mm,皮膚擴張器擴張皮膚軟組織通道,直接置入工作套管,從工作套管置入另外2枚直徑3.0 mm克氏針,探明前方為骨質后錨定,固定于關節突關節外上緣。在3枚克氏針同心引導下,直接用工作套管沿克氏針方向旋切關節突關節至骨質突破感(圖1),再次C臂透視可見工作套管置入位置良好,依次拔除3枚克氏針,安裝椎間孔鏡裝置,鏡下處理軟組織,使視野清晰,切除部分黃韌帶,將神經根自腹側頂起,鏡下使用抓鉗、射頻、髓核鉗取出突出的髓核組織,鏡下見神經根松弛,硬膜搏動良好,探查神經根無壓迫后退出工作通道,縫合、包扎傷口。

圖1 a:1枚3.0mm克氏針固定于上關節突外上緣,b:在工作套管引導下安裝另2枚克氏針,c:工作套管直接旋切上關節突,完成椎間孔成形。

1.3 觀察指標及統計學處理

統計手術時間、椎間孔成形時間、術中X線曝光次數、椎間孔成形過程中VAS評分,以及術前、術后及末次隨訪的腰腿疼痛VAS評分、JOA評分、ODI指數;采用改良Macnab評分評價手術效果,統計硬膜撕裂、神經損傷等并發癥發生情況。

2 結果

所有患者均獲隨訪18～23個月,平均16.8個月。椎間孔成形時間5～7 min,平均5.7 min;手術總時間60～80 min,平均72.3 min;椎間孔成形過程中VAS評分4～6分,平均5.1分,術中透視5～6次,平均5.4次。患者均無感染、神經損傷、硬膜撕裂等并發癥。

所有患者術前、術后、術后3個月及末次隨訪時的腰腿疼痛VAS評分別為(5.2±1.52)、(2.1±1.02)及(1.92±0.78)、(1.5±1.12)分;JOA評分分別為(11.98±2.21)、(17.22±3.1)、(17.55±2.3)、(18.82±2.25)分;ODI指數分別為(68.54±10.57)、(31.52±8.32)、(28.23±7.5)、(28.1±7.65)%,均較術前顯著改善(P<0.05)。采用Macnab標準評價療效,優19例,良4例,可1例,優良率為95.8%。

3 討論

椎間孔鏡技術具有創傷小、出血少、恢復快等優勢,是治療腰椎間盤突出癥的有效方法,但對伴有椎間孔狹窄、重度髓核脫垂的患者,難以椎管內靶向置管,需實施椎間孔成形[3]。但如何縮短椎間孔成形時間,減輕疼痛、減少術中透視次數,仍是脊柱外科醫生面臨的難題。本研究采用克氏針錨定同心引導工作套管直接椎間孔成形治療腰椎間盤突出癥(如不能安放工作套管,可改用環鋸逐級去除關節突,完成椎間孔成形),本組患者均滿足安放工作套管需要,臨床應用效果滿意。

椎間孔鏡下髓核摘除術中疼痛發生有三個節點,分別是:器械通過腰背筋膜層、椎間孔成形、內鏡下處理纖維環[4]。其中,腰背筋膜處使用局麻藥浸潤可獲得良好的鎮痛效果[5]。但椎間孔成形過程中,藥物難以滲入關節突關節骨質,鎮痛效果甚微。有學者提出可大劑量麻醉,但不能緩解疼痛,甚至增加了神經損傷的可能性[6]。神經末梢對銳性切割不敏感,本研究采用克氏針銳性錨定在上關節突腹側,使用工作套管直接切除骨質,可減輕疼痛。本組患者椎間孔成形過程中,VAS評分平均為5.1分。李龍付等[6]采用椎間孔一次成形技術治療腰椎間盤突出癥64例,取得良好的治療效果,既簡化了手術過程,又減少了手術時間。本研究采用工作套管旋切關節突骨質,直接椎間孔成形,同樣縮短了手術時間。本組患者椎間孔成形時間5.7 min,手術時間平均72.3 min。

椎間孔成形方法較多,傳統使用環鋸逐級擴張,但術中反復透視,學習曲線陡峭,環鋸難以控制,易發生神經損傷[7]。Yoo等[8]研制一種高速磨鉆,使用專用的工作套管將鉆頭與神經根隔離,以減小神經損傷可能,但該方法需要專門的器械,成本較高。Liu等[9]介紹了一種直接椎間孔成形方法,先用一枚導針置于上關節突腹側,再使用空心專用套管旋切骨質,達到直接成形的目的,但術中導針未錨定在骨質,不易掌控。本研究采用3枚3.0 mm克氏針錨定于上關節突,在成功打入第1枚克氏針后,另2枚克氏針通過工作套管探明前方為皮質骨后再錨定,無需再次透視,從而減少了術中透視次數。本組患者術中平均透視5.4次。調整第2、3枚克氏針錨定位置,可獲得不同骨質切除范圍;對于椎間盤向下脫垂患者,可調整克針向尾端傾斜,當椎盤向下脫垂時,克氏針可垂直脊柱,直接椎間孔成形,更易精確地實施椎間孔成形。3枚克氏針呈“品”字形,與工作套管內徑相同,同心引導工作套管,操作更方便、可控,減少了手術時間。