雙通道內鏡輔助下治療退行性腰椎管狹窄癥的現狀

黃帥豪,莊見雄,梁國彥,肖丹,鄭曉青,梁昌詳,昌耘冰

(南方醫科大學附屬廣東省人民醫院(廣東省醫學科學院)脊柱外科,廣東廣州 510100)

腰椎管狹窄癥是老年人的常見病,治療的標準術式是保留雙側小關節的椎板切除術[1],即采用目標節段腰椎正中切口,剝離雙側椎旁肌,暴露椎板,進行椎管、側隱窩、神經根管等的減壓。然而,該術式需廣泛剝離,易導致椎旁肌缺血和失神經支配,從而導致萎縮、變性。此外,軟組織挫傷水腫、過多切除骨組織及黃韌帶等,也會增加并發癥的風險,并導致延長住院時間,增加醫療經濟負擔[2-6]。近20年來,不少學者介紹了各種其他的腰椎減壓技術,其中以保留后路中線結構,如單側椎板切開雙側減壓備受青睞[8-9]。經過不斷的改進,這項技術逐漸演變成顯微內窺鏡下減壓術[10]。隨著微創理念與技術的不斷推進,近年來,雙通道內鏡輔助下脊柱手術(biportal endoscopic spinal surgery,BESS)被逐漸推廣,其基本操作概念類似于關節鏡,即通過兩個獨立的通道,從一側建立一個內鏡通道進行觀察,從另一側建立工作通道進行手術操作[11-13]。

最近,有學者報道了BESS在腰椎退行性疾病治療中的應用及其自身優勢[8-23]。首先,與開放減壓術相比,該技術減少了肌肉剝離和軟組織損傷,不僅可防止術后椎旁肌萎縮,而且術中操作在高清放大視野進行,可以對神經組織等進行精細的辨別,降低其損傷的可能。其次,在帶角度的內鏡下,可獲得更大角度的術野范圍,對側神經結構能夠獲得更好的觀察并進行相對安全的減壓。另外,手術過程中持續使用生理鹽水沖洗,不但有助于保證術野清晰,而且有利于沖洗掉潛在的微生物,以防感染。

有文獻報道,BESS可用于:①腰椎椎間孔狹窄伴節段性不穩定;②腰椎側隱窩狹窄伴節段性不穩定;③腰椎間盤突出伴節段性不穩定;④I-II°度腰椎退變性/峽部性腰椎滑脫;⑤術后不穩定或腰椎失敗綜合征;⑥椎間盤源性腰痛;⑦小關節囊腫;⑧硬膜外血腫;⑨硬膜外脂肪增多癥[24-27]。其常見禁忌證包括以下內容:①嚴重的腰椎中央管狹窄癥;②II°以上的腰椎滑脫;③嚴重的椎間盤間隙狹窄或塌陷;④任何可能降低脊柱植入物安全性和有效性的情況,如骨質疏松癥、脊椎骨折、感染或先天性異常等[27-29]。目前的研究結果表明,該技術臨床療效好,安全性高。本文針對BESS的臨床應用、療效以及并發癥等進行綜述。

1 手術方法

BESS大體可分為椎板間入路和椎間孔入路,兩種入路均可在全身麻醉或硬膜外麻醉下進行,患者俯臥于可透X線的手術床及體位墊上,腹部懸空。常用手術器械包括:內鏡(關節鏡或椎間孔鏡)、咬骨鉗、髓核鉗、神經剝離子、磨鉆和等離子電刀等。

1.1 椎板間入路BESS

術前常規C臂X線確認目標節段椎間隙。兩個皮膚穿刺點分別位于上位椎體下緣水平、下位椎體上緣水平、中線旁開1 cm處。兩穿刺點可能因患者身材不同而略有差別。頭端一般作為內鏡通道入口,而尾端則作為工作通道入口,雙通道可根據實際情況切換使用。C臂X線正側位透視下確定穿刺方向,穿刺針分別指向椎板間隙處。根據穿刺點,用尖刀沿皮紋切開皮膚并切破筋膜層,以防灌洗水流受阻,切口長度一般為7～10 mm[22-23]。然后用逐級擴張套管達椎板骨面,在此過程中從椎板表面鈍性分離椎旁肌,同時避免損傷過多的椎旁軟組織。置管成功后,可再次使用C臂X線定位,確認套管位置是否正確。當雙通道成功建立后,在內鏡通道側使用灌洗系統維持手術視野的清晰。術中生理鹽水灌注壓應維持在30 mmHg左右,灌注高度約170 cm[28]。生理鹽水通過內鏡通道流入術區,通過工作通道流出。持續良好的灌注以及放大高清的內鏡是保持視野清晰的關鍵。在工作通道側,常規手術器械可全方位多角度的應用,有利于適應不同的術中情況進行操作。術中可使用磨鉆及咬骨鉗等工具進行同側半椎板切除,同時可磨除增生肥厚的關節突進行椎管暴露;隨后可用神經剝離子分離椎管內組織,并通過髓核鉗、槍狀咬骨鉗咬除增生粘連的黃韌帶進行椎管擴大減壓。而后,可在保護好硬膜、神經根的前提下,使用髓核鉗處理突出的髓核進行腹側減壓,并可使用等離子電刀對破損的纖維環進行消融。根據實際情況,如有必要,對狹窄的側隱窩或神經根孔一并進行減壓處理。值得注意的是,嚴重的椎管狹窄癥病例可能存在硬膜囊與周邊組織粘連情況,分離、減壓時需加倍小心,防止不必要的硬膜撕裂、腦脊液漏的情況出現。如果椎管對側存在嚴重狹窄,需要同時減壓,可通過咬除部分棘突基底部骨性結構,并適當調整內鏡角度,擴大對側觀察視野進行操作,實現單側入路雙側減壓。如術中發現軟組織小血管出血,可用等離子刀頭電凝止血;在骨面出血的情況下,可通過骨蠟封堵止血。進行上述操作后,確保充分減壓神經組織,適當止血,取出工作通道,縫合皮膚切口[22]。

1.2 經椎間孔入路BESS

術前常規C臂X線確認手術椎間隙。該入路的兩個通道置入點與椎板間入路有所不同。除L5-S1節段外,椎間孔入路中的兩個通道置入點一般定位于目標間隙的上下各1 cm靠近橫突處,離椎弓根外側緣約2 cm處。當該入路在L5-S1水平應用時,通道放置的位置略有不同:近端通道的位置與其他節段放置的位置相同,但因為髂嵴可能會阻擋器械的插入,所以遠端通道一般放置于骶骨外緣1 cm處。上述穿刺點可因患者身材不同而略有差別。與椎板間入路相似,通常近端作為內鏡通道,遠端作為工作通道,雙通道可根據實際情況切換使用。如果術中更多節段需要進行減壓處理,可以按上述方法增加切口與通道[22]。在內鏡通道側置入高清、術野放大的內鏡,并不斷注入壓力均衡的生理鹽水,有助于沖洗雜質并止血,提供清晰的手術視野,提高手術效率及安全性。相反,如果灌注的生理鹽水壓力不均衡、引流不通暢,易導致手術視野模糊,術中操作困難。因此,需同時在雙通道中切開皮膚并切破筋膜層,以防灌洗水流受阻[20]。而在工作通道側,使用各種開放手術常用的器械進行鈍性分離,同時運用等離子刀頭,既可止血亦可清除干擾術野的軟組織,有利于在關節突和下位橫突之間創建良好的操作空間。需注意的是,有文獻報道1例接受該術式的患者出現腹腔積液,分析其原因:經L4-5椎間孔入路進行BESS,內鏡放置在左側橫突附近時,在視野的12點鐘位置可觀察到目標節段的小關節囊,6點鐘位置可觀察到橫突及附著的韌帶和肌肉;當內鏡進一步推進到橫突間韌帶腹側時,則可能損傷腰大肌,生理鹽水可沿此途徑侵入腹膜后間隙,造成腹腔積液,應引起臨床警惕[30]。當雙通道成功置入并且建立合適的工作空間后,逐塊切除增生肥厚的上關節突尖端,小心去除椎間孔韌帶、黃韌帶,仔細分離并顯露椎管內組織,沿著神經根和硬膜囊進行充分減壓,擴大不同層面的椎管及神經根管;對于椎間盤突出癥患者,可同時進行椎間盤切除術并使用等離子電刀消融破損的纖維環[17]。進行上述操作后,再次檢查神經組織并確定充分減壓,適當止血,取出工作通道,縫合皮膚切口[22]。

1.3 雙通道內鏡輔助下腰椎椎間融合術

臨床可根據實際需要,選擇上述兩種手術入路進行雙通道內鏡輔助下腰椎椎間融合術(biportal endoscopic transforaminal lumbar inter-body fusion,BE-TLIF)。目前,文獻報道多采用椎板間入路[28]。手術過程類似于常規MIS-TLIF,在內鏡通道側使用灌洗系統維持手術視野的清晰,工作通道側可選擇單純切開或切開后置入管狀牽開器進行操作。首先,在內鏡輔助下,除進行同側部分椎板切除外,還應切除部分關節突關節,切除范圍包括同側上位椎體下關節突及下位椎體上關節內側大部分骨質。為了保護出口神經根,應盡可能保留下位椎體上關節突外側部分。其次,顯露椎板間隙黃韌帶組織,仔細分離并咬開黃韌帶,顯露椎管內組織,進行同側椎管及神經根管減壓。對于全椎管狹窄,可采用單側入路雙側椎管減壓技術,先進行同側減壓后,通過咬除部分棘突基底部骨性結構,切除對側增生肥厚的關節突及增厚的黃韌帶等行全椎管減壓。然后在內鏡下觀察下,保護好硬膜及神經根,等離子電刀行椎間盤表面預止血;接著切開椎間盤,使用骨膜剝離子、四方刮匙、髓核鉗、吸引器等清理髓核組織、纖維環及軟骨終板組織,再以終板處理器及終板刮匙徹底處理軟骨下骨,裸露骨性終板,準備好椎間植骨床。將融合器試模植入椎體間隙、確定融合器大小,而后進行椎間隙植骨,并置入充填滿植入骨的大小合適的椎間融合器。值得注意的是,在椎間植骨過程中,由于持續灌洗,很容易導致植入骨的丟失,所以需借助專門的植骨套管進行植骨融合。最后,采用經皮椎弓根螺釘系統(與MIS-TLIF類似),在 X 線透視引導下或導航系統引導下置入(同側可利用原切口,對側則使用新切口)。上述操作后,再次檢查神經組織是否減壓充分并適當止血,放置或不放置引流管,采用皮內縫合手術切口,覆蓋無菌敷料[14,21,31]。上述步驟可根據實際情況、術者操作熟練程度等進行調整。

2 并發癥

BESS為作為一種微創手術方式,其優點很多,但隨之出現的一些并發癥也應引起重視。Soliman等[32]報道了94例腰椎管狹窄癥患者接受經椎板間入路BESS減壓術,其中6例術中出現硬膜撕裂,保守治療后均康復出院。Kim等[15]對105例患者進行椎板間入路BESS減壓,出現硬膜撕裂2例、術后硬膜外血腫1例。上述研究有共同特點:圍手術期并發癥均發生于該技術開展之初;多數并發癥經保守治療后可恢復;沒有發生切口感染。

Heo等[14]報道了69例BE-TLIF的患者,發生硬膜撕裂2例、硬膜外血腫3例,均經保守治療后康復。Kim等[30]研究表明,硬膜撕裂和神經根損傷是術中主要并發癥,損傷多見于放置融合器時。因此在植入融合器時,需辨清并保護好出口神經根及經行神經根,避免造成不必要的損傷。

由于BESS術中使用生理鹽水持續沖洗,能保持術野的清晰并及時沖洗掉潛在的微生物,多數關于BESS的報道未見術后感染者,說明其感染率較低。Kim等[30]報道的797例BESS手術患者中,僅1例術后出現傷口感染。另有報道指出,傳統腰椎間盤切除術和腰椎融合術的感染率分別為1%和1.9%～4.4%;而MIS腰椎手術后的感染率僅0.65%[33]。盡管如此,目前仍缺乏高質量的隨機對照研究或系統性回顧分析證據來證實這一點。

關于BESS的并發癥,主要包括硬膜撕裂、神經根損傷、術后硬膜外血腫、減壓不徹底、術后頭痛、短暫的下肢感覺異常等[30]。Kim等[30]指出,BESS并發癥發生率約10.29%,手術開展初期的50例手術并發癥發生率明顯高于后期。Choi等[34]認為,BESS的學習曲線較短,早期學習階段的并發癥發生率約10.3%,硬膜損傷、神經根損傷及術后硬膜外血腫是該技術的主要并發癥。但隨著內鏡清晰度的提高、技術的進步、術中更好地控制出血,并發癥的發生率會不斷下降。

對于部分剛開展BESS的脊柱外科醫生而言,解剖結構欠熟悉、手術技巧未熟練掌握,是造成上述并發癥的主觀因素。若操作時持續沖洗效果不佳、控制出血不理想和軟組織的阻擋,鏡下手術視野受干擾,也會導致并發癥發生率的提高。有學者嘗試提高沖洗的壓力而保證術野清晰,但壓力過高會使生理鹽水過多地進入硬膜外腔,可能帶來術后不適或因顱內高壓所致的頭痛、頸部疼痛、全身麻醉復蘇延遲等風險,因此,應避免嘗試增加生理鹽水壓力以控制出血的操作[34]。目前認為:約30 mmHg的沖洗壓力較為適宜,既能夠保持術野足夠清晰,同時可避免出現術后相關并發癥。此外,還可嘗試通過擴大或橫切筋膜切口來促進液體流出,通過平穩的連續沖洗來獲得清晰的視野[27]。

3 臨床療效

近年來,多數文獻報道了椎板間入路BESS具有臨床效果好、安全性高、并發癥少等優點[11,12,21,22]。Soliman等[32]對94例腰椎管狹窄癥患者行椎板間入路BESS減壓,平均隨訪約28個月,優良率達到87%。Kim等[35]關于椎間盤切除術的一項多中心回顧性分析證實,BESS減壓組的術后早期VAS評分、術中出血量、住院時間等指標均顯著低于開放性減壓組。

關于經椎間孔入路BESS臨床效果方面,Ahn等[18]采用該技術治療腰椎椎間孔狹窄癥患者21例,平均隨訪14.8個月,手術優良率81%。Kim等[15]采用BESS技術進行經椎間孔減壓術治療了12例腰椎管狹窄癥患者,臨床效果好,無硬膜撕裂及神經損傷等并發癥。

經椎間孔入路的BESS技術與其他保留小關節的椎間孔切開技術遵循相同的原則,即不切除超過50%的上關節突。過多的切除小關節會導致脊柱不穩,文獻報道小關節移除50%以上時,將影響該活動節段平移和旋轉的穩定性[36]。經椎間孔入路BESS在高清放大的視野下操作,并使用持續鹽水沖洗,術者可清晰觀察術野,既可行確切有效的減壓,而且在解除骨性壓迫、切除小關節時能夠做到更準確、更精細、更細膩,有效降低術后脊柱不穩定的發生率。

Heo團隊和Kim團隊分別報道了BE-TLIF的操作要領和臨床療效[14,31,35]。Heo等[14]報道了69例BE-TLIF的患者,平均隨訪13.5個月,VAS評分從術前(8.12±0.63)分改善到術后(2.79±1.24)分,ODI指數從術前(45.65±12.97)%下降到術后(15.41±9.07)%,患者對療效總體滿意。Kim等[35]報道了BE-TLIF治療的14例患者,術前下肢VAS評分7.4分,手術后2個月下降至2.7分,患者滿意度高、生活質量改善明顯。

傳統TLIF行減壓融合時,易損傷椎旁肌肉和韌帶結構,引起椎旁肌缺血、失神經支配而萎縮、瘢痕形成,造成患者術后腰痛、腰部乏力。與此相比,BE-TLIF能夠減少對椎旁肌擠壓、剝離和牽拉,盡可能地維持其正常功能,減少術后腰部疼痛的發生率,縮短恢復時間,符合現代快速康復外科的理念[22]。

傳統TLIF處理椎間隙軟骨終板常存在較大的術野盲端,造成終板處理不徹底或過分處理,導致其下方椎體松質骨受損,前者可明顯降低椎間融合率,后者可引起融合器沉降、椎間高度丟失。BE-TLIF在內鏡觀察下進行椎間隙操作,有助于進行更精細、更廣泛的終板處理,裸露骨性終板至剛滲血,不僅提供有效的終板負荷,且可實現理想的植骨床準備,有利于椎間植骨融合,同時也能有效預防遠期的融合器沉降[28,37]。