經椎弓根螺釘聯合椎體成形術治療骨質疏松性椎體骨折療效分析

鄒凱,邱永湘,陳日高,金曉波,李楊,伍從波

(1.成都中醫藥大學附屬醫院,四川成都 610075;2.內江市中醫醫院,四川內江 641099)

骨質疏松癥常導致椎體骨折(osteoporotic vetebral fractures,OVF),老年OVF患者漏診或誤診率較高,部分患者沒有及時就診,導致椎體高度降低較多,局部后凸畸形,大多病程超過2周,體位復位困難,如采用單純的經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP),不能有效恢復椎體高度及脊柱序列,可能導致長期腰背部疼痛,脊柱承載功能差及鄰近節段退變,甚至出現脊髓神經受壓[1]。本研究采用經椎弓根螺釘內固定聯合椎體成形術治療老年OVF伴后凸畸形患者,取得了良好效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月～2020年9月在本科因OVF伴后凸畸形收治住院的患者15例(16椎),其中男5例,女10例;年齡56～78(67.87±5.58)歲;其中T9 1例、T11 4例、T12 7例、L2 2例、L3 1例;均為壓縮性骨折;術前骨密度T值為-2.55～-5.00(-3.74±0.86)。

所有患者受傷至就診時間>2周,術中體位均不能有效復位。排除以下人群:①病理性椎體骨折,如多發性脊髓瘤、轉移性脊柱瘤、結核或感染破壞導致椎體骨折。②繼發性或特發性骨質疏松癥患者。③高能量損傷所致椎體骨折。④術中傷椎經體位復位后,相對椎體高度和脊柱序列恢復者。⑤椎體壓縮>3/4,動力位片上無明顯變化者。⑥Cobb角>30°、需行截骨術者。

1.2 手術方法

全麻下,患者取俯臥位,腹部懸空、胸腰椎呈過伸位,利于術中骨折復位;C型臂透視定位,采用后正中切口,Wiltse入路,以傷椎棘突為中心切開皮膚、皮下組織、深筋膜,鈍性分離多裂肌與最長肌間隙,暴露傷椎及上下椎、關節突關節及橫突,在傷椎一側及上下椎的雙側椎弓根進釘點用開口錐鉆孔,開路錐擴孔,探測釘道四壁,確保證釘道四壁完整,插入定位針,C型臂透視了解定位針位置,置入大小、長度適宜的椎弓根螺釘,C型臂透視了解螺釘的位置及長度是否滿意。若T≤-3.5、螺釘把持力差,常規行釘道強化,取出傷椎上下椎體兩側螺釘,注入骨水泥,骨水泥量不超過2.0～2.8 mL,擰入螺釘。待骨水泥凝固變硬后,連接傷椎未置釘側預彎棒,擰緊螺帽,依靠棒的弧度行傷椎高度和脊柱序列的復位,強化傷椎釘道,擰入椎弓根螺釘,連接預彎棒。取下對側預彎棒,傷椎行PVP術,于傷椎一側椎弓根進針點穿刺進針,通過C臂正側位判斷穿刺針的角度和方向,確保穿刺針不突破椎管,確保穿刺安全,直至側位針尖位于椎體的后1/4距椎體后壁5～8 mm、正位針尖超過中線,拔出穿刺針,并沿導針置入工作套管,調制骨水泥,將骨水泥注入推注器內,待骨水泥至“拉絲期后期”時,通過工作套管,緩慢、低壓將骨水泥注入椎體內。骨水泥推注過程中,需C型臂實時透視監測,密切觀察骨水泥在椎體內的彌散情況,確保骨水泥無嚴重滲漏,必要時可分次推注。連接預彎棒。用稀碘和生理鹽水反復沖洗切口3～4次,安置血漿引流管,逐層縫合切口,無菌敷料覆蓋創口。

術后消炎止痛對癥治療;早期行踝泵及直腿抬高訓練;24～48 h拔除血漿引流管;72 h后可佩帶胸腰椎支具下床活動;同時予以唑來膦酸、維生素D、骨化三醇等藥物抗骨質疏松治療。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄患者手術情況;對患者術前、術后1周及末次隨訪時的側位X線片上Cobb角、傷椎前緣高度變化,以及疼痛VAS評分進行對比。

1.4 統計學分析

2 結果

15例均順利完成手術,對T值≤-3.5、螺釘把持力差的患者術中行釘道強化,平均注入骨水泥量2.50～8.80(4.32±1.71)mL;手術時間110～310(177.60±49.11)min;術中出血100～260(164.00±38.14)mL;2例發生骨水泥滲漏,均為椎間盤滲漏,所有患者傷口均一期愈合,均未出現脊髓及神經癥狀;所有患者均完成隨訪,隨訪時間12.4±5.87個月(6～24個月),隨訪過程中未見內固定松動、斷裂,椎體再骨折和脊髓神經癥狀等并發癥。

與術前相比,所有患者術后1周的傷椎前緣高度、Cobb角均獲得顯著矯正(P<0.05),且VAS評分均顯著降低(P<0.05);與術后1周相比,患者末次隨訪時的傷椎前緣高度、Cobb角均未見明顯的矯正度丟失,但VAS評分則進一步降低(P<0.05),見表1。典型病例見圖1。

表1 患者術前、術后1周、末次隨訪時的觀察指標

圖1 患者女,69歲,外傷致腰背部疼痛2月余,骨密度T值=-5.0SD。a:術前側位X線片示T12高度降低約30%;b:術前矢狀位CT示T11壓縮性骨折、T12爆裂性骨折;c:術后1周側位X線片示T11、T12 的PVP術后改變,內固定位置良好,椎體高度、Cobb角復位良好;d:術后末次隨訪時,正側位X線片示內固定位置良好,Cobb角輕微丟失。

3 討論

對于新鮮的OVF,大部分患者可以通過術前墊枕及術中體位復位有效恢復椎體高度及序列,但對于病程超過2周的患者,無論是術前墊枕、術中體位復位還是PKP術,均不能有效恢復椎體高度及脊柱序列[2];由于脊柱后凸,致腰背部肌肉處于張力狀態,肌肉易出現勞損,老年患者腰部肌肉力量較弱,常不能維持自身的平衡甚至出現軀體前傾,軀干失平衡,胸腰段后凸也可導致腰段代償性前凸[3],致腰椎小關節應力集中從而導致下腰部疼痛[4]。經椎弓根螺釘內固定術能有效恢復椎體高度及脊柱序列,但骨折復位后常存在骨缺損,椎體內空洞,椎體內缺血壞死,甚至骨折不愈合,形成“蛋殼樣”椎體,負重后椎體高度丟失[5],這與患者骨質疏松及骨折愈合能力差有關。

椎弓根螺釘內固定聯合PVP術,既可迅速緩解疼痛,又能通過釘棒的力量有效恢復椎體高度及脊柱序列[6, 7],通過Wiltse入路置釘同樣可達到微創的目的。本研究患者術后1周VAS評分普遍在3分左右,且大多是切口部位疼痛,而不是骨折部位疼痛;隨訪過程中,隨著時間遞增,VAS評分越低。PMMA骨水泥通過自身的流動性,可沿骨的自然間隙及骨折自然間隙彌散,重建脊柱前中柱,增強骨折椎體的剛度與強度,達到新的脊柱三維重建。將椎弓根螺釘內固定與PVP術聯合,既可以增加傷椎抗壓強度,預防“蛋殼樣”改變及椎體骨折不愈合,還可以提高固定節段的抗疲勞能力,減小椎弓根螺釘的應力,降低內固定失敗率[8]。本研究共16個椎體,術后隨訪過程中無內固定松動、斷裂及相鄰椎體骨折的發生,傷椎高度及Cobb角均較術前有明顯改善,末次隨訪最長時間為24個月,僅有椎體高度輕度降低及Cobb角輕度增加,但并不顯著。

綜上所述,經椎弓根螺釘內固定聯合PVP術是治療老年OVF伴后凸畸形患者的有效手段,能有效改善癥狀、恢復椎體高度及脊柱序列,兼顧單純PVP術及單純椎弓根螺釘內固定術的優點,操作方法簡單、微創、安全、有效,值得應用。