短節段固定融合治療老年人群的腰椎滑脫并脊柱側凸

郜順興,王芳芳,吳琳琳,馮娟娟,陳彥平,王軍,陶曉冰

(河北省滄州中西醫結合醫院脊柱脊髓外一科,河北滄州 061001)

老年人群的腰椎管狹窄癥具有多節段狹窄的鮮明特征,并可伴隨腰椎滑脫、脊柱側凸等病理改變,但多節段狹窄并不代表每個狹窄節段都參與造成臨床癥狀[1]。從責任節段定位而言,一方面腰椎滑脫節段的癥狀責任明確[2];另一方面退變性脊柱側凸也是腰腿痛的病因及復發因素[3-4]。因此,伴隨腰椎滑脫和脊柱側凸的腰椎管狹窄癥,需考慮在對滑脫的治療外,是否需要同期矯正脊柱畸形。對于老年人群這一特殊群體,有效緩解癥狀是第一治療訴求。多節段手術有助于達到充分減壓、恢復重建脊柱-骨盆平衡,但存在手術創傷大、并發癥多、脊柱運動功能損失等多方面弊端[5]。本科自2008年7月以來,通過選擇性神經根阻滯確認責任節段,采用對責任節段減壓、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內固定術治療伴隨腰椎滑脫和脊柱側凸的老年人群腰椎管狹窄癥,療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準:①腰椎滑脫并伴有退變性腰椎側凸(Cobb角>10°);②出現腰痛和(或)下肢疼痛,VAS評分評分超過4分;③年齡>60歲;④經非手術治療超過6個月,癥狀不緩解。排除標準:①脊柱骨折、結核、腫瘤;②青少年時期出現的脊柱畸形;③既往有脊柱手術史。本研究納入2013年1月～2016年12月收治的35例患者,其中男13例,女22例;年齡60～74歲,平均(66.83±4.40)歲;術前骨密度:骨量正常8例,骨量減低13例,骨質疏松14例;伴單側坐骨神經癥狀19 例,雙側癥狀11例;2例為單側股神經癥狀;1例為雙側股神經癥狀;合并會陰區麻木,膀胱、直腸括約肌功能障礙等馬尾癥狀2例。

1.2 手術方法

1.2.1 C臂定位下選擇性神經根阻滯術

綜合分析患者臨床表現、體格檢查、腰椎CT及腰椎MR檢查,初步定位責任節段。患者俯臥位,C臂透視確認責任椎的體表投影,穿刺點在責任椎的橫突下緣與椎板外緣相交點,該點體表投影位于棘突外側約3～4 cm。局部浸潤麻醉,穿刺針先與腰背部垂直方向進針,針尖穿過橫突間韌帶時可體會到較明顯的抵觸硬物感,當針尖靠近神經組織時,患者常訴明顯的過電樣的疼痛感或出現放射痛。此時即為進針深度滿意,應回抽確認無腦脊液與血液,隨后注入(2%利多卡因1 mL,0.5%布比卡因1 mL)混合藥液1～2 mL。完成阻滯后,立刻指示患者下床行走,并進行體格檢查,記錄患者術前陽性體征的變化與疼痛的改善程度。

1.2.2 責任節段減壓、短節段融合內固定術

氣管插管全身麻醉滿意后,腰背后正中切口,骨膜下剝離雙側椎旁肌,顯露責任節段,椎弓根釘固定雙側椎弓根,行責任節段椎管、神經根管減壓,椎間盤摘除,并切除增生內聚的關節突內側部分。術中應仔細探查雙側神經根管,分離、保護神經根,切除增生的黃韌帶。術中對側隱窩、神經根管減壓必須達到神經根松弛,以能上下移動4 mm為標準。隨后徹底清除椎間盤組織,置入植骨融合器,給予椎間植骨融合。根據腰椎滑脫及側凸病情進行折棒塑形,適度復位滑脫椎體,撐開凹側、加壓凸側。仔細止血滿意,逐層關閉切口,常規留置引流管。

術后給予營養神經及抗骨質疏松等藥物治療。如無腦脊液漏,24 h引流量低于50 mL時拔除引流管。拔管后可佩戴硬性腰圍下地活動。出院后康復訓練3個月,包括腰背肌鍛煉,逐步恢復正常生活。

1.3 觀察指標

疼痛采用VAS評分法評價,軀體功能采用ODI指數法。影像評價方面采主要評估Cobb角、C7椎體中心至骶骨中垂線距離(C7plumb line-center sacral vertical line,C7PL-CSVL)、頂椎側方移位(apical vertebrate translation,AVT)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、骶骨傾斜角(sacral slope,SS)、骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)、矢狀面平衡(sagittal vertical axis,SVA)等反映脊柱冠狀面及矢狀面平衡的參數。

1.4 統計學方法

2 結果

35例患者均完成手術,手術減壓節段為1～2個(含腰椎滑脫節段),平均(1.51±0.50)個節段;手術時間為123～238 min, 平均(175.71±35.55) min。35例患者隨訪時間25～60個月,平均(44.09±11.34)個月。

與術前相比,所有患者術后3個月和末次隨訪時的腰痛、下肢痛VAS評分和ODI指數均顯著降低,差異有統計學意義(P<0.01),見表1。

表1 35例患者手術前后主要臨床指標比較

在脊柱冠狀位平衡方面,末次隨訪時Cobb角、C7PL-CSVL與術前比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。術后第3個月時AVT與術前比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。結合Cobb角的差異,結果表明,雖然術后冠狀位平衡較術前有較為穩定的改善,但3個月隨訪與末次隨訪相比,側凸存在復發現象。

表2 35例患者手術前后影像學冠狀面參數比較

在脊柱矢狀位平衡方面,術后3個月LL、SS、PT、SVA與術前比較,差異均有統計學意義(P<0.05,見表3)。但在末次隨訪時與術前比較,有統計學意義的差異僅存在于LL和PT(P<0.05)。結果表明,術后矢狀位平衡雖然總體上有穩定的改善,至末次隨訪時在SS和SVA有復發趨勢。

并發癥方面,術后32例切口均一期愈合;3例延遲愈合,為淺表性感染,經換藥后切口乙級愈合。2例術后出現一過性神經根損傷表現,經脫水、神經營養等對癥治療后癥狀好轉。未出現內固定松動,無其他嚴重的并發癥和圍手術期死亡病例,無手術翻修病例。

3 討論

腰椎滑脫并脊柱側凸的老年病例,常為多節段腰椎管狹窄,其手術方案決策需要多方面權衡。單純腰椎滑脫并腰椎管狹窄的手術療效是明確的[6]。但需格外注意退變性脊柱側凸,由于存在多節段椎間盤及小關節的不對稱退變,椎管容積隨之縮窄,可導致凹側神經根壓迫、凸側神經根牽拉,表現出腰背痛、間歇性跛行、根性痛、馬尾神經綜合征[7]。出現癥狀的退變性脊柱側凸,其外科治療適應癥也十分明確[8, 9]。但目前,選擇長節段融合還是短節段融合,仍存在爭議[10]。Meta分析認為,長節段融合固定在改善Cobb角及脊柱前凸角方面的療效優于短節段固定[11]。但長節段手術創傷大、出血多、操作時間長,其近期并發癥高;同時,長節段手術的遠期并發癥發生率更高[12, 13]。

本研究結果說明,短節段減壓融合內固定治療老年人群的退變性腰椎滑脫并脊柱側凸,其臨床療效滿意,患者腰腿疼痛及軀體功能在術后3個月即可獲得明顯改善,且長期隨訪維持良好。楊永宏等[14]針對系列老年病例(平均60.5歲)的臨床研究,短節段減壓融合內固定術后隨訪12個月的ODI指數為(24.71±10.49)%;Phillips等[15]報告的術后24個月隨訪ODI指數平均為(21.50±20.0)%。本研究則在更長的隨訪周期觀察到相似結果,提示該手術的遠期療效確切。筆者認為,短節段手術獲得中遠期滿意療效的前提有:①責任節段較單一,本組均為單一的滑脫節段或合并1個相鄰節段;②責任節段定位準確,明確為單一滑脫節段,或發現了除滑脫節段外的單一相鄰責任節段。而選擇性神經阻滯術對達到以上兩個前提十分關鍵。

本研究還發現,短節段融合固定存在有限的矯正脊柱畸形效果。一方面,本研究觀察到,末次隨訪的遠期Cobb角矯正存在丟失;另一方面,其他脊柱畸形參數比較發現,AVT、SS、SVA在術后3個月有所改善,但在末次隨訪與術前無差別。而根據本研究數據,這部分矯正丟失,不伴有臨床癥狀反復。既往報道提示,長節段手術的矯正畸形效果優于短節段手術,但近期文獻報道長節段手術在矯正Cobb角的效果也不盡滿意[16]。具體臨床實踐中,手術節段選擇需充分考慮患者的治療意愿、手術耐受力、脊柱畸形程度、是否合并腰椎滑脫及骨質疏松等因素,視個體病情進行手術方案決策。

總之,老年人群的退變性腰椎滑脫并脊柱側凸病情復雜,責任節段的明確是手術方式選擇的重要因素。對于影像學檢查發現多節段椎管、神經根管狹窄的患者,如果癥狀集中、責任節段較單一,通過選擇性神經根阻滯術確認責任節段后,進行短節段有限減壓融合固定,在改善腰腿痛及軀體功能方面的中遠期療效確切,對脊柱側彎也存在有限的糾正作用;但對于具有較高的脊柱畸形矯正需求,或責任節段不明確、腰椎椎管廣泛狹窄壓迫的患者則應考慮進行長節段手術。