Zero-P頸椎前路融合系統治療雙節段頸椎病的臨床研究

張碩,劉正,吳四軍,賈俊秀,唐沖,汪文龍

(北京大學首鋼醫院骨科,北京 100041)

前路頸椎間盤切除椎間植骨融合術(anterior cervical discectomy and interbody fusion,ACDF)是治療多種頸椎退行性疾病的經典術式,其融合方式常規以傳統Cage及釘板內固定為主,可恢復椎間隙高度,保持較好的頸椎序列,有效防止融合器移位[1-2]。但是,傳統的融合方式也存在吞咽困難、發聲困難、食管氣管損傷等諸多并發癥[3]。Zero-P零切跡融合器設計的初衷,是降低傳統融合裝置導致的吞咽及發聲困難的發生率,同時為手術節段提供較好的術后融合效果和生物力學穩定度[4]。本研究旨在以傳統融合固定方式的ACDF手術作為對照,探討Zero-P融合器對雙節段頸椎病行ACDF手術的臨床療效、頸椎曲度及術后吞咽困難發生情況的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2017年12月于本院行雙節段ACDF手術的頸椎退行性疾病患者97例,根據手術方式分為兩組:將應用傳統Cage+釘板固定的40例患者納入A組,應用Zero-P融合器的57例患者納入B組。A組中,男25例,女15例;平均年齡(60.55±8.81)歲;手術節段:C3-51例,C4-620例,C5-719例。B組中,男30例,女27例;平均年齡(60.61±10.31)歲;手術節段:C3-52例,C4-626例,C5-729例。兩組患者性別、年齡等差異均無統計學意義(P>0.05),有可比性。

納入標準:術前有明確的神經根和/或脊髓壓迫癥狀,經頸椎MRI、CT及X線片證實與相鄰的雙節段頸椎病變相符;經3個月規范保守治療,癥狀不緩解。排除標準:各型頸椎后縱韌帶骨化;頸椎椎間隙不穩定;既往有頸椎及頸部手術史;同期或擇期行頸后路或其他部位脊柱手術;嚴重的骨質疏松;頸椎骨折、脫位;頸椎腫瘤、化膿性炎癥、結核等。

1.3 手術方法

患者全麻,頸伸仰臥位,取右側胸鎖乳突肌前緣縱行切口約4 cm、逐層分離,經血管-內臟鞘間隙,顯露椎前間隙,縱行分開頸長肌及前縱韌帶,X線透視確認病變節段。使用撐開器撐開椎間隙,切除病變椎間盤,用刮匙及椎板咬骨鉗清理椎體后緣骨贅,徹底減壓硬膜囊,探查鉤椎關節及神經根出口,必要時一并減壓。刮除軟骨終板至骨面微滲血,完成植骨床準備。選取大小、弧度匹配的融合器型號,試模滿意后,取自體骨或混合部分同種異體骨填充融合器,打入椎間隙,X線透視提示椎間隙高度及頸椎弧度恢復良好后,A組應用釘板系統固定,B組擰入螺釘,留置引流管,縫合切口。術后預防性應用抗生素48 h,引流量<10 mL/24 h時拔除引流管,術后佩戴頸托制動至少6周。

1.4 觀察指標

本研究于患者術前、術后3個月、術后12個月及末次隨訪時進行各項指標評價。臨床指標:①采用Bazaz等[1]提出的標準,評價術后各時間點的吞咽困難發生情況。②采用VAS評分評估患者術前、術后各時間點的頸部及上肢疼痛程度,采用JOA評分評價患者的神經功能改善情況,采用頸椎功能障礙指數(neck disability index,NDI)對患者的功能障礙情況進行評估。影像學指標:于頸椎側位X線片上,測定患者術前和術后各時間點的頸椎整體前凸角(即C2椎體后緣與C7椎體后緣的夾角),以及頸椎間隙高度。

1.5 數據分析

使用SPSS 17.0軟件進行統計分析。臨床癥狀及X線指標使用重復測量的方差分析檢驗,指標數據的前后對比使用兩兩比較分析;非正態數據使用單因素方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的圍手術期指標比較,A組的手術時間顯著長于B組,差異有統計學意義(P<0.001);兩組手術出血量、術后引流量比較,均無統計學差異(P>0.05),見表1。并發癥方面,兩組術中未發生神經、血管、氣管及食管等組織損傷;無切口感染、愈合不良等情況發生。末次隨訪時,兩組均未出現融合器下沉、移位等情況。

表1 兩組患者圍手術期指標對比

A組術后3 d存在中度吞咽困難4例(10%),輕度7例(17.5%);術后3個月,4例存在輕度吞咽困難;末次隨訪時,仍有3例進食硬物時偶有咽部異物感。B組術后3 d存在輕度吞咽困難3例(5.26%);術后3個月,無一例存在吞咽困難。A組患者術后3 d的吞咽困難發生率顯著高于B組(x2=9.41,P=0.01)。

與術前比較,兩組患者術后各時間點的VAS評分、JOA評分和NDI指數均顯著改善,差異有統計學意義(P<0.05),且術后各時間點的數值變化較為平穩;但兩組間比較,術前和術后各時間點的上述指標差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。與術前相比,兩組患者術后各時間點的頸椎整體前凸角、頸椎間隙高度均有顯著改善(P<0.05);與術后3個月相比,末次隨訪的改善情況有所下降,但差異無統計學意義(P>0.05),見表3。典型病例見圖1。

表2 兩組患者手術前后的療效指標比較

表3 兩組患者手術前后的影像學評價比較

圖1 患者,男,52歲,雙手精細運動減退伴行走不穩1年、右上肢放射痛6個月,予以雙節段Zero-P融合器的ACDF手術。a:術前MRI示C4-5、C5-6雙節段脊髓壓迫;b:術后27個月見脊髓壓迫解除;c:術前側位X線片;d:術后3個月X線片;e:術后27個月X線片,見融合器位置良好,無塌陷

3 討論

目前,ACDF術中應用的內固定板已設計較薄,但仍會導致吞咽困難的發生。大量文獻報道,ACDF術后吞咽困難的發生率高達1%～79%[5,6]。Epstein[2]認為,食管后壁異物刺激、術中牽拉、多節段手術等,均可能是導致術后吞咽困難的原因。

Zero-P的設計目的是避免術后吞咽困難的發生。該裝置由聚醚醚酮(PEEK材料)的融合器構成,同時由2～4個螺釘經終板斜行釘入椎體,維持融合器穩定。該融合器置入時,可避免手術中對周圍軟組織的過度刺激,縮短手術時間,減少因釘板放置位置不滿意反復調整的步驟;同時,由于其在食道和椎體之間無硬性結構,術后對食道的刺激小,這些特點均有助于減少術后吞咽困難的發生。本研究中,應用Zero-P的B組僅3例患者術后短期出現輕度吞咽不適,且之后隨訪并無不適癥狀,考慮可能與術中氣管插管及食管牽拉水腫有關。結果提示,應用Zero-P的患者術后吞咽困難發生率明顯降低,且癥狀持續時間短、程度輕。

既往研究顯示,采用Zero-P的ACDF手術與傳統手術的療效相當,且并發癥更少[7-8]。本研究中,兩組病例術后JOA評分、NDI指數及疼痛情況均明顯改善,隨訪期間依然保持著相似的水平,與相關研究的結果一致。

自Zero-P應用以來,有關其臨床價值的報道較多,但多見于單節段融合手術的應用,關于2個節段以上的報道尚存在一定爭議。Shi等[9]對比發現,傳統釘板系統固定的雙節段頸椎病患者術后頸椎曲度改善程度明顯優于Zero-P組患者。Paik等[10]的生物力學研究則顯示,當固定2個或3個頸椎節段時,傳統釘板固定后的手術節段活動度明顯低于Zero-P組。Yun等[7]的研究表明,對于雙節段ACDF手術患者,Zero-P在維持術后頸椎曲度、椎間隙高度方面,明顯優于傳統釘板固定。本研究中,兩組患者的術后頸椎曲度及椎間隙高度均無顯著差異,提示兩種融合固定方式在頸椎局部矯正方面的效果相近。筆者分析本研究結論與其他研究的差異緣由,認為有以下原因:本研究兩組患者術后均佩戴硬質頸托6周,可很好地維持頸椎穩定,有利于手術節段的融合;此外,不同研究采用的Zero-P型號不同、術者對Zero-P的熟悉程度也有所不同;另外,由于不同型號融合器中填充的材料各有不同,如羥基磷灰石、同種異體骨,或填充術中切下的自體骨等,可能影響了術后融合速度及穩定度,但這些推斷仍需進一步的研究加以證實。