透視引導下小關節注射治療癥狀性腰椎峽部裂的療效和預后因素分析

朱玲新,楊海涵,王云閣

(1.南陽市中心醫院,1.骨科;2.兒科,河南南陽 473000)

研究顯示,對于保守治療無效的癥狀性腰椎峽部裂患者,予以局部麻醉劑或類固醇注射有效。Kershen等[1]證實,透視引導下腰椎缺損部位注射皮質類固醇后,約1/3的患者疼痛明顯緩解,1/5的患者疼痛完全緩解。有研究顯示,通過小關節注射可實現腰椎峽部裂的間接注射,小關節注射后,可通過缺陷與小關節之間的互通來填充峽部軟骨間缺損[2]。鑒于此,本研究觀察了透視引導下關節突關節注射治療癥狀性腰椎峽部裂的療效,并分析預后的預測因素,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2019年12月在本院接受透視引導下關節突關節注射的腰椎峽部裂患者作為研究對象,納入標準:單節段腰椎峽部裂;經常規保守治療無效或癥狀加重;患者病歷資料和隨訪資料完整。排除標準:合并腰部壓縮性骨折、腫瘤、結核等疾病者;既往有腰椎手術史者;有手術適應證者;。共有114例患者納入研究,其中男53例,女61例;年齡21～73歲,平均(48.54±10.72)歲。

1.2 治療方法

采用間接定位關節側隱窩的技術進行注射。以L5峽部裂為例,目標部位L4-5小關節的關節側隱窩。患者取俯臥位,C型臂X線機透視定位責任節段,局部消毒后,在透視引導下,通過后外側入路,將一根22G脊柱針平行于目標關節突關節的下凹處進針。推注少許造影劑(Omnipaque 300,300 mg碘/mL)驗證針尖位置。然后注射20 mg(0.5 mL)的曲安奈德混懸液和3.75 mg(0.5 mL)的羅哌卡因混合液體注射入目標部位。對側小關節同樣方法注射。

1.3 觀察指標

對患者術前X線、CT、MRI結果進行分析,觀察腰椎滑脫、神經孔狹窄和神經根受壓情況:①腰椎滑脫根據上位椎體相對于下位椎體的滑移程度進行定義,采用Meyerding分級[3]進行評估;②根據有關文獻報道,對MRI圖像上神經孔狹窄程度進行分級[4];③使用MRI的矢狀面圖像評估神經根受壓,在MRI上評估小關節骨髓水腫和積液情況。

由2名放射科醫師對關節透視圖進行分析,注射成功的標準為:雙側靶向小關節關節突內注射;部分成功:指單側靶向小關節關節突內注射;注射失敗:指雙側靶向小關節均為周圍注射。

觀察患者注射前、注射后4周時的腰痛和腿痛VAS評分。采用5點法記錄患者的滿意度,即無疼痛、疼痛明顯改善、疼痛有所改善、疼痛無變化、疼痛加重;無疼痛、疼痛明顯改變、疼痛有所改善患者所占百分比,均定義為治療有效。根據治療后的滿意度,將患者分為治療有效組和治療無效組。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 療效分析

注射后4周時,12例患者經5點法評估為無痛,24例疼痛明顯改善,21例疼痛有所改善,31例疼痛無變化,25例疼痛有所加重;治療有效率為58.77%。治療有效患者隨訪3～26個月、中位時間12個月,24例(41.38%)再次出現癥狀進展,癥狀進展的中位時間為9個月。

2.2 不同臨床療效患者的特征分析

治療有效組和治療無效組患者的性別、癥狀持續時間、腰椎滑脫、Meyerding分級、神經孔狹窄、神經根壓迫、注射結果等資料相比較,差異存在統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同臨床療效患者的特征分析

2.3 影響治療效果的多因素分析

以治療是否有效為應變量(有效=0,無效=1),將表1中有統計學意義的自變量賦值,并引入二分類多因素Logistic回歸分析,結果顯示,Meyerding分級2度、神經根壓迫是治療無效的風險因素(P<0.05);注射成功是治療無效的保護因素(P<0.05)。見表2。

表2 小關節注射治療無效的多因素Logistic回歸分析

3 討論

局部麻醉劑或類固醇注射到峽部裂位置,既是緩解癥狀和減輕疼痛的治療方法,也是診斷癥狀性峽部裂患者疼痛原因的重要方式。研究顯示,脊柱峽部裂注射試驗可用作評估手術結果的指標,通過注射相鄰的關節突,可間接進行峽部軟骨間缺損的注射[5]。關節突間部是小關節下隱窩和同側下關節上隱窩的邊界,本研究對腰椎峽部裂患者的觀察發現,注射到小關節的顯影劑可通過缺損區域的連通擴散,提示小關節囊延伸到腰椎峽部裂。

一項研究顯示,65%的峽部裂患者接受小關節阻滯后,疼痛明顯減輕[6]。Kershen等[1]研究顯示,57例患者腰椎峽部裂患者經局部注射后即刻疼痛緩解,4例患者在1周時出現疼痛緩解。本研究顯示,在最初的隨訪中,關節突關節注射對超過50%的腰椎峽部裂有效,但治療有效的患者有41.38%出現癥狀進展,中位進展時間為9.1個月;總體結果與上述研究類似。結果提示,關節突關節注射類固醇可部分緩解癥狀性峽部裂患者的疼痛。

在本研究中,腰椎滑脫和神經根受壓與注射后疼痛緩解密切相關,Meyerding分級2度和神經根受壓是治療無效的風險因素,這些因素均是峽部裂疼痛的重要因素。結果提示,對于腰椎滑脫程度較重和神經根受壓的患者,關節突小關節注射效果欠佳。本研究僅6例患者出現骨髓水腫,但有47例患者存在關節積液,國外有研究[7-9]顯示,骨髓水腫或關節滑液可能是急性期和活動性炎癥的標志,反之,如癥狀性腰椎峽部裂患者無骨髓水腫或關節突關節積液,則可能視為非急性期或慢性期。慢性癥狀性腰椎峽部裂缺損周圍粘連或纖維會可能阻止藥物釋放,從而降低注射的有效性。通過關節間部的缺損在相鄰同側的關節之間形成垂直交通,并通過硬膜后間隙打開水平通道,通過該通道造影劑可顯影同一水平的對側關節。在研究過程中,經常觀察到雙側單獨的關節凹陷之間通過峽部缺損連通,這可能是因為峽部裂本身引起。本研究結果中,成功注射是取得療效的重要影響因素,可能與非成功注射患者的缺損部位藥物無法成功釋放相關。

綜上所述,本研究顯示,透視引導下關節突關節注射是潛在有效的治療方法,Meyerding分級2度和神經根受壓是影響透視引導下關節突關節注射療效的風險因素,成功注射可提高治療療效,提示Meyerding 2度及神經根受壓患者不適用于此類治療方法,注射過程中應通過透視監測反復確認,以提高注射成功率,改善治療效果。