基于RPA的醫療收費行為審計研究

程平 何家鈺

【摘 要】 規范醫療收費行為是公立醫院改革背景下完善診療規范體系、加強醫療行為管理的重要內容，醫療收費行為審計的重要性和緊迫性越來越突出。利用機器人流程自動化（RPA）技術可以完成定義明確、規則性強的大量重復性工作，降低人為失誤風險。文章以A公立中醫院為研究對象，在闡述其醫療收費行為審計現狀的基礎上，分析了目前存在的審計效率、審計質量、審計風險問題，引入RPA技術構建了醫療收費行為實質性測試審計機器人模型，闡述了審計機器人的開發原理及應用策略，旨在降低審計風險的同時規范A公立中醫院的醫療收費行為，以期為公立醫院內部審計數智化轉型提供參考和借鑒。

【關鍵詞】 醫療收費行為； 審計機器人； RPA

【中圖分類號】 F239? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2023）10-0142-07

一、引言

為推進公立醫院改革，國務院辦公廳于2019年1月印發了《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號），強化和完善公立醫院管理工作，引導三級公立醫院逐步落實功能定位，推進基層醫療服務高質量發展。醫療收費行為是醫院強化醫療機構內部價格管理的重要關注事項。應根據醫院服務、藥品、醫療耗材定價管理條例等相關法規，在確保醫療質量的前提下，構建醫療收費行為控制的科學管理機制，通過事前、事中、事后等多環節控制，從而科學規范醫療收費行為。內部審計部門在對醫院進行內部審計過程中存在諸多問題，如人為失誤增加審計風險、整理復雜且大量的數據降低審計效率、涉及醫學專業領域增加審計風險等。RPA（機器人流程自動化）能夠代替人工進行重復性強、規則明確的操作。運用RPA審計機器人通過事先編好的審計操作流程步驟，能夠自動完成整個業務操作流程，不但速度快、效率高，而且可以降低審計過程中對專業知識的需求。基于RPA設計的醫療收費行為審計機器人，可幫助審計人員脫離簡單的數據采集、篩選、核對等工作，在降低人為審計失誤的同時提升審計效率。

醫療收費行為審計是公立醫院內部審計關注的重點之一。鄭有金[ 1 ]以大數據視角分析公立醫院醫療收費行為內部審計方式，以HIS收費系統為主要參照案例，針對公立醫院醫療收費管理工作存在的不足和問題，在審計之前調查制度、收費標準、基礎性收費、醫療收費、篩查樣本、科室抽查等多個領域開展應用研究，并提出一系列行之有效的實踐策略。陳民[ 2 ]提到在醫療收費行為過程中，采用對收費過程、退費工作、醫療欠費的審計監督從而起到事前控制、現場控制及反饋控制，進而達到科學規范收費行為。董婷婷[ 3 ]認為隨著智慧醫療時代的到來，公立醫院門診收費的功能發生轉變，依托信息化建設平臺，收入循環中機械重復的交易環節將逐步被信息化自動控制取代，內部控制機制應根據醫院信息化建設發展不斷做出調整。Carlson Joe[ 4 ]認為醫療審計能夠使醫院走向正軌，但是一些審計師缺乏醫療專業知識，增加了審計風險。Junli Chen et al.[ 5 ]在IET智慧與可持續城市國際會議上提出一種新型關聯規則挖掘算法，認為建立新的關聯模型可以提高強關聯規則的準確性，將其應用于醫療費用業務數據審計可實現數據挖掘技術在醫療審計中的應用。

由上述文獻可知，現有研究既有針對醫療收費行為審計的重要性分析，也包括了對其審計內容、審計方法、審計流程的研究，從理論角度剖析醫療收費行為的規范性問題并提出應對方法，但是關于如何利用RPA技術提升審計質量和審計效率、降低審計風險的研究較少。程平[ 6-7 ]闡述了RPA機器人的理論框架構建模型，并從基礎設施層、服務層、應用層等方面進行詳細解析，最終提出審計機器人的研發流程。本文以A公立中醫院為研究對象，在分析醫療收費行為審計現狀和問題的基礎上，引入RPA技術，構建醫療收費行為審計機器人，并闡述其構建思路和運行機理，詳細分析審計機器人的開發與應用策略（包括對技術的實現與開發部署、組織人員配置的影響、價值分析以及對審計機器人帶來的風險點做出應有控制）。

二、A公立中醫院醫療收費行為審計現狀與存在的問題

A公立中醫院現為國家三級甲等中醫院。為深入貫徹落實《重慶市三級公立醫院績效考核實施方案》精神，A公立中醫院堅持以信息化支撐、整體性設計為基本原則，推動醫療改革，搭建HRP和HIS系統等信息化平臺，通過探索RPA驅動的數據化智能審計，從而規范醫療行為，助力經濟運行，建設智慧醫院，實現醫院高質量發展。

（一）醫療收費行為審計現狀與流程

審計人員通過編制醫療收費行為明細表，確定醫療收費數據的合理性，執行實質性分析程序，進行醫療收費行為細節檢查，分析醫療服務、藥品及醫用耗材等費用與賬戶核對一致等，對醫療收費行為活動的發生、完整性和準確性三項目標進行認定。為了完成這三項審計目標的認定，審計人員綜合運用訪談、檢查、觀察、重新計算、分析程序等方式，以獲取充分適當的審計證據。

A公立中醫院在進行醫療收費行為審計時，實地調研了解該醫院的內部控制環境并做出評價，對醫療收費行為實施實質性測試（如圖1所示）。具體來說：首先，由審計人員登錄醫院的HIS系統獲取審計工作所涉及的電子處方、憑證、藥品價格、醫院醫療收費標準等資料，根據獲取的電子處方按照病理特征、所涉及的藥品進行分詞處理和重新分類匯總，根據病理特征和藥品對應表核查所開藥品是否與病理特征相符，并在醫療收費行為的“藥品”審計底稿中填寫審計說明。其次，根據電子處方上的病理特征查詢應開藥品，結合藥品價格、醫療服務收費、醫院耗材等計算收費情況，評價數據透露出的財務信息，分析其與醫院的醫療收費表之間是否存在差異，識別異常值并查明原因，填寫至醫療收費行為的“費用”工作底稿中。醫療收費行為所有審計工作底稿編制完成之后，審計人員會將其提交至審計主管進行復核，以提高審計業務的準確性。

（二）醫療收費行為存在的問題

在對A公立中醫院醫療收費行為進行審計的過程中，審計人員面臨人工固有出錯率高、非結構化數據較多、操作重復性強、核對耗時長、審計技術手段單一等問題，這將導致審計效率、審計質量降低，審計風險升高，為審計人員帶來較大困擾，以下進行具體分析。

1.審計效率較低

在醫療收費行為審計工作中編制醫療收費行為明細表時，因涉及醫療服務收費、藥品價格、醫用耗材等多項數據，需要在多張收費情況表之間反復地復制粘貼，審計人員不僅需要對數據進行清洗、篩選、分類，還需要按照醫院的醫療收費標準對醫療服務、藥品、醫用耗材進行計算匯總，數據處理的整個過程重復性強，繁瑣耗時，人為出錯率高。此外，審計過程中主要采用Excel函數模型來查找、分析、匯總各類數據，方法和技術手段單一，嚴重影響內部審計效率。

2.審計質量較低

按照醫院的醫療收費標準，需要根據電子處方中的病理特征對比應開藥品，分析是否存在多開藥、漏開藥等情況，再結合醫療服務收費、耗材收費等分析是否存在擴大范圍收費、超標準收費、重復收費、漏收費、多收費等情況。整個過程涉及多個層次，數據之間關聯范圍廣，需要大量的審計人員不斷地勾稽核對。審計人員一旦對數據判斷出錯，會影響審計結果的準確性，導致審計質量降低。

3.審計風險較高

在審計過程中，審計人員需要按照病理、藥品等特征對電子處方中的醫囑進行分類匯總，以及在后期的病理和藥品對比中就不合理部分與醫護人員溝通，這些都涉及大量醫學專業性詞語，對于無醫學相關知識的審計人員來說無疑是困難的，在極易混亂出錯的同時也加大了審計風險。

三、基于RPA的醫療收費行為審計機器人模型

醫療收費行為的審計監督工作關系到醫院和患者之間的和睦，也是醫院合理收費的基礎。因此，對醫療收費行為的審計是醫院內部審計項目中重點關注的內容。基于RPA的醫療收費行為實質性測試審計機器人在完成既定審計目標的同時，將降低審計風險，優化審計流程，提升審計效率。以下從構建思路、模型構建、模型運行機理三個方面詳細介紹。

（一）構建思路

在醫療收費行為審計中，審計機器人主要負責對數據的抓取、核對、清洗、存儲、分詞、關聯性分析等工作。首先，機器人登錄HIS系統獲取醫療收費行為相關的數據、文檔等，提高獲取數據的完整性；其次，運用機器人對采集的數據進行讀取、寫入、分詞、分類等操作，利用機器人的規則性操作降低人為固有出錯概率；再次，運用審計機器人關聯病理特征與藥品，根據藥品價格、醫療服務、醫用耗材等數據重新計算醫療收費數據并與醫院數據進行核對，提高醫療收費行為數據的可比性；最后，將存在異常差異值的審計說明寫入對應的醫療收費行為審計工作底稿中。

（二）模型構建

在構建醫療收費行為審計機器人模型時，不僅需要根據醫療收費行為的業務設計自動化流程，而且包括對審計機器人的優化、維護及部署，同時還需要結合審計實質性測試的審計內容、審計目標、業務難點。本文建立的醫療收費行為實質性測試審計機器人模型框架如圖2所示。醫療收費行為實質性測試審計機器人模型框架主要分為數據層、服務層、應用層三個層面，包括數據采集、數據清洗、數據存儲、審計機器人開發應用等內容。這些內容都是醫療收費行為審計機器人不可或缺的部分。

數據層包括數據采集、數據清洗及數據存儲。數據的采集必須保證數據的真實性、完整性，其包含結構化數據（藥品價格清單）、半結構化數據（醫療收費標準）以及大量的非結構化數據（相關會計憑證、電子處方、醫用耗材清單等）。數據清洗是數據采集之后的一個重要步驟，其必須保證數據的完整性、準確性，采集到的數據可能存在空值、缺失值、錯誤值、格式錯誤等情況，因此機器人在采集完數據之后會根據規則刪除空值和多余值，填補日期遺漏值，修改格式錯誤值等。清洗完成的數據存儲在藥品、病理特征、費用等數據表中，以便后續分析直接查詢、應用。

服務層包括智能審計技術的運用及實現智能審計的基礎——自動化組件。運用智能化審計技術能夠對HIS系統中的電子處方、收費單據、藥品清單等文本數據進行抓取，對藥品、病理特征運用自然語言處理（Natural Language Processing，NLP）技術進行分詞處理，將提取的文本信息和篩選的結構化數據寫入Excel表中，對清洗的數據進行圖表、文本綜合對比分析，對病理特征、藥品價格、收費數據進行關聯分析。自動化組件是實現業務流程自動化的技術手段，開發人員了解并運用這些自動化技術手段實現智能化審計，包括Word預制件、PDF預制件、Excel預制件及一些其他命令預制件。

與服務層關聯密切的是應用層，包括審計目標和基本工作底稿兩部分。構建醫療收費行為實質性測試審計機器人需要熟悉醫療收費行為的整個業務流程，清楚審計內容，明確審計目標，確認審計工作底稿的填寫。從數據的處理到數據的關聯性分析，檢查所有醫療收費項目是否均已記錄、記錄的收費項目是否均存在等等，最后的檢查結果由機器人寫入工作底稿中，并將工作底稿發送至審計人員進一步審核。整個過程環環相扣，體現了人機協作的高效性，在提高審計效率的同時提高審計質量。

（三）模型運行機理

RPA模擬實施工作人員與計算機的交互過程，處理繁雜及大量重復事務，從而減少人力成本，提升整體工作效率。將RPA運用到審計工作中，以更少的資源完成更多的審計，提高審計工作質量的同時甚至能夠輔助發現審計工作流程中不必要的環節，實現審計流程優化。具體的醫療收費行為實質性測試審計機器人工作流程如圖3所示。

基于RPA的醫療收費行為實質性測試審計機器人主要包含五個部分：（1）機器人可以根據開發人員的設定，自動登錄醫院HIS和HRP等信息平臺；（2）運用機器人抓取電子處方、藥品價格清單、病理特征與藥品對照表等數據、文本，運用NLP技術對其進行分詞處理再按照病理特征、藥品等進行分類匯總；（3）運用電子處方中獲取的數據進行關聯分析，根據病理特征與藥品對照表查詢應開藥品，對照電子處方中的所開藥品是否存在多開、少開、與病理特征無關等情況；（4）根據實際應開藥品查詢藥品價格清單，再結合醫療服務收費、醫用耗材計算實際醫療收費，機器人將實際計算的醫療收費數據與在醫院獲得的收費數據進行對比分析，判斷是否與實際值存在差異；（5）機器人將對比分析審計結果寫入審計工作底稿中，并以附件的形式發送至審計人員郵箱，由審計人員對運行結果進行復核，若存在問題則查明原因并進行糾正，沒有問題則上傳至審計主管。

進行細節測試時，運用RPA審計機器人抓取醫院HIS系統中電子處方上的處方編碼、病理特征、藥品名稱、日期等數據并將其填入工作底稿中，判斷采集的數據樣本是否真實有效，同時將審計結果寫入醫療收費行為細節檢查表中。總之，利用審計機器人不僅節省了審計人員大量的時間，提升審計工作的滿意度，審計人員還可以將更多的時間精力投入到分析異常值的原因上，在提高審計準確性的同時減少了人為錯誤因素的風險。

四、審計機器人開發與應用策略

（一）技術實現與開發部署

醫療收費行為實質性測試審計機器人與大多數RPA項目依托的技術手段類似，都運用數據采集和清洗、分詞處理、信息跟蹤、平臺的上傳與下載以及數據分析等技術手段進行流程自動化的設計。數據采集是審計機器人最基本的技術手段，審計機器人需要采用數據遷移的方法對醫院HIS系統數據進行搬遷，但是往往采集的數據具有冗余、缺失等問題，因此需要通過刪除冗余值、填補空缺值等方式對這些不規則數據進行清洗。分詞處理是對已經清洗的醫療收費單據、電子處方等數據運用NLP技術提取文本中的病理特征、日期、藥品名稱等關鍵字段信息，并進行結構化處理。信息跟蹤是審計機器人模擬審計人員對醫療收費審計項目進行管理的操作，利用機器人運行日志跟蹤項目進度，同時記錄機器人在運行過程中的所有流程節點。平臺的上傳與下載是機器人與其他系統的交互應用，審計機器人登錄醫院的HIS系統，對相關醫療收費行為數據進行下載（以及文檔的存儲等操作）。數據分析是對已經清洗處理的醫療收費數據和醫療收費標準數據進行檢查、計算、整理及最后的核對，查驗實際計算值與醫院獲取的收費情況之間是否存在差異并生成相應的工作底稿。

一個完整的審計機器人由多個模塊組成，模塊與模塊之間可單獨運行，當點擊運行相應的模塊時，機器人會自動提示錯誤并追尋出錯位置，開發人員可以在可視化開發區域或者代碼開發區域進行修正，直到機器人再次運行出期望的結果。此外，模塊間的獨立性還能規范變量、參數、流程名及文件名等便于后期機器人程序的修改與維護。審計機器人在正式部署之前需要經過多次的環境檢查，尤其是審計機器人的運行環境，包括初始數據的讀取、計算機的運行狀態、系統的異常情況；與此同時還需要根據醫療收費行為的實際情況和具體業務需求進行大量的實質性測試分析，時刻關注可能存在的異常狀態，尤其重視關鍵節點的數據運行結果。在整個審計機器人運行流程結束之后，應將運行的相關數據、結果反饋、運行日志進行備份存檔，以便后續對可能存在的問題進行修復和歷史記錄的追溯。

（二）對組織與人員的影響

審計機器人重構了醫院的組織架構。對醫院的內部審計部門來說，部署醫療收費行為審計機器人之后，審計人員與內審部門崗位的需求量將減少，在降低人工成本的同時加強了組織管理。部署醫療收費行為審計機器人能夠將繁瑣、復雜的審計過程高效化，提高審計工作的標準化、規范化，亦能降低審計風險。此外，還需要建立一個結構及人員配置完善的RPA運營中心，包括對機器人流程的優化、定期檢查更新、后期的維護等，盡可能地及時發現并解決問題。醫療收費行為審計機器人的出現將審計人員從重復、機械的數據搬運中解放出來，讓他們把精力集中于高判斷、多分析的審計工作，就審計過程中存在的問題與醫護人員溝通，復核審計過程中審計機器人無法替代的審計程序。

（三）價值分析與風險控制

醫療收費行為審計機器人的研發應用能夠提升醫療收費行為審計質量、審計效率，降低審計風險，進而規范醫療收費行為。經過開發訓練的RPA審計機器人能夠提高審計準確性、合規性和安全性，在降低人為固有出錯率的同時快速縮短審計時間，提高審計效率。RPA審計機器人無須掌握計算機相關的編程知識，只需要按照醫院醫療收費行為審計步驟創建工作流程，即使對編程知識知之甚少的工作人員也能夠自動運行RPA審計機器人，這將極大地降低非專業人員的操作門檻。展望未來，人機協作將是RPA審計機器人與工作人員的應有關系，RPA審計機器人幫助審計人員減少固有錯誤率、提高審計效率，從而將效率和潛力最大化。人機協作的實現，將是實現醫院智能化審計的關鍵。

RPA的實施過程也會帶來許多風險，首先面對的風險是技術風險，即分詞的準確率問題。在電子處方的文本信息采集完成之后，需要對照醫院的病理特征和藥品進行分詞處理，但由于病理特征和藥品名稱屬于醫學專業名詞，在進行對應的解析時會存在分詞錯誤或無法識別等問題。其次面對的操作風險是機器人程序資源管理不善，導致工作流程中對異常情況處理不到位或運作效率不高。為了解決這些風險問題，通常需要人機協作共同處理，審計人員對抓取的電子處方數據進行復核，將無法識別、識別錯誤的部分進行修改，再進行分詞處理。分詞處理完成之后同樣需要審計人員進行復核，將分詞錯誤的、未分詞的醫囑進行人為分詞。此外，在開發設計之前，研發人員應多與醫院醫護人員、內部審計人員溝通，熟悉醫院的病理特征和藥品名稱等專業性術語，利用RPA對其進行優化，減少分詞錯誤率，提高審計機器人運行的流暢性。

五、結束語

隨著RPA技術的發展，設計并開發醫療收費行為審計機器人來減少人為固有錯誤率并提高審計效率，是改進目前醫療收費行為審計工作的有效方法。本文以A公立中醫院為研究對象，分析醫療收費行為審計現狀及存在的問題，構建基于RPA的醫療收費行為實質性測試審計機器人框架模型，體現RPA審計機器人在實際應用中降低審計風險、提高審計質量等價值。在人工智能時代，將RPA這一新型技術應用到醫療收費行為審計工作中，能夠高效、準確地完成審計工作，及時找到異常值并在審計工作底稿中進行披露，進而提升審計效能，規范醫療收費行為。期望本文能夠為研究RPA審計機器人的廣大學者提供新的思路。

【參考文獻】

［1］ 鄭有金.大數據時代下公立醫院醫療收費內部審計分析［J］.當代會計，2020（20）：69-71.

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