納布啡聯合舒芬太尼對經尿道前列腺電切術后鎮痛的效果

程偉平,張 飛,齊 慧

1.明光市人民醫院麻醉科,明光 239400;2.上海市第十人民醫院麻醉科,上海 200000

前列腺增生是前列腺疾病中的一種,具有排尿異常、盆腔不適等癥狀[1]。經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate,TURP)是治療前列腺增生的重要手段,其具有創傷小、操作時間短、術后恢復快的優點,但術后亦存在諸多并發癥[2]。麻醉是TURP中的重要的環節。舒芬太尼是作用于μ阿片受體的強效鎮痛藥,在麻醉過程中可引發呼吸抑制等不良反應[3]。納布啡是一種新的阿片類受體鎮靜劑,作用于κ受體,鎮靜速度快且效果持久,其鎮靜效果類似于嗎啡,但對μ受體具有部分拮抗作用,可拮抗由阿片類麻醉藥物所致的呼吸抑制,且對血流動力學影響甚微[4]。因此,本研究擬將納布啡和舒芬太尼聯合用于TURP,以探究其對老年TURP患者術后鎮痛、應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院就診的80例行TURP的患者,用簡單隨機分組將入組患者分為觀察組和對照組,每組40例。觀察組年齡59～78歲,平均(68.34±3.16) 歲;體質量指數(body mass index,BMI)為19.8～25.6 kg·m-2;糖尿病19例,高血壓18例,膀胱結石13例;ASA分級:Ⅰ級9例、Ⅱ級18例、Ⅲ級13例。對照組年齡58～77歲,平均(67.43±2.86) 歲;BMI為20.1～27.0 kg·m-2;糖尿病12例,高血壓15例,膀胱結石13例;ASA分級:Ⅰ級11例、Ⅱ級20例、Ⅲ級9例。觀察組和對照組的年齡、BMI和一般疾病等資料的差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準:病情符合《前列腺增生診斷治療指南》[5]中前列腺增生診斷標準者;合并尿頻、尿急、尿潴留、尿路積水等的患者。患者及其家屬對本次研究知情同意。排除標準:合并有心腦血管疾病者、肝功能嚴重受損者、認知功能嚴重障礙者及精神疾病患者;合并有感染者;對所使用的麻醉藥物過敏者。

1.3 治療方案

觀察組與對照組患者術前均禁食、禁水8 h。入室后常規開放外周靜脈,對患者的心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SpO2)進行嚴密監測。患者常規指標正常后進行TURP,電切鏡從尿道進入,觀察前列腺位置及膀胱內的情況,確定前列腺增生的具體位置,以精阜為標志物,切除前列腺突出尿道的部分。當患者術后恢復呼吸和意識后,給予抗生素預防感染。

術前麻醉誘導:給予對照組TURP患者舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)0.5 μg·kg-1、依托米酯(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.3 μg·kg-1、順式阿曲庫胺(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.2 μg·kg-1和咪達唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司)3 mg靜脈注射,然后進行氣管插管。觀察組在對照組用藥的基礎上加用納布啡(揚子江藥業集團)麻醉誘導。必要時均可進行七氟醚(江蘇盛迪醫藥有限公司)吸入麻醉。

手術結束后,停止麻醉給藥,并清理患者的呼吸道。待患者呼吸正常、意識清醒時,拔管后送入恢復室,并進行生命體征監測。采用靜脈自控鎮痛方式對術后患者進行鎮痛,對照組患者在拔管后給予舒芬太尼2.5 μg·kg-1和格拉司瓊(福安藥業集團寧波天衡制藥有限公司)6 mg治療,將舒芬太尼和格拉司瓊均勻混合后,泵入鎮痛。觀察組患者在拔管后給予舒芬太尼1.5 μg·kg-1、格拉司瓊6 mg聯合納布啡1.5 μg·kg-1治療,將納布啡、舒芬太尼和格拉司瓊均勻混合后,泵入鎮痛。

1.4 觀察指標

1.4.1疼痛和鎮靜評分 采用VAS[6]和Ramsay鎮靜評分[7]觀察患者術后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)及48 h(T4)疼痛情況及鎮靜效果。VAS的標準為0～10分,表示從無痛到劇痛的程度,VAS越高,患者的疼痛越劇烈。Ramsay評分分值越低,表示鎮靜效果越差。1分為焦慮、躁動不安;2分為一般清醒,可以聽從指令;3分為嗜睡,能聽從指令;4分為淺度睡眠;5分為中度睡眠,反應較為遲鈍;6分為過度鎮靜,呼喚不醒。

1.4.2心率、平均動脈壓和動脈血氧飽和度 監測觀察組與對照組患者在入室后(T0)、手術中(T1)及手術后12 h(T2)HR、MBP和SpO2的變化情況。

1.4.3生化指標 抽取患者空腹靜脈血3 mL,以3 500 r·min-1離心10 min后,取上清液待測,采用酶聯免疫吸附法測定觀察組和對照組術前、術后24、術后48 h血清白細胞介素 6(interluekin-6,IL-6)和C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)的水平。用SD-1型全自動生化分析儀(成都斯馬特科技有限公司)監測術前、術后動脈血Na+、K+、Cl-、tPSA和血糖等生化指標。

1.4.4蘇醒期質量指標 觀察2組患者蘇醒期的恢復情況,記錄蘇醒期患者自主呼吸恢復時間、拔管時間和有效鎮痛時間。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者不同時間點疼痛和鎮靜評分比較

T1、T2、T3、T4時,觀察組和對照組的VAS均降低,且觀察組的VAS顯著低于對照組(P<0.05);T1、T2、T3、T4時,觀察組和對照組的Ramsay評分均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。結果見表1。

表1 2組患者不同時間點疼痛和鎮靜評分的比較

2.2 2組患者不同時間點血壓與心率比較

T0、T1時,觀察組與對照組HR、MAP、SpO2的差異無統計學意義(P>0.05);T2時,觀察組的HR、MAP均低于對照組(P<0.05)。T0、T1、T2時,觀察組與對照組SpO2水平的差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表2。

表2 2組患者不同時間點HR、MAP、SpO2的比較

2.3 2組患者術前術后血清水平比較

術后24 h 2組患者血清IL-6水平均升高至最大值,術后48 h開始下降。術后24、48 h,2組血清CRP水平均持續上升,在術后48 h升至最大值,且觀察組高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。結果見表3。

表3 2組患者術前術后血清IL-6、CRP水平比較

2.4 2組血生化指標比較

比較2組術前、術后動脈血Na+、K+、C1-、tPSA和血糖生化指標,動脈血Na+、K+、C1-,術前與術后的差異不具有統計學意義(P>0.05),術后tPSA和血糖水平較術前均降低,差異具有統計學意義(P<0.05)。結果見表4、表5。

表4 2組患者術前術后Na+、K+、Cl-的比較

表5 2組患者術前術后tPSA、血糖的比較

2.5 2組患者蘇醒質量比較

觀察組自主呼吸恢復時間明顯縮短,且觀察組優于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05);觀察組和對照組拔管時間和有效鎮痛時間的差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表6。

表6 2組術后蘇醒質量的比較

3 討論

近年來,前列腺增生在中老年男性中的發病率呈上升趨勢。TURP技術不斷地更新和完善,相比開放性大手術,TURP的出血少、手術風險小、對身體的損傷較小,更有利于老年群體術后的恢復[8]。麻醉藥物的選擇是TURP成功與否的關鍵。如何降低老年患者對麻醉的不良反應,同時又能滿足術中、術后對鎮靜的要求至關重要。舒芬太尼是作用于α受體的強效麻醉藥,但阿片類藥物在麻醉誘導時常伴有呼吸抑制等不良反應[9]。納布啡在麻醉誘導中起效快、鎮靜持久,可緩解呼吸抑制和其他不良反應,安全性較好[10]。

本研究在老年患者TURP術后采用舒芬太尼與納布啡聯合治療。研究結果顯示,術后6、12、24和48 h,觀察組和對照組的VAS均顯著降低,2組的Ramsay評分均升高,且觀察組的VAS和Ramsay評分均優于對照組。表明聯合用藥的鎮痛效果優于舒芬太尼單獨用藥,可能是納布啡與μ、κ和δ受體結合,起效快,鎮靜時間長,加深了麻醉深度[11]。觀察2組患者血流動力學指標發現,T0、T1時,觀察組與對照組HR、MAP和SpO2均無差異;T2時,觀察組HR、MAP水平均低于對照組,SpO2水平均無差異。表明術后觀察組HR和MAP指標較對照組均有所改善,可能是納布啡增強了舒芬太尼在麻醉誘導中的鎮靜作用,維持了術后血流動力學的穩定。進一步比較2組術后血生化指標的變化,發現術前、術后動脈血Na+、K+、C1-均無明顯變化,表明TURP對患者動脈血無影響。有文獻報道,前列腺增生與多種血生化指標的變化相關,影響前列腺增生的因素眾多,如血PSA、血糖、血脂等可能影響前列腺增生的程度[12-14]。前列腺特異抗原PSA可作為篩查前列腺增生的生物標志物[15]。研究表明,血PSA異常升高的患者實施TURP后,血PSA可較術前明顯降低[16],本研究的結果顯示,術后tPSA和血糖水平較術前均降低,差異具有統計學意義。本研究的結果與既往研究的結果一致。

TURP患者在蘇醒期情緒不穩定,容易出現暴躁并伴有暴力等,嚴重影響患者的術后恢復和精神狀態[17]。本研究中,觀察組TURP患者蘇醒期的自主呼吸恢復時間明顯縮短,且優于對照組;拔管時間和有效鎮痛時間無明顯差異,表明納布啡和舒芬太尼聯合應用可能會縮短患者的蘇醒時間和減輕患者的蘇醒期躁動。這可能是因為納布啡對δ受體的活性較弱,故能降低患者術后煩躁感,舒緩患者的情緒。然而由于麻醉誘導中含有麻醉藥物Suf,故導致患者蘇醒期的拔管時間和有效鎮痛時間無明顯差異。這與何旭秀等[18]的研究結果相似,表明納布啡聯合舒芬太尼能減輕患者蘇醒期的躁動,具有良好的鎮靜效果。

CRP是由肝細胞合成的急性蛋白,當機體組織受到炎性刺激時,CRP的水平會迅速升高,48 h后達到峰值,且與組織損傷的嚴重程度呈正比,可以預測疾病的發展,常作為評估手術炎癥、組織損傷及感染嚴重程度的重要指標[19]。本研究的結果顯示,術后24、48 h血清CRP水平均持續上升,術后48 h升至最大值,且觀察組高于對照組。血清CRP水平能較為直觀地反映手術損傷程度,敏感度高且不受患者年齡、身體狀況等的影響,能準確反映術后機體的損傷程度[20]。

綜上所述,納布啡聯合舒芬太尼能增強老年TURP術后鎮痛效果,能維持腦內血流量的穩定,提高術后蘇醒質量,緩解術后患者的煩躁感和疼痛,促進TURP患者的術后恢復。