聯合入路手術治療復雜過伸型脛骨平臺骨折

管國義 劉晨 陳家麟 鄭龍龍

脛骨平臺骨折(tibial plateau fracture,TPF)是臨床創傷骨科中常見的骨折,通常因交通事故等高能量撞擊因素而引起[1]。復雜過伸型骨折不僅影響內外側骨平臺,而且可能累及后側平臺及鄰近組織。若無法及時糾治,可能引發骨折愈合不良,不利于膝關節功能的恢復[2]。既往復雜過伸型脛骨平臺骨折的治療多選用單一切口,手術療效一般[3]。隨著醫療技術的提高及聯合醫療理念的推廣,聯合入路的手術方式在復雜過伸型脛骨平臺骨折的治療中逐步推廣[4]。目前,關于聯合入路的研究較少,且關于入路選擇缺乏明確、清晰的臨床指南。本研究探討聯合入路治療復雜過伸型脛骨平臺骨折的臨床療效。

對象與方法

一、對象

2015年2月～2020年2月我院創傷骨科收治的復雜過伸型脛骨平臺骨折病人92例。按手術入路不同分為兩組,聯合組48例,接受膝前后聯合入路手術治療,正中組44例,接受傳統膝前正中入路手術治療。兩組病人基線資料有可比性(P>0.05)。見表1。納入標準:(1)經體格檢查、影像學檢查結合病史確診為復雜過伸型脛骨平臺骨折,并接受骨折復位內固定治療;(2)具有較好的依從性,未失訪;(3)病人及家屬均知情同意。排除標準:存在其他類型的骨折或其他原因引起的骨關節系統疾病史、畸形史或手術史;因認知能力差、免疫能力差等原因而無法耐受研究。本研究通過我院倫理委員會批準備案。

表1 兩組病人術前基線資料比較

二、方法

1.手術方法:(1)正中組:仰臥位,全身麻醉。于膝前正中行15～17 cm手術切口,沿髕骨正中方向鈍性分離結締組織以顯露半月板下方的內側脛骨平臺,清理散在的碎骨塊及血凝塊,利用復位鉗使骨折面復位,完成后選取鋼板及螺釘固定。隨即沿脛前肌群切開并離斷深筋膜層,充分顯露外側平臺后檢查膝關節腔,檢查功能后,置放雙支撐鋼板。(2)聯合組:俯臥位,全身麻醉。由膝后橫紋處起始,沿腓骨腓腸肌下彎至脛骨后內側作10～12 cm手術切口。隨后逐層切開結締組織及深筋膜,切開過程中注意規避對腓腸肌內側的血管、神經等結構的損傷,對隱神經進行有效保護。利用拉鉤牽引張開腓腸肌與比目魚肌,進而充分顯露后脛骨平臺,清理散在的碎骨塊及血凝塊,利用復位鉗對內側骨折斷端進行復位,完成后選取鋼板及螺釘固定。在影像學輔助下檢查骨折復位效果,若效果符合預期則將體位換至仰臥位,作前外側切口。由脛骨外髁上緣切開淺筋膜室,離斷脛前肌群并顯露脛骨平臺及關節面,于影像學輔助下利用雙鋼板固定。兩組病人手術均由同組人員完成,采用相同的術前準備及術后處理。術后抬起患肢,常規置放引流2天并行石膏固定。去除引流后開始逐漸開展康復訓練,逐漸提升膝關節角度并提升負重能力。

2.觀察指標:(1)圍手術期情況包括手術時間、術中出血量及住院時間等;(2)隨訪指標:利用美國特種外科醫院(hospital for special surgery,HSS)評分及Rasmussen評分進行綜合評估[5-6];HSS評分可評價膝關節功能,評分越高代表關節功能越好;Rasmussen評分可評價骨折復位狀況,評分越高代表復位狀況越好;(3)影像學評估:包括內翻角、股脛角及后傾角等脛骨平臺影像學指標[7]。(4)觀察不良反應:包括組織感染、神經創傷和內固定失效。

三、統計學方法

結果

1.兩組圍手術期情況比較:兩組病人均順利完成手術,均未產生血管、神經損傷等圍手術期并發癥。聯合組病人術中出血量、射線曝光時間、術后引流量及住院時間等圍手術期指標均優于正中組,差異有統計學意義(P<0.05),兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人圍手術期情況比較

2.兩組隨訪結果比較:所有病人均獲隨訪,隨訪時間12～17個月,平均隨訪時間(13.85±1.54)個月。隨訪期間,兩組病人治療后膝關節功能均得到明顯改善,總體治療情況好;兩組病人術后疼痛逐步減緩,功能逐步改善。聯合組病人下地行走時間及完全負重時間均低于正中組,差異有統計學意義(P<0.05);術后3個月及末次隨訪時,聯合組病人的膝關節HSS評分及Rasmussen評分等臨床指標均明顯優于正中組,差異有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪時,聯合組病人的不良反應發生率為6.82%,正中組為13.16%,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。聯合組病人感染、神經創傷、內固定失效各1例;正中組感染、神經創傷各2例,內固定失效1例,經對癥處置后均好轉。見表3。

表3 兩組病人隨訪指標比較

3.影像評估:術后3個月、次隨訪時,聯合組病人內翻角、股脛角及后傾角等脛骨平臺影像學指標改善均明顯優于中正組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組病人影像學指標比較

4.典型病例:女,47歲。確診為復雜過伸型脛骨平臺骨折,接受膝前后聯合入路手術治療,術前和術后正、側位 X線片見圖1。

討論

復雜過伸型脛骨平臺骨折往往合并軟組織及神經血管的損傷,手術治療過程中需充分考慮對血管、神經等關鍵結構的保護,增加了骨折治療的難度[8]。復雜過伸型脛骨平臺骨折的治療關鍵在于準確評估骨折狀況、把握適宜的治療時機及選取合理的手術入路[9]。脛骨平臺骨折治療中需注意顯露脛骨平臺,依據骨折塊的固定穩定性提升膝關節重建的穩定性,重建過程中需借助鋼板、螺釘的輔助完成。因此,合理的手術入路對于脛骨平臺的順利固定及改良預后較為關鍵[10]。

前后聯合入路的手術方式對于脛骨平臺有充分的暴露作用,可降低手術難度并規避對關鍵血管神經的損傷[11]。此外,前后聯合入路可獲得較好的解剖平面,促進骨折的有效固定并規避手術過程中的潛在風險[12]。本研究結果表明,聯合組病人術中出血量、射線曝光時間、術后引流量及住院時間等圍手術期指標均低于正中組,末次隨訪時,聯合組病人不良反應發生率低于正中組,與Iliopoulos 等[13]結果一致,證實了聯合入路手術治療復雜過伸型脛骨平臺骨折的有效性和安全性。聯合入路手術利用拉鉤對腓腸肌進行充分牽拉,規避血管及神經損傷;此外,聯合入路切口具有寬皮橋的特征,可規避脛骨近端軟組織的損傷[14]。

本研究比較治療前后兩組病人的臨床及影像學指標,結果表明,聯合組病人下地行走時間及完全負重時間均短于正中組,差異有統計學意義;術后3個月及末次隨訪時,聯合組病人的膝關節HSS評分及Rasmussen評分等臨床指標均優于正中組,末次隨訪時,聯合組病人內翻角、股脛角及后傾角等脛骨平臺影像學指標改良均優于正中組。因此,聯合入路手術治療復雜過伸型脛骨平臺骨折有較好的臨床與影像學效果,與Campbell 等[15]研究結論一致。聯合入路手術對于脛骨平臺的顯露效果較好,可使骨折更充分、更準確地完成復位,減少術中復位導致的誤差,進而維持較好的術后伸膝、屈膝角度。

本次研究仍存在部分有待完善的問題,包括:(1)本研究為單中心臨床研究,納入的樣本量有限,有出現選擇偏倚的可能;(2)本研究隨訪時程較短,未對遠期預后進行隨訪評價,有待于后續行長時程、大樣本量研究;(3)本研究注重臨床層面,未分析手術入路對骨折手術的解剖學干預效果。

綜上所述,在復雜過伸型脛骨平臺骨折病人中采用聯合入路手術具有安全、高效、微創的優勢,在恢復膝關節功能、緩解疼痛及促進骨折愈合等方面療效滿意;還可降低圍手術期指標,盡可能優化手術創傷對康復的影響。