輔助TriGen交鎖髓內釘聯合肩外展架治療肱骨近端骨折臨床療效觀察

嚴鳳翔

肱骨近端骨折是常見肩部創傷,發生部位集中在上肢應力薄弱點[1]。病人以老年人群多見,由于多數老年病人患有骨質疏松,采取保守治療,恢復進程較緩,存在著諸多不確定性,加上骨折塊移位明顯(本研究納入病例Ⅲ型、Ⅳ型肱骨近端骨折病人),故推薦手術治療[2]。有研究表明,髓內釘能對抗內外翻、旋轉應力,沿肱骨干軸插入髓腔,能更合理控制鎖定螺釘力臂,只要方法得當、位置精準,能良好復位肱骨頭骨折等[3]。TriGen交鎖髓內釘為直形鎖定髓內釘,是髓內釘器械不斷發展的結果,因具備良好生物力學性能、軟組織無需過多剝離等優點,已用于臨床[4]。有學者建議,髓內釘治療后加用可調式肩外展架,在有效固定骨折端的同時,便于早期活動肩關節,有利骨折愈合[5]。本研究對肱骨近端骨折病人進行TriGen交鎖髓內釘治療,術后輔以肩外展架進行外固定治療。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2020年1月～2021年1月本院收治的55例肱骨近端骨折病人,按照治療方案不同分成兩組,對照組26例,行TriGen交鎖髓內釘治療;研究組29例,行聯合TriGen交鎖髓內釘輔以肩外展架治療。對比兩組一般資料,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

納入標準:(1)肱骨近端骨折,并經X線、CT檢查等證實;(2)Neer分型Ⅲ型、Ⅳ型;(3)全部病例均在受傷后7天內完成手術;(4)肝、腎等功能均正常;(5)均完成1年隨訪,病歷資料等均完整;(6)均符合手術指征;(7)病人知情、同意本次研究。排除標準:伴有神經損傷或肩周軟組織損傷;既往行肩關節手術;開放性肱骨近端骨折;患有嚴重內科疾病或患側肢體多段骨折;患有腦血管神經病變,患有精神疾患;肩胛骨關節盂骨折,病理性骨折;患有惡性腫瘤。

二、方法

1.研究組:行TriGen交鎖髓內釘輔以肩外展架治療。(1)TriGen交鎖髓內釘:全身麻醉,體位調整至沙灘椅位,頭側偏固定,屈曲肘關節,懸垂上臂,將前臂放置在手術操作臺上,行透視,不存在任何遮擋。作縱行切口,切口位置選擇肩峰前外側,切口長約35 mm;鈍性分離,分離三角肌前側與中間肌纖維間隙,分離至能暴露肱骨近端、部分肩袖。復位肱骨頭、肱骨干,此項操作利用手法牽引、克氏針撬撥技術完成,復位后用克氏針固定。岡上肌腱與肌肉移行部位,定位至肱二頭肌肌腱內側后方10 mm處,切開岡上肌,沿肌纖維,分離、顯露肱骨頭,透視,找到肱骨頭最高點,此點即TriGen交鎖髓內釘的進針點,進針過程謹慎操作,保護岡上肌腱,肱骨近端擴髓,擴髓后插入髓內釘,控制髓內釘尾端深入軟骨下2 mm,透視,示復位滿意,即完成遠端鎖定。用牽引縫線技術,牽引、復位肱骨大小結節,完成近端鎖定;取Orthocord高強縫線,采用“8”字縫扎肱骨大小結節,退出克氏針。關閉切口。(2)肩外展架:在完成TriGen交鎖髓內釘治療、拔除引流管后安放肩外展架,同時設置外展角度(80°～90°)、上舉角度(90°～100°),至疼痛緩解后3天在專業醫護人員指導下在外展架平面進行功能訓練(要求病人主動伸/屈肘、上舉等),根據病人骨折愈合情況(定期復查X片)適時拆除肩外展架,繼續功能鍛煉,進行“爬墻”運動每次15分鐘,每天3次,“爬墻”運動目標“前屈上舉150°～170°、外展160°～180°”,至肩關節功能完全恢復。

2.對照組行TriGen交鎖髓內釘固定,方法同研究組。術后第2天開始被動功能訓練,術后第4周開始主動功能訓練,視情況開始抗阻性功能訓練。

3.觀察指標:(1)復位評價結果比較。術后3個月進行復位評價[6],復位評價結果分成優(90～100分)、良(80～89分)、可(70～79分)、差(低于70分)。(2)骨折臨床愈合時間、骨折骨性愈合時間比較。(3)Constant-Murley肩關節功能評分[7]。Constant-Murley肩關節功能評分內容包括:疼痛(15分)、肌力(25分)、功能活動(20分)、肩關節活動度(40分),總分100分,病人得分越高,肩關節功能越好。(4)隨訪1年肩關節活動度比較。隨訪1年,測量前屈上舉、外旋、外展活動度。

三、統計學處理

結果

1.復位評價結果比較:研究組復位評價結果優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 復位評價結果比較(例)

2.骨折臨床愈合時間、骨折骨性愈合時間比較:研究組骨折臨床愈合時間短于對照組,骨折骨性愈合時間短于對照組,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 骨折臨床愈合時間、骨折骨性愈合時間比較 (周)

3.Constant-Murley肩關節功能評分比較:術后1個月,研究組Constant-Murley肩關節功能評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),術后1年,對照組、研究組Constant-Murley肩關節功能評分均高于術后1個月,差異有統計學意義(P<0.05),術后1年,研究組Constant-Murley肩關節功能評分較對照組差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 Constant-Murley肩關節功能評分比較(分)

4.隨訪1年肩關節活動度比較見表5。隨訪1年,兩組前屈上舉、外旋、外展活動度比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。

表5 隨訪1年肩關節活動度比較(度)

討論

肱骨近端骨折臨床治療需始終堅持良好復位原則,盡可能完整保留肱骨頭血運,有效維持骨折穩定,便于盡早功能鍛煉,最終恢復肩關節功能[8-9]。目前,肱骨近端骨折臨床治療尚未標準化[10-11]。手術治療仍是絕大部分病人的首選,通過科學的手術方案,良好恢復肩關節解剖結構,且盡可能不破壞肱骨頭血管網的完整性[12]。髓內釘治療同時具備成角穩定、能抗旋轉等,適用于肱骨近端骨折治療[13-14]。

TriGen交鎖髓內釘的興起與應用,擴展了髓內釘適用范圍,可用于肱骨近端骨折治療[15-16]。TriGen交鎖髓內釘治療肱骨近端骨折,通過牽引復位,利用肌肉肌腱的合頁作用,復位已移位的骨折塊。不僅如此,該術式選擇經三角肌肩峰下前外側入路,此處最接近肱骨頭最高點,無需切開很長,便能暴露肱骨大結節,為之后的復位提供有利條件。TriGen交鎖髓內釘的優勢包括增強固定角穩定性、抗旋轉、保護血供等,且促使髓內釘適用范圍增大。然而,單純使用TriGen交鎖髓內釘治療肱骨近端骨折,無法有效固定肱骨大結節區域,切口疼痛、軟組織腫脹等問題仍然存在。

肩外展架單獨使用于肱骨近端骨折且屬內收型病人[17]。對肱骨近端骨折病例來說,TriGen交鎖髓內釘僅能復位骨折斷端,然而,術后仍存在切口疼痛、軟組織腫脹等問題,部分病人難以早期功能鍛煉,易發生肩關節功能受限。本研究中研究組病例統一增加肩外展架,使肩關節固定在適宜角度,維持骨折復位,進行早期功能鍛煉,促進肌肉收縮、血液循環、腫脹消退[18-19]。將其用于肱骨近端骨折治療,能有效防范肩關節組織粘連,視病人恢復情況,穩固固定肩關節角度,搭配早期功能鍛煉,能在短時間內恢復患側肩關節血運,為骨折愈合、功能恢復提供便利條件。

本研究結果表明,研究組復位評價結果優于對照組。提示TriGen交鎖髓內釘聯合肩外展架能有效復位肱骨近端骨折,可能是由于肩外展架聯合TriGen交鎖髓內釘用于治療肱骨近端骨折,更契合整體固定理念,能良好復位骨折。本研究中,研究組骨折臨床愈合時間短于對照組,骨折骨性愈合時間短于對照組。提示肩外展架聯合TriGen交鎖髓內釘能縮短肱骨近端骨折病人骨折臨床愈合時間、骨折骨性愈合時間。可能是由于TriGen交鎖髓內釘聯合肩外展架除了能有利骨折復位外,能有助于提高髓內釘在肱骨近端骨折固定的牢固程度,良好保持固定穩固,避免骨折移位,效果好于單純TriGen交鎖髓內釘治療。本研究結果還顯示,術后1年對照組、研究組Constant-Murley肩關節功能評分均高于術后1個月,術后1年兩組Constant-Murley肩關節功能評分較差異無統計學意義。隨訪1年,兩組前屈上舉、外旋、外展活動度比較,差異均無統計學意義。說明在改善肱骨近端骨折病人肩關節功能、活動度方面,TriGen交鎖髓內釘聯合肩外展架的治療效果較TriGen交鎖髓內釘單獨使用無顯著差異。

綜上所述,TriGen交鎖髓內釘聯合肩外展架有利肱骨近端骨折復位,縮短骨折臨床愈合時間、骨折骨性愈合時間,且利于改善早期肩關節功能、活動度。每種術式都有利弊,除了術式選擇外,準確把握手術時機、制定針對性的肩關節功能康復訓練同樣必要。