老年男性腹股溝疝腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術后并發癥及影響因素探討

劉維光 潘竹樓

腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(Transabdominal preperitoneal hernia repair,TAPP)為創傷輕、術后恢復快,適用于老年腹股溝疝病人[1]。老年病人并存疾病,術后并發癥發生風險增高,不利于預后康復[2]。因此,極有必要探討病人術后并發癥發生的有關影響因素。本研究旨在調查分析老年男性腹股溝疝腹腔鏡TAPP術后并發癥情況,分析有關影響因素,并建立預測模型。

對象與方法

一、對象

2020年3月～2021年11月我院收治行腹腔鏡TAPP治療老年男性腹股溝疝病人86例,年齡60～87歲,平均(70.26±4.83)歲;體質量指數(body mass index,BMI)18～32 kg/m2,平均(22.94±2.82)kg/m2;病程1～5年,平均(3.31±0.84)年;直疝19例,斜疝61例,復合疝(直疝伴斜疝)6例;右側41例,左側32例,雙側13例;平均疝囊直徑(4.37±0.96)cm;嵌頓疝5例;合并:冠心病11例,糖尿病15例,高血壓41例,前列腺增生58例,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)24例;飲酒史39例;吸煙史44例。納入標準:(1)符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》中腹股溝疝診斷標準[3];(2)男性;(3)年齡≥60歲;(4)行腹腔鏡TAPP治療;(5)臨床資料、隨訪信息齊全。排除標準:無法耐受手術治療;既往存在下腹部手術史;合并凝血功能障礙、重要器官衰竭、惡性腫瘤;合并腦血管疾病、精神系統疾病;長期應用免疫抑制劑、激素治療;合并腹腔感染、腸梗阻。

二、方法

1.所有病人均行腹腔鏡TAPP,手術操作參考《腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南(2017版)》、《腹股溝疝腹腔鏡手術規范化操作指南》進行[4-5],均由同一組醫師執行操作。

2.收集病人年齡、BMI、病程、疝解剖類型、疝部位、疝囊直徑、嵌頓疝、合并癥(冠心病、糖尿病、高血壓、前列腺增生、COPD)、飲酒史、吸煙史等基線資料;統計手術時間、術中出血量等手術情況。

3.術后以電話隨訪、門診復查等方式對病人隨訪6個月,統計術后并發癥[尿潴留、慢性疼痛(疼痛持續時間>3個月)、切口感染、陰囊血腫等]情況。依據病人術后6個月并發癥情況將其分為并發癥組和無并發癥組。

三、統計學方法

結果

1.手術及并發癥情況:86例病人均擇期采取腹腔鏡TAPP治療,順利完成手術,平均手術時間為(34.26±6.79)分鐘,平均術中出血量為(7.92±2.84)ml;86例病人中76例無并發癥,10例發生并發癥,并發癥發生率為11.63%,其中尿潴留2例,慢性疼痛3例,切口感染1例,陰囊血腫4例,均通過對癥處理后緩解。

2.術后并發癥影響因素的單因素分析:并發癥組年齡、BMI、合并COPD比例、疝囊直徑≥5 cm比例均高于無并發癥組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組病程、疝解剖類型、疝部位、嵌頓疝、冠心病、糖尿病、高血壓、前列腺增生、飲酒史、吸煙史、手術時間、術中出血量相比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 術后發生并發癥影響因素的單因素分析

3.術后并發癥影響因素的Logistic多因素回歸分析:以老年男性腹股溝疝腹腔鏡TAPP術后有無并發癥為因變量,有=1,無=0;將單因素分析中差異有統計學意義因素(年齡、BMI、COPD、疝囊直徑)為自變量,進行Logistic多因素回歸分析。結果顯示,年齡、BMI、COPD、疝囊直徑為病人術后并發癥的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 病人術后發生并發癥影響因素的Logistic多因素回歸分析

4.獨立危險因素對病人術后發生并發癥的預測價值:陽性樣本,并發癥組;陰性樣本,無并發癥組;繪制獨立危險因素(年齡、BMI、COPD、疝囊直徑)對老年男性腹股溝疝腹腔鏡TAPP術后發生并發癥的ROC曲線,得出年齡、BMI、COPD、疝囊直徑均對病人術后發生并發癥有一定預測價值,曲線下面積(area under the curve,AUC)分別為0.757、0.689、0.688、0.732。見表3、圖1。

表3 獨立危險因素對病人術后發生并發癥的預測價值

圖1 獨立危險因素對病人術后并發癥的預測ROC曲線

5.預測模型對病人術后并發癥的預測價值: 根據獨立危險因素建立預測模型,以是否發生并發癥作為狀態變量,預測概率值P作為檢驗變量,繪制ROC曲線,結果顯示,預測模型的AUC為0.887,SE為0.045,95%CI為0.799～0.974,P<0.001。見圖2。

圖2 預測模型對病人術后發生并發癥的預測ROC曲線

6.預測模型的預測效能檢驗:以并發癥情況作為分類變量,預測概率值P作為自變量,采用交叉驗證法檢驗預測模型的預測并發癥分組與實際并發癥分組的一致性。結果顯示,預測模型的分類準確率為80.23%(69/86)。見表4。

表4 預測模型的預測效能檢驗

討論

TAPP雖屬微創手術,但術后仍存在一定并發癥風險,尤其對老年病人而言,其病程長,常合并慢性疾病,體質弱,術后更易發生各類并發癥[6]。

本研究對引起老年男性腹股溝疝腹腔鏡TAPP術后并發癥的有關因素采取單因素分析及Logistic多因素回歸分析發現,年齡、BMI、COPD、疝囊直徑均為病人術后發生并發癥的獨立危險因素。老年病人機體各項功能衰退,抵抗力降低,常合并前列腺肥大、COPD等基礎慢性疾病,術后易出現尿潴留、感染等并發癥[7]。對年齡偏大老年病人于術前應掌握其健康情況,識別風險因素,采取相應防范措施,減少并發癥發生。BMI較高病人,腹壁的脂肪層較厚,壓力大,易導致疝環粘連,致使手術難度增加,影響補片放置,且肥胖病人常合并糖尿病、代謝綜合征,也提高了術后出現切口脂肪液化幾率,易引起創面感染[8]。蔣正順等[9]研究表明,肥胖病人由于體內脂聯素、抵抗素、內脂素等脂肪因子含量較高,會加重疝修補術后機體炎癥,誘發慢性疼痛。對肥胖病人術前應指導合理飲食、積極控制體重,術中可視情況對脂肪層血管結扎處理,防止脂肪液化,有效縮短尋找疝囊時間。合并COPD術后由于喘息、咳嗽等因素可導致腹內壓增加,持續腹內高壓不利于切口愈合,且會加重陰囊腫脹;同時,因COPD病人機體長期處于缺氧狀態下,交感神經系統的興奮性提高,腸壁平滑肌功能下降,腸管分泌減弱,可影響糞便排泄功能,引起便秘致腹內壓增高;由于COPD病人長期應用抗膽堿能藥,會提升尿潴留發生風險[10]。對合并COPD病人術前應積極采取藥物治療,避免咳嗽,可視情況予以止咳化痰藥,可適當增加高纖維食物攝入,防止便秘。疝囊直徑為病人術后發生并發癥高危因素,與高大爽等[11]研究相符。疝囊直徑越大,術中修補范圍越大,導致手術時間延長、手術創面增大、術中出血量增加、創傷加重,可明顯增加術后疼痛、切口感染等并發癥發生率。本研究結果顯示,年齡、BMI、COPD、疝囊直徑預測病人術后發生并發癥的AUC均≥0.688,預測價值肯定,可作為并發癥預測的候選指標。

本研究利用篩選出的獨立危險因素建立預測模型,ROC曲線顯示,預測模型的AUC為0.887,預測效能良好。應用該預測模型可早期識別出術后發生并發癥高危病人,為并發癥預測及防治提供有力參考。經交叉驗證法檢驗發現,預測模型的分類準確率為80.23%,也證實了預測模型對術后并發癥的預測效能。

老年男性腹股溝疝TAPP術后并發癥發生率仍較高,其危險因素包括年齡、BMI、COPD、疝囊直徑,據此建立的預測模型對發生并發癥具有良好預測效果,臨床可據此采取針對性預防措施,以降低術后并發癥發生風險,促進病人康復。但本研究所選樣本數量有限,仍需擴大樣本選取范圍,增加樣本量進一步探討。