絞窄性閉孔疝CT影像表現及臨床診療11例回顧性分析

林建源 郭登方 張春 林楓 繆仙花 張代場

閉孔疝是一種罕見的盆腔疝,發生率低,約占腹外疝的1%左右[1]。絞窄性閉孔疝是指腹腔內小腸等腹內組織通過閉膜管缺損突出發生嵌頓引起,絞窄性閉孔疝病人死亡率高達12%～70%[2];臨床常見于高齡消瘦女性病人,這與高齡女性閉膜管解剖結構退變及多胎妊娠等外界因素有關[3]。絞窄性閉孔疝臨床表現多以腹痛、腹脹、嘔吐等腸梗阻表現為主[4-5],體表查體很難發現或觸及腫塊,但通過急診多排CT掃描檢查一般可明確診斷。手術是絞窄性閉孔疝最有效的治療方式,可選擇腹腔鏡探查或傳統的開腹手術,手術方式的選擇應根據病人具體情況和術者把握程度選擇[6-7]。我們對11例絞窄性閉孔疝病人的臨床資料進行回顧性分析。

對象與方法

一、對象

2012年1月～2020年12月在我院住院診斷為絞窄性閉孔疝的病人11例,均為老年女性病人,年齡76～93歲,平均年齡(82.2±10.8)歲;體重指數(BMI)(19.1±1.5)kg/m2。均因腹痛、腹脹、嘔吐等腸梗阻表現急診入院,術前體格檢查均未捫及體表包塊;腹部查體1例病人有腹膜炎體征、5例病人有下腹部局限性腹膜炎體征;血常規檢查白細胞計數均有不同程度升高(表1)。

表1 11例病人入院相關情況

二、方法

1.腹部CT檢查:11例病人術前選擇全腹多排CT掃描檢查(圖1、圖2):可見疝入的腸管形成一“淚珠狀”囊性物,腸管受壓導致近端小腸管擴張明顯,腸腔積氣、積液,出現氣液平等腸梗阻典型征象;同時可顯示閉孔疝的典型特征:患側恥骨上支閉孔溝內及閉孔外肌和恥骨肌之間可見疝內容物[8]。11例病人中發病部位在右側閉孔4例,左側閉孔7例。

A:右側閉孔疝(水平位);B:右側閉孔疝(冠狀位)

A:術前左側閉孔疝(水平位);B:術后復查左側閉孔

2.治療:急診入院后首先予以對癥支持治療,包括抑酸、抗感染、補液及胃腸減壓等支持治療。根據病人耐受情況及術者經驗,選擇開腹或腹腔鏡手術,除1例93歲女性病人基礎情況差,家屬放棄手術,其余10例均急診行手術治療。腹腔鏡手術8例,其中2例因小腸壞死中轉開腹手術,行切除吻合(圖3),其余6例手術均在腹腔鏡下完成。腹腔鏡手術操作方法:病人取頭低足高、患側抬高30°左右,采用三孔法,臍上緣置入10 mm Trocar作為觀察孔,患側平臍水平腹直肌外側緣和健側腹直肌外側緣臍水平下方2 cm分別置入2個5 mm Trocar。建立氣腹,氣腹壓力設置12 mmHg,在頭低腳高重力作用下,將近端擴張腸管往上腹部推,充分暴露患側閉孔及絞窄段腸管,術中應適當松解閉孔疝環,但要避免損傷閉孔血管及神經。一般在疝環內下方切開,拖拽腸管回拉時應使用無損傷腸鉗,盡量拖拽嵌頓遠端的腸管,因近端腸管擴張水腫,容易撕裂。回納腸管,大量溫生理鹽水沖洗浸泡絞窄段腸管5～10 分鐘,觀察絞窄段腸管顏色及活力。若考慮腸壞死應做腸切除吻合,小腸壞死穿孔可腹腔鏡下縫合修補,并單純行閉孔疝修補術,將疝囊底翻轉回拉入腹腔側,縫扎疝囊頸并用3-0 Prolene連續縫合關閉閉膜管缺損,再間斷加強固定。2例病人采用傳統開腹手術:1例選擇下腹部正中探查切口,另1例選擇左側腹直肌旁切口,其余術中操作同腹腔鏡手術。

A:閉孔疝疝環口;B:小腸絞窄壞死

結果

11例病人中,1例家屬放棄手術,住院3天自動出院回家后死亡。其余10例病人術中均明確診斷為絞窄性閉孔疝伴腸梗阻,右側3例,左側7例;疝內容物均為嵌頓小腸,4例因小腸壞死術中行腸切除吻合,3例發現小腸局部壞死穿孔縫合修補,3例還納后經過觀察腸管顏色和活力恢復,單純行閉孔疝修補術。1例病人因感染性休克術后入住ICU,術后所有病人均未出現腸漏、腹腔感染積膿等并發癥,最終10例病人均痊愈出院,住院時間4～21天,平均8.6天(表2)。出院病人術后均進行隨訪,隨訪期間病人均未發現閉孔疝復發。

表2 11例病人的手術方式及結果

討論

閉孔周圍主要為骨性結構,缺乏伸展性。因此,閉孔疝極易發生絞窄,其中小腸絞窄最為常見,70%以上閉孔疝以急性腸梗阻首診[9]。本研究11例病人均以腹痛、腹脹、嘔吐等急性腸梗阻表現入院,術中發現有小腸壞死或小腸壞死局部穿孔等。11例病人術前查體均未出現股內側向下肢放射痛表現,即Howship-Romberg(HR)征,文獻報道HR征其敏感性僅有15%～50%[10]。

閉孔疝發病率低,臨床較為少見。因此,很難第一時間引起接診醫師的注意,特別是年輕的急診科或普通外科醫師[11]。由于其梗阻部位較深,并不像腹股溝疝嵌頓有明顯包塊,閉孔疝體表體格檢查很難觸及腫物或包塊[12]。從本研究11例病人經過術前CT影像診斷及術中證實,術前多排CT檢查可以100%明確診斷,因此急診腹部CT是高齡、消瘦女性腸梗阻病人首選的輔助檢查手段,避免臨床漏診、誤診。閉孔疝罕見,目前并沒有標準的治療建議。手術治療是絞窄性閉孔疝最有效的治療方式,但腹股溝疝管理國際指南并沒有對閉孔疝修補進行描述,目前手術方式的選擇仍缺乏標準和規范[13]。有研究表明,單純閉孔疝縫合修補復發率10%,而采用補片修補復發率為2%左右[14]。本研究11例病人經術前CT診斷明確,均選擇急診手術探查,其中包括腹腔鏡探查和開腹探查。因術中發現大部分病人存在腸管絞窄壞死或局部穿孔,所有病人均只行單純閉孔疝縫合修補術,術后隨訪1～6年,均未發現閉孔疝復發。病人多為高齡消瘦女性,手術耐受性差,急診手術主要目的為解除小腸絞窄性梗阻,挽救生命,放置補片可能存在增加手術麻醉時間及補片后續感染等風險。因此,對于絞窄性閉孔疝單純縫合修補是術中較為安全的選擇。對于腹腔污染輕,手術耐受性良好的病人,也可選擇輕量型大網孔補片,一期無張力修補。

綜上所述,對于高齡消瘦的老年女性病人,若出現腹痛、腹脹、嘔吐等急性腸梗阻表現,應考慮絞窄性閉孔疝的可能,建議急診行腹部CT檢查以明確診斷。手術是絞窄性閉孔疝最有效的治療方式,可采取腹腔鏡或開腹手術,應根據病人具體情況和術者把握程度選擇。腹腔鏡手術術后恢復快、住院時間短。絞窄性閉孔疝腸管還納后單純縫合修補是較為安全的術式,但是否放置補片,應依據術中腹腔污染情況及病人的手術耐受程度決定。