原發性腹膜后骨外尤文氏肉瘤一例

張弛 胡俊杰 朱光勝 廖良功 張天銘 熊治國

病人,女,54歲。腹脹半月余于2020年12月入院,腹部增強CT檢查:左側腹膜后及腹腔見腫瘤,大小約11.6 cm×8.2 cm×8.0 cm。累及鄰近腹壁、腸管、腸系膜、胃大彎側、胰體尾部、左腎周筋膜前緣(圖1)。腫瘤標志物檢查:神經元特異性烯醇化酶129.20 ng/ml,癌胚抗原0.283 ng/ml。骨掃描:全身骨顯像無腫瘤骨轉移影像。彩超引導下腹膜后腫瘤穿刺活檢:小圓細胞惡性腫瘤,考慮骨外尤文氏肉瘤(EES),進一步行EWSR1分子檢測。免疫組化:PCK(-),CK8/18(-),Vimentin(+),CD45/LCA(-),S-100(-),SMA(-),Desmin(-),CD34(-),CD99(+),Ki67(ClONE:SP6)(Li:45%),FLi1(弱+),Syn(個別陽性),CgA(-),NSE(個別陽性),Myogenin(-),pan-TRK XH(+/-)。FISH檢測結果示:該樣本中EWSR1基因檢測出斷裂,符合EES(圖2)。

圖1 治療前腹部CT檢查,左側腹膜后及腹腔見腫瘤性病變

圖2 FISH檢測(×40):該樣本中EWSR1基因檢測出斷裂

于2021年1月4日～2021年3月21日以CAV方案化療4周期(CTX,共1 600 mg+VCR 2 mg+THP 70 mg)。4周期化療后復查腹部CT:腹膜后腫瘤化療后,左側腹膜后及腹腔腫瘤累及左腎前筋膜、左腎上腺外肢,較前縮小(圖3)。于2021年4月13日行左側腹膜后巨大腫瘤切除+左半結腸切除+左側腎上腺切除+左側胰腺尾部部分切除術+左腎靜脈以及脾靜脈修補術。術后病理(圖4):腸壁肌層外見EES伴壞死,未侵及腎上腺組織及胰腺組織。未見脈管內瘤栓與神經侵犯。腸管兩切端陰性。另送上、下、內、外切緣均未見腫瘤。免疫組化:PCK(-),Vimentin(+),CD99(+),Ki67(ClONE:SP6)(Li:40%),Desmin(-),Syn(個別陽性)。病人術后繼續以CAV方案行全身化療共6周期,并補充術區放療。放射方式:VMAT,95%CTV=50.4 Gy 28 F 38 d。2022年1月19日復查腹部CT未見異常。截止2023年2月,無瘤生存時間已達到22個月。

圖3 治療后腹部CT檢查 左側腹膜后及腹腔腫瘤較前明顯縮小

圖4 術后組織病理(HE×40)

討論EES屬于一類較為罕見的深部軟組織惡性小圓細胞性腫瘤。在已經出現的尤文氏肉瘤(Ewing’s Sarcoma,ES)病例中,EES大約占有20%～30%的比重,與骨尤文氏肉瘤擁有類似的顯微鏡下形態學、超微結構以及同樣的染色體變異,被認為是骨尤文氏肉瘤的一種特殊表現形式[1],常發生腹膜后、頸背區、脊柱旁、胸部和下肢等較深部位的軟組織,生長較快,常無痛感,腫瘤會發生轉移和迅速的惡化,具有高侵襲性、預后差等特性[2]。EES歸屬外周原始神經外胚層瘤家族,該腫瘤需要與其他小圓細胞惡性腫瘤鑒別,如轉移性神經母細胞瘤、惡性淋巴瘤、胚胎性和腺泡狀橫紋肌肉瘤[3]。原發性腹膜后EES起病隱匿,影像學檢查具有普適性。超聲檢查中,EES多表現為有豐富血流信號的低回聲異質性團塊,CT則多以范圍較大、增強可見強化和囊實性、壞死的腫塊為表現,很少發生鈣化。PET-CT的診斷表現在遠處轉移的探查中更為優良,準確率可以達到94%[4]。病理學和免疫組織化學在EES定性診斷中的地位毋庸置疑,而通過逆轉錄酶進行分子遺傳學分析PCR或熒光原位雜交,在某些診斷困難的情況下運用對于確診也大有裨益。免疫譜組織化學標記物包括CD99抗原和具有更高特異性的FLi1。

腹膜后原發性EES最常見的臨床征象是位于腹膜后腔的實性腫塊,常規的影像學檢查即可探查到邊界不清的軟組織腫塊,但需要與來源于腹腔特別是腹膜后的各種分化類型的脂肪肉瘤互相鑒別。

有研究顯示,原發性腹膜后EES對放、化療有較高的敏感性,對活檢診斷的病人在治療早期先行放療、化療[5]。既往參照腹膜后脂肪肉瘤的外科治療,對已有鄰近器官受累的腫瘤病人,可試行完整間室切除的擴大切除手術,但對于未受累鄰近器官的病例而言,為保證切緣陰性而行的聯合臟器切除術并不能有效較低復發率和提高生存率,因而并不應提倡[6]。原發性腹膜后EES緣于其對放化療的敏感程度高于脂肪肉瘤,所以完整間室切除手術的指征和質量控制的把握上應當更需謹慎。有研究表明,EES的手術治療效果并未明顯高于全身治療[7]。目前,化療方案并無絕對的治療指南。推薦使用 VAC方案和 ICE方案或二者交替使用[8],具體的化療劑量及持續周期與療效之間尚無明確的效應關系證據,在臨床治療中需要根據病人化療后影像學隨訪復查所示腫瘤大小的變化和疾病緩解程度決定。

原發性腹膜后EES惡性程度極高,生物學行為表現差,診斷主要依靠組織病理學及免疫組化分析。手術切除是治療此類腫瘤的主要方法,隨著靶向及免疫治療技術的發展,針對每例病人進行總體評估后采取個體化綜合治療已經成為治療腹膜后EES的優化方案。尤文氏肉瘤腫瘤家族的基因融合生物學及免疫組學研究也可能會為優化治療策略和方式提供幫助。