食管腺樣囊性癌一例

王芳 張危 劉玲麗 涂燚杰 田金銳 王峰 李花梅 呂姣

病人,男性。51歲,因上腹痛行胃鏡檢查時發現食管黏膜下隆起。自訴自覺上腹部中等鈍痛,腹痛無放射性,與進食無明顯關聯。體格檢查:頸部及鎖骨上窩未觸及腫大的淋巴結。胃鏡檢查:食管上段見一直徑約1.0 cm黏膜下隆起,表面光滑,界限相對清楚(圖1A)。超聲內鏡檢查:病灶7.5 mm×6.5 mm,內部均質高回聲,邊界清晰(圖1B)。胃鏡檢查:食管平滑肌瘤。行內鏡下黏膜剝離術切除治療。

A.胃鏡示:食管距門齒約17 cm處見一直徑約1.0 cm黏膜下隆起;B.超聲內鏡:內部均質高回聲,邊界清晰,來源于黏膜肌層

肉眼見黏膜組織一塊,大小約1.0 cm×0.8 cm×0.6 cm,表面光滑,切面呈灰白色、實性、質中。鏡檢見腺體之間,呈浸潤性生長方式(圖2A),部分被覆鱗狀上皮呈輕度非典型增生,局灶見腫瘤累及(圖2B);腫瘤組織以小管狀、腺樣結構為主,腺腔內可見藍染黏液,未見粉刺樣壞死,核分裂象不易見。腫瘤由肌上皮細胞及腺上皮細胞兩種細胞組成。肌上皮細胞量多,圓形或卵圓形,邊界不清,胞質少、透亮。腺上皮細胞量少,胞質較豐富,嗜酸性,腔內可見黏液性物質。免疫組化:腫瘤細胞S-100、p63、CK5/6、EMA和SMA均(+),廣譜CK、CK7、CD117部分(+)(圖3A),Syn和CgA(-),Ki-67陽性為10%～15%(圖3B)。病理診斷食管腺樣囊性癌(EACC)。

A.腫瘤組織位于食管黏膜下,呈浸潤性生長方式(HE 低倍);B.腫瘤組織累及鱗狀上皮(HE×200)

A.CD117(免疫組化染色×100);B.Ki67(免疫組化染色×100)

討論腺樣囊性癌(ACC)是涎腺常見的惡性腫瘤,約占10%～25%[1-2]。呼吸道、皮膚、乳腺和子宮也可發生,而發生于食管者極其罕見。國外文獻報告EACC約占食管腫瘤0.04%～0.16%[3]。EACC主要依靠內鏡窄帶成像及超聲內鏡等介入性手術操作才能發現,并依賴于病理及免疫組化確診,特異性的影像學檢查未見報告。EACC逐漸被臨床醫生認識,但內鏡下常會誤診為食管平滑肌瘤等其他病變,誤診率高達78.4%[3]。

EACC均好發于老年男性,平均年齡60歲左右,常位于食管中段[4],其臨床癥狀不典型,常表現為進食后上腹部疼痛或不適、吞咽困難等[3]。本例病人早期無吞咽困難等任何癥狀,因行胃鏡檢查而無意中發現。

EACC的病理學特點主要包括以下幾個方面:(1)腫瘤常無明顯包膜,但分界尚清,呈浸潤性生長;(2)按腫瘤排列方式分為篩狀型(腺樣型)、管狀型和實體型,以篩狀型最常見。腔隙內襯腺上皮,周圍有肌上皮環繞,腺腔大小不一,內含有嗜酸性基膜樣物質或嗜堿性黏液樣物質。EMA、CD117、CK5/6腺上皮陽性,外層為肌上皮細胞,可被p63、S-100蛋白、平滑肌肌動蛋白和鈣調理蛋白等標記。常需要與基底細胞樣鱗狀細胞癌(BSCC)、小細胞神經內分泌癌、低分化鱗狀細胞癌等疾病鑒別。BSCC呈團片狀,中央可見粉刺樣壞死,周邊瘤細胞呈基底細胞樣柵欄狀排列。p63、P40陽性,CK7、S-100、CD117均陰性。小細胞神經內分泌癌常彌漫成片,壞死明顯,核分裂像易見,癌細胞小,核深染,常有擠壓變形現象,無篩狀或腺樣結構。CD56、Syn、CgA、Ki-67陽性,而p63、S-100及CD117呈陰性。低分化鱗狀細胞癌呈團巢狀,可形成假腺樣結構,角化珠少見,可見壞死。P40、CK5/6、p63呈彌漫強陽性,CK7、S-100及CD117呈陰性表達。

食管鱗癌分子機制研究主要集中于RNA[5],但EACC的遺傳學特征尚不明確。EACC常表達CD117,少數研究稱其可能與預后有關,CD117表達越高、預后越差[6]。CD117在EACC也常常表達,其C-KIT基因與涎腺ACC基因遺傳關系是否與發生在食管ACC機理一致,有待于進一步研究。

目前,食管腫瘤多采取外科切除方式[7],但EACC尚無詳細的治療路徑及指南規范,內鏡下切除是早期EACC可選擇的一種簡便、有效的治療方法[8]。也可術后輔以放化療,但其療效是否使病人獲益尚存在爭議。頭頸部ACC常具有浸潤神經生長的特性,而在EACC嗜神經侵襲的現象極為罕見,其差異尚不得而知[9]。神經侵犯目前常作為ACC預后不良的指標。本例腫瘤未見明確的神經侵犯,可能提示其預后較好。涎腺ACC 5年生存率為60%～70%,EACC易發生淋巴結轉移及遠處轉移,因此,EACC侵襲性更強,比發生在唾腺ACC預后更差。早期發現、早期治療能夠提高EACC病人的生存率。

致謝:本例病人的病理經張林教授復習確診,在此表示感謝。