云南兒童激素耐藥型腎病綜合征基因突變特點分析*

崔晶晶,趙 波,周 竹,陳紀宇,李艷芳,蔣雪梅

(1.昆明市兒童醫院 腎臟風濕科,云南 昆明 650228;2.昆明醫科大學附屬第一醫院 腎內科,云南 昆明 650000)

腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)是兒童最常見的腎小球疾病,其臨床表現為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和高膽固醇血癥。80%～90% NS患兒對糖皮質激素(glucocorticoid,GC)敏感,但有10%～20%患兒表現為GC耐藥,即激素耐藥型腎病綜合征(steroid-resistant nephrotic syndrome,SRNS)。其中部分患兒對GC及免疫抑制劑治療效果不佳,并進展為終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)[1]。近年關于SRNS基因突變的國外研究較多,已發現50余種SRNS致病基因,30%的SRNS與基因突變相關[2,3]。本研究回顧性分析本院散發性SRNS患兒的基因突變特點、臨床表現及預后情況,為臨床SRNS患兒基因診斷、治療及預后提供理論依據,現報告如下。

1 資料

1.1 基本情況

71例于2015年1月1日-2021年10月1日在昆明市兒童醫院腎內科住院患者符合SRNS診斷標準,排除繼發性腎病綜合征或有腎臟病家族史者。男46例,女25例,發病年齡為3月～14歲;單純型49例,腎炎型22例,均為初發耐藥型。

1.2 倫理知情同意

本研究獲昆明市兒童醫院倫理委員會批準。本研究需獲得SRNS患兒家屬書面同意,對在SRNS患兒中發現的突變位點,均得到監護人同意后,在其家系中驗證。

1.3 SRNS分型

根據SRNS發病年齡分為嬰兒型(3～12月齡)、兒童早發型(1～5歲)和兒童遲發型(5～14歲)。

2 方法

2.1 基因檢測

取患兒枸櫞酸鈉抗凝外周血3mL,應用某公司液相捕獲試劑盒提取基因組DNA。應用DNA二代測序法對患兒進行基因檢測。測序所得數據進行過濾、拆分并與參考序列對比、注釋等得到基因突變信息及其生物學意義。

2.2 療效判斷[4]

(1)完全緩解:血生化和尿常規完全正常;(2)部分緩解:尿蛋白陽性<3+;(3)未緩解:尿蛋白陽性≥3+;(4)ESRD:內生肌酐清除率<10mL/(min.1.73m2),如無腎臟替代治療難以生存;(5)死亡。

2.3 統計學處理

3 結果

3.1 嬰兒型SRNS

7例嬰兒型SRNS均無明顯腎外癥狀,1例發展為ESRD并放棄治療。57.1%嬰兒型SRNS 檢出基因突變(見表1),分別為SALL1、COL4A4、PLCE1、NUP93各1例(14.3%)。其中SALL1、COL4A4為單個雜合突變,NUP93為復合雜合突變,1例PLCE1為純合突變。NUP93的基因c.1655A>G(p.Y552C)和c.1732C>T(p.R578X)兩個位點為新發現的突變位點。

表1 7例嬰兒型SRNS患兒的臨床資料和基因突變分析

3.2 兒童早發型SRNS

42例兒童早發型SRNS中,男30例,女12例,單純型31例,腎炎型11例。14例(33.3%)兒童早發型SRNS 檢出基因突變(見表2,無基因突變的28個病例未在表2中列出),分別為7例COL4An、2例NPHS1、3例FN1、1例WT1和1例PLCE1。42例中僅有病例2行腎活檢,為Alport綜合征。

表2 14例兒童早發型SRNS的臨床資料及基因型

3.3 兒童遲發型SRNS

兒童遲發型SRNS共22例,其中男13人,女9人,單純型13例,腎炎型9例,17例行腎活檢,病理以微小病變型及Alport綜合征為主。10例(45.5%)兒童遲發型SRNS檢出基因突變(見表3,無基因突變的12個病例未在表3中列出),COL4An占比最多(50%)。10例有基因突變的患兒的腎臟病理有5例為Alport綜合征,3例為微小病變型,1例為FSGS,1例為彌漫增生性腎小球腎炎。

表3 10例兒童遲發型SRNS的臨床資料及基因型

3.4 基因突變患兒與無基因突變患兒的臨床資料及預后比較

基因突變組患兒與無基因突變組患兒在年齡、性別、臨床分型方面比較,差異均無統計學意義(P均>0.05)。與無基因突變組比較,基因突變組患兒血漿白蛋白、膽固醇及24h尿蛋白定量水平無明顯差異(P均>0.05)。

28例有基因突變組中13例為COL4An突變,上述13例患兒中有4例單用卡托普利類治療后部分緩解,4例予卡托普利類聯合他克莫司治療后部分緩解,4例單用卡托普利類治療后未緩解,1例失訪。其余15例有基因突變的患兒中,13例加用霉酚酸酯或他克莫司后部分緩解,2例嬰兒型患兒快速進展為ESRD并死亡;有基因突變組的患兒藥物治療有效率為75%,均為部分緩解,無完全緩解病例。43例無基因突變組加用免疫抑制劑后完全緩解19例,部分緩解18例,ESRD 2例,4例失訪,有效率為86%,2組患兒有效率無明顯統計學差異(P>0.05),但無基因突變組的完全緩解率明顯高于有基因突變組(P<0.05)(見表4)。

表4 無基因突變與有基因突變的SRNS患兒臨床資料比較

4 討論

1998年先天性NS芬蘭型致病基因NPHS1的定位克隆,開啟了遺傳性NS基因研究的新時代。其后陸續發現NPHS2、WT1、PLCE1等近60種腎小球足細胞和基底膜相關分子編碼基因突變可導致SRNS[2,3]。本研究71例患兒中28例發現基因變異,其中有28例發現基因變異,檢出率為(28/71,39.4%),以 COL4An(13/28,46.4%)、NPHS1(4/28,14.3%)、FN1(5/28,17.9%)變異為主。國內其他中心報道SRNS兒童的基因變異率為32.1%,最常見的致病基因為WT1、NPHS1等[3]。筆者與其報道的變異率基本一致,但常見致病基因不一致,可能與地域、種族差異有關。

嬰兒型SRNS中,病例4起病年齡為11月,臨床符合遺傳性NS的特點,該患兒存在PLCE1的p.L1429P純合突變,其經在線軟件預測為有害性突變,在不同物種中具有保守性,既往未報道,考慮為新發的致病突變。病例5發現NUP93的復合雜合變異,一個變異為外顯子14中的錯義突變(c.1655A>G,p.Y552C),另一個變異是外顯子16中的雜合無義突變(c.1732C>T,p.R578X),其兩個位點在多個物種中具有高度的序列保守性,其經在線軟件預測為有害性突變,考慮為新發的致病突變,豐富了兒童SRNS的基因譜。本研究1歲以內SRNS 有57.1%檢出基因突變,這與國外的報道相似(66.6%),但所涉及的致病基因與國外不同[5],可能與種族、地域差異及本研究嬰兒型病例數較少相關。總體特征是年齡越小發病的SRNS,基因所致可能性越大。因此,嬰兒NS主要由遺傳因素致病,應該在該類人群中行致病基因篩查。

由基因突變所致的NS患兒不僅對GC耐藥,且對各種免疫抑制劑耐藥[6,7]。他克莫司除免疫抑制作用外,還能穩定足細胞的細胞骨架,減輕蛋白尿。本研究中,對部分有基因突變的患兒給予卡托普利類聯合他克莫司治療,僅達到短暫的部分緩解,無完全緩解病人,而無基因突變組的患兒有86%對免疫制劑治療有效,其中44.1%達到完全緩解,證實存在基因突變的SRNS患兒對免疫抑制劑等治療無效。

SRNS患兒需長期使用GC和各種免疫抑制劑,會接受多種藥物導致的副作用、不良反應及經濟負擔;遺傳性SRNS的遠期預后較差,在診斷的10年內約有50%會進展至ESRD,需腎臟替代治療[8]。治療遺傳性腎病的主要目標為減少尿蛋白漏出且保護腎功能,延緩疾病進展。因此,臨床上對SRNS患兒,特別是嬰兒型SRNS,應早期進行基因檢測,若篩查出確定的致病基因,則立即停用正在使用的激素或免疫抑制劑,從而規避了過度治療帶來的副作用和風險,減輕病人的經濟負擔。