基于整合醫(yī)學(xué)的慢性腎臟病一體化管理初探*

李 青 綜述,周 竹審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科/云南省慢性腎病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,云南 昆明 650032)

慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)是指各種原因引起的腎臟疾病,出現(xiàn)腎臟損傷標(biāo)志物或腎小球?yàn)V過率<60 mL/(min·1.73m2),持續(xù)3個(gè)月以上。CKD已成為全球重大的健康問題之一[1]。隨著CKD逐漸進(jìn)展,死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管疾病均增加[2,3]。中國(guó)的橫斷面調(diào)查顯示,我國(guó)CKD患病率達(dá)10.8%,患者超過1.3億,但是知曉率僅為12.5%[4]。該病患病率高、病程長(zhǎng)、致殘致死率高,持續(xù)進(jìn)展可能導(dǎo)致尿毒癥,疾病負(fù)擔(dān)重[5-7],因此CKD的防治和管理刻不容緩,應(yīng)積極開展CKD一體化管理[8,9]。

《整合醫(yī)學(xué)》(Holistic Integrative Medicine,HIM)理念是由樊代明院士在國(guó)內(nèi)率先提出[10]。HIM不是全科醫(yī)學(xué),亦不等同于簡(jiǎn)單的學(xué)科或?qū)I(yè)疊加,是有機(jī)整合各種最先進(jìn)知識(shí)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),將臨床實(shí)踐中獲得的知識(shí)和共識(shí)轉(zhuǎn)化成經(jīng)驗(yàn),是醫(yī)學(xué)從專科化向整體化發(fā)展的新階段,是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念的創(chuàng)新和革命[11]。隨著病程進(jìn)展,CKD可能會(huì)累及多個(gè)系統(tǒng),如:心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)等,整合醫(yī)學(xué)的核心理念契合了CKD一體化管理的目標(biāo),因此我們嘗試將整合醫(yī)學(xué)的原則融入到CKD一體化管理中,進(jìn)行有益探索,現(xiàn)作一綜述。

1 整合醫(yī)學(xué)理念下的CKD管理理念

1.1 管理目標(biāo)

治療原發(fā)病、 延緩CKD進(jìn)展速度;預(yù)防心腦血管并發(fā)癥;治療CKD并發(fā)癥和合并癥;適時(shí)開始腎替代治療。

1.2 管理理念

首先整合預(yù)防醫(yī)學(xué)和流行病學(xué),重視預(yù)防為主,加強(qiáng)對(duì)各類高危人群的監(jiān)控與防治;其次,整合分級(jí)診療制度,建立長(zhǎng)期隨訪體系,有計(jì)劃的分級(jí)、分層醫(yī)療,使慢病進(jìn)展的各個(gè)環(huán)節(jié)均能監(jiān)控與防治;再次,在基礎(chǔ)醫(yī)藥學(xué)基礎(chǔ)上,開展規(guī)范化診治方案和預(yù)后評(píng)估。最后,整合臨床各學(xué)科,開展多學(xué)科協(xié)作,管理CKD的多種并發(fā)癥。

1.3 CKD管理的人員架構(gòu)

在科室主任統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)下,設(shè)立CKD醫(yī)療組長(zhǎng),下設(shè)護(hù)理組長(zhǎng)和專職醫(yī)師,聯(lián)合心血管科、骨科、內(nèi)分泌科、皮膚科、營(yíng)養(yǎng)科對(duì)CKD患者開展一體化管理,見圖1。

圖1 CKD管理人員架構(gòu)

2 CKD的營(yíng)養(yǎng)管理

整合臨床營(yíng)養(yǎng)科與腎臟內(nèi)科實(shí)現(xiàn)患者營(yíng)養(yǎng)管理。隨著CKD進(jìn)展,腎臟排泄功能減退,代謝廢物和毒素在體內(nèi)蓄積,水、電解質(zhì)和酸堿失衡,同時(shí)因?yàn)槭秤麥p退、微炎癥狀態(tài)等,患者常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[12]。因此臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科設(shè)定CKD不同階段患者的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo):非透析CKD患者通過飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整,減輕腎臟負(fù)擔(dān),延緩腎功惡化;透析患者通過營(yíng)養(yǎng)治療,補(bǔ)充透析丟失的營(yíng)養(yǎng),通過飲食控制改善內(nèi)環(huán)境紊亂[13]。

CKD特別是腎功能不全患者,需要保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入的前提下,控制總蛋白攝入量,減少含氮廢物的產(chǎn)生,減輕腎臟負(fù)擔(dān)和尿毒癥的癥狀。具體推薦蛋白攝入量,參照中國(guó)《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)》見表1。

表1 慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)

上表提到的體重是指患者的理想體重,理想體重(kg)=身高(cm)-105,而非實(shí)際體重。結(jié)合CKD患者腎功下降,腎臟排尿酸、磷的能力下降,建議低嘌呤飲食和低磷飲食,飲食磷攝入不超過800～1000 mg/d,選擇磷蛋白比低的食物。

3 用藥指導(dǎo)管理

CKD患者使用藥物種類較多如:故包括降壓藥、糾正腎性貧血藥物、磷結(jié)合劑、活性維生素D類似物、擬鈣劑等[14]。故需要多個(gè)學(xué)科醫(yī)師進(jìn)行用藥指導(dǎo)和管理。

3.1 降壓藥的管理

依據(jù)患者年齡、存在的心血管疾病和其他并發(fā)癥、CKD的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)治療的耐受性等,擬定個(gè)人化的血壓目標(biāo)值[15],非透析患者應(yīng)定期評(píng)估體位性眩暈和直立性低血壓。改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)指南中的目標(biāo)血壓取決于蛋白尿的程度:(1)尿白蛋白排泄率(Urinary albumin excretion rate,UAER)<30 mg/d,推薦血壓≦140/90 mmHg。(2)30 mg/d≦UAER≦300 mg/d和UAER>300 mg/d的非糖尿病CKD患者以及UAER>30 mg/d的糖尿病CKD患者,則推薦維持血壓≦130/80 mmHg。

3.2 糾正貧血藥物

貧血嚴(yán)重程度與腎小球?yàn)V過率(Glomerular filtration rate,GFR)和基礎(chǔ)腎臟病的病因相關(guān)。治療靶目標(biāo)個(gè)體化,當(dāng)Hb< 10 g/dL時(shí)開始使用促紅細(xì)胞生成素治療,當(dāng)Hb> 11.5 g/dL停止使用促紅細(xì)胞生成素。血透患者的血清鐵蛋白應(yīng)>200 ng/mL和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>20%;非透析的CKD以及腹透患者血清鐵蛋白應(yīng)>100 ng/mL和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>20%。

3.3 慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常的治療

慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常是CKD常見的并發(fā)癥,患者除了繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)和骨代謝異常之外,還可能出現(xiàn)心臟瓣膜、血管和軟組織等轉(zhuǎn)移性鈣化,導(dǎo)致全因死亡率和心血管死亡率增加。主要管理措施包括:降低高血磷,維持正常血鈣,控制繼發(fā)性甲旁亢,預(yù)防和治療血管鈣化[16]。

(1)運(yùn)動(dòng)管理

肌少癥是CKD遠(yuǎn)期預(yù)后不佳的因素之一,適度運(yùn)動(dòng)不但可以增加肌肉強(qiáng)度和含量,而且可以防止?fàn)I養(yǎng)不良、提高生命質(zhì)量[17],所以應(yīng)該鼓勵(lì)患者適度運(yùn)動(dòng),比如:步行、打太極拳、五禽戲等,患者在運(yùn)動(dòng)中可以收獲樂趣,增強(qiáng)抗病信心。

(2)生活方式的管理

CKD患者應(yīng)該戒煙限酒,避免熬夜、過度勞累,對(duì)于少尿或無尿的透析患者,應(yīng)嚴(yán)格控制飲水量,透析間期體重增加不超過干體重的5%。透析患者避免損傷血管通路或腹膜透析管路,定期至醫(yī)院檢查通路情況,防止堵塞、感染等情況發(fā)生,因此需要和血管科進(jìn)行整合,規(guī)律隨訪。

(3)心理照護(hù)

心理學(xué)與腎臟病學(xué)整合。CKD患者,特別是終末期腎病患者,往往存在焦慮、抑郁的情況,而且部分患者存在皮膚瘙癢、透析后虛弱、睡眠障礙等,需要定期給CKD患者開展心理評(píng)估和輔導(dǎo)、開展腎友會(huì),病友間交流,加入心理醫(yī)生對(duì)患者的心理調(diào)適,舒緩患者的焦慮和緊張。

4 結(jié)語

在CKD一體化管理中需要融入整合醫(yī)學(xué)理念,以臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)、藥學(xué)、血液凈化學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、健康心理學(xué)等多學(xué)科的有機(jī)整合為抓手,多學(xué)科協(xié)作,保障CKD的早期預(yù)防、規(guī)范化治療和慢病隨訪,期望達(dá)到有效減少CKD的患病人群、延緩CKD的進(jìn)展、降低終末期腎病的發(fā)生率并改善患者臨床預(yù)后的最終目標(biāo)。