房室結(jié)消融聯(lián)合左束支起搏治療心房顫動(dòng)的可行性與有效性

盛 煒,王學(xué)成,謝 欣,吳奕章,程 典,周曉茜,周 建,余金波,李小榮,楊 兵

心房顫動(dòng)是常見(jiàn)的心律失常,最新的基于社區(qū)的調(diào)查研究顯示,我國(guó)約有790萬(wàn)例心房顫動(dòng)病人,心房顫動(dòng)患病率隨著年齡增加越來(lái)越高,75歲以上人群中患病率達(dá)到5%以上[1]。對(duì)于高齡人群,節(jié)律控制策略效果欠佳,心室率控制是主要的治療策略。對(duì)于心室率快速、癥狀明顯,且藥物治療效果不佳,同時(shí)節(jié)律控制策略又不適合的病人,國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南推薦行房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器植入(Ⅱa,B)[2-3]。既往研究主要集中于房室結(jié)消融后聯(lián)合心室起搏、雙心室起搏及希氏束起搏[4-6],左束支起搏作為近年來(lái)新興的一種生理性起搏術(shù)式,國(guó)內(nèi)關(guān)于房室結(jié)消融聯(lián)合左束支起搏的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少,本研究總結(jié)我院7例病人的應(yīng)用效果,分析該策略的可行性及有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2019年3月—2021年3月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院行房室結(jié)消融聯(lián)合左束支起搏手術(shù)的心房顫動(dòng)病人7例。納入標(biāo)準(zhǔn):①心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖明確診斷為心房顫動(dòng);②臨床均有陣發(fā)性或持續(xù)性心慌,或伴有胸悶、氣短等癥狀且與心室率相關(guān);③經(jīng)包括胺碘酮、普羅帕酮、β受體阻滯劑在內(nèi)的藥物治療癥狀不能緩解者;④高齡或有多次消融史不愿、不能繼續(xù)行導(dǎo)管消融者;⑤年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重先天性心臟病、瓣膜性心臟疾病、心絞痛、心肌梗死、心肌炎、心肌病、肺源性心臟病;②嚴(yán)重感染、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、甲狀腺功能異常、肝功能異常;③預(yù)期壽命不足12個(gè)月者。所有病人術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)過(guò)程 ①左束支起搏過(guò)程:穿刺腋靜脈成功后,送入可調(diào)彎鞘(C315鞘,美國(guó)美敦力公司生產(chǎn))及主動(dòng)固定電極(3830His電極,美國(guó)美敦力公司生產(chǎn))至心房,電極遠(yuǎn)端連接多導(dǎo)電生理儀(CardioLab,美國(guó)通用公司)記錄腔內(nèi)心電圖。鞘及電極跨過(guò)三尖瓣后,將His電極固定于左束支區(qū)域。測(cè)試起搏閾值小于1 V,感知大于5 mV,阻抗300～1 500 Ω。陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人同時(shí)植入心房電極固定于右心耳。電極穩(wěn)定后連接起搏器與電極,逐層縫合。②起搏器植入后行房室結(jié)消融術(shù):經(jīng)右側(cè)股靜脈置入8.5F非可調(diào)彎長(zhǎng)鞘(Swartz L1,美國(guó)圣猶達(dá)醫(yī)療)于右房,經(jīng)鞘管送入4 mm消融導(dǎo)管(Celsius,美國(guó)強(qiáng)生公司),標(biāo)測(cè)到His電位后,輕輕后撤0.5～1.0 cm,于中間隔Koch三角上1/2處見(jiàn)大A小V處作為消融靶點(diǎn),以30 W、55 ℃放電消融,消融過(guò)程中可見(jiàn)交界性心律,繼續(xù)消融則出現(xiàn)規(guī)則的交界或室性逸搏心律,鞏固消融至90 s。術(shù)后繼續(xù)予以抗凝等藥物治療。

1.3 數(shù)據(jù)收集及隨訪 所有病人在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月均行6 min步行試驗(yàn)、心電圖、心臟彩超及血液學(xué)檢查,并記錄相關(guān)參數(shù):6 min步行距離(6MWD)、紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、QRS波時(shí)限、左房?jī)?nèi)徑(LAD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)等。

2 結(jié) 果

2.1 病人基線特征 本研究連續(xù)入選7例采用房室結(jié)消融聯(lián)合左束支起搏治療的心房顫動(dòng)病人,年齡(74.86±12.60)歲,病程60(12,108)個(gè)月,CHA2DS2-VASc評(píng)分(4.28±1.70)分,HAS-BLED評(píng)分(2.28±0.95)分。病人基本情況及消融病史詳見(jiàn)表1。

表1 病人基線特征

2.2 心電參數(shù)QRS寬度變化 7例病人均成功行左束支起搏,術(shù)前QRS波時(shí)限為(111.71±28.45)ms,術(shù)后6個(gè)月QRS波時(shí)限為(102.57±12.99)ms,與術(shù)前相比有減小趨勢(shì),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.434)。典型病例手術(shù)前后心電圖變化見(jiàn)圖1。

圖1 病例4手術(shù)前后心電圖

2.3 超聲參數(shù)變化 隨訪6個(gè)月后,病人術(shù)后LAD、LVEDD、LVESD、LVEF與術(shù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 病人心臟彩超參數(shù)變化(±s)

2.4 臨床心功能變化 隨訪6個(gè)月時(shí),6MWD、NYHA心功能分級(jí)、NT-proBNP較術(shù)前明顯改善(P<0.05或P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 病人心功能相關(guān)指標(biāo)變化

3 討 論

心房顫動(dòng)不僅增加心力衰竭、腦卒中等致死、致殘疾病的發(fā)病率,也給病人及其家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著我國(guó)人口老齡化的加速和心電篩查設(shè)備的可穿戴化,心房顫動(dòng)的檢出率逐年升高。2013年底我國(guó)老年人口達(dá)到2.02億人,已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì),預(yù)計(jì)將在2040年達(dá)到21%,進(jìn)入超級(jí)老齡社會(huì)[7],在此背景下,將會(huì)有越來(lái)越多的老年心房顫動(dòng)病人。雖然導(dǎo)管消融是目前心房顫動(dòng)節(jié)律控制的主要手段,但仍存在著較高的復(fù)發(fā)率,部分病人反復(fù)多次消融均不能維持竇性心律。而對(duì)于老年病人,導(dǎo)管消融的安全性和有效性均較青壯年人群有所減低,因此,心室率的控制則是該類人群的主要手段。而老年人往往有諸多合并癥,如慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病、認(rèn)知功能障礙,甚至竇房結(jié)功能障礙和傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病等,使得病人不能采用藥物治療,或用藥依存性降低,或即使使用標(biāo)準(zhǔn)藥物劑量也易出現(xiàn)藥物副作用,因此,房室結(jié)消融聯(lián)合起搏器植入不失為控制其癥狀的一種有效診療策略[3]。

既往研究均聚焦于房室結(jié)消融聯(lián)合傳統(tǒng)的右心室心尖起搏,但右心室心尖部起搏會(huì)引起心臟電傳導(dǎo)和機(jī)械傳導(dǎo)異常并導(dǎo)致心室重構(gòu),增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)和心房顫動(dòng)的發(fā)生率,因此,醫(yī)學(xué)界一直在探索一種生理性的起搏方式。希氏束起搏是一種生理起搏方式,但電極到位困難、起搏閾值高(通常不穩(wěn)定)及導(dǎo)管長(zhǎng)期穩(wěn)定性欠佳。左束支起搏可繞過(guò)阻滯區(qū)域,產(chǎn)生較窄的QRS波,快速同步左心室激動(dòng)且起搏導(dǎo)線固定牢靠、起搏閾值穩(wěn)定,是目前較流行的一種生理性起搏[8]。Huang等[9]研究發(fā)現(xiàn),永久房室結(jié)消融聯(lián)合希氏束起搏能使LVEF降低的心房顫動(dòng)病人獲益,可顯著改善其超聲心動(dòng)圖參數(shù)和NYHA心功能分級(jí),減少利尿劑的使用量。而對(duì)于心房顫動(dòng)合并左束支阻滯病人,房室結(jié)消融聯(lián)合左束支起搏可以顯著降低QRS寬度,改善LVEF、NYHA心功能分級(jí)[10]。

本研究入選的7例病人中,病例1～3年齡均在80歲以上,不愿行射頻消融術(shù);病例4為73歲合并尿毒癥病人,伴有高血壓、糖尿病,心功能Ⅲ級(jí),血液透析多年,射頻消融成功率不高;病例5、病例7年齡分別為72歲及74歲,病人已分別行2次及4次射頻消融術(shù)后仍復(fù)發(fā),且出現(xiàn)心力衰竭癥狀;病例6年齡為50歲,既往曾行2次射頻消融術(shù)后均復(fù)發(fā),左房擴(kuò)大,胸悶、心慌癥狀明顯,影響其正常生活。7例病人經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療仍存在明顯不適癥狀,存在不同程度生活質(zhì)量的下降。經(jīng)房室結(jié)消融聯(lián)合左束支起搏治療后,病人NT-proBNP、NYHA心功能分級(jí)、6MWD、LVESD均較術(shù)前明顯改善,與上述研究有一致之處。LVESD的改善可能與心率控制后舒張期延長(zhǎng)有關(guān),從而進(jìn)一步導(dǎo)致臨床心功能和NT-proBNP的改善。

本研究存在諸多不足之處。其一,為單中心且樣本量較少,且為觀察性研究。第二,入選病人均為L(zhǎng)VEF正常者,且隨訪時(shí)間較短。

綜上所述,房室結(jié)消融聯(lián)合左束支起搏治療策略應(yīng)用于符合適應(yīng)證的心房顫動(dòng)病人可有效改善其心功能,尤其適用于老年不宜消融或反復(fù)消融失敗而藥物

控制無(wú)效的心房顫動(dòng)病人。