老年急性心肌梗死病人血清Lp-PLA2水平與PCI圍術期心肌損傷及術后心功能的相關性

朵 杰,白 潔,韓 瓊

心血管疾病中最常見的疾病就是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD),其中,急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是CHD中的危重急癥,也是CHD致死的主要原因[1-2]。隨著醫療水平的提升,冠狀動脈介入治療水平也得到了較大的提升,AMI的救治效率得到顯著提升,病人病死率明顯降低。但心肌“二次損傷”依舊不可避免,指的是當梗死相關的血管開通后,缺陷的心肌細胞血供恢復,再次出現較前更為嚴重的組織器官損傷和共障礙,即心肌缺血再灌注損傷(myocardial ischemia reperfusion injury,MIRI)[3-5]。MIRI的發生對行冠狀動脈介入治療病人的預后造成了極大的影響,極大削弱了PCI治療給病人帶來的臨床獲益。因此,如何能夠更好地減輕MIRI的發生儼然已成為提高PCI臨床療效關鍵所在。目前MIRI發生的機制尚未明確,但炎癥和炎性細胞浸潤可能在這一過程中發揮了一定的作用。由此推斷,減少炎癥反應的發生可能對預防MIRI的發生具有積極意義。脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2,Lp-PLA2)是磷脂酶中的一個亞型,是一種新的特異性血管炎癥標志物,可通過形成磷脂酶復合物來促進炎癥的發生,在預測斑塊易損性、心血管意外事件中有著重要的意義[6-7]。目前關于老年AMI病人血清Lp-PLA2水平與PCI圍術期心肌損傷及術后心功能相關性的研究較少。基于此,本研究以92例老年AMI病人作為研究對象,探討血清Lp-PLA2的表達與PCI圍術期心肌損傷及術后心功能的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性納入2020年2月—2021年2月我院急診科收治的92例AMI病人作為研究對象,根據病人PCI術后是否發生MIRI將其分為MIRI組(44例)和非MIRI組(48例)。MIRI組,男24例,女20例,年齡55～70歲;非MIRI組,男26例,女22例,年齡57～71歲。兩組性別、飲酒史、吸煙史、糖尿病史、高血壓病史等比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有病人及其家屬均知曉本研究方案,且簽署同意書,該方案通過我院倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準:①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[8]中AMI診斷標準;②首次發病,并于發病24 h內入院治療,均接受PCI治療;③近2個月內無手術史或創傷史;④病人及其家屬均充分知情同意,并自愿簽署知情同意書;⑤臨床資料完整,依從性良好。

排除標準:①既往發生心肌梗死或存在PCI治療史及冠狀動脈旁路移植術的病人;②合并肝腎功能不全者;③存在嚴重貧血、嚴重全身感染性疾病者;④近期發熱和急性炎癥病史者;⑤臨床資料不完整無法進行統計者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集 由責任醫師通過急診電子病歷系統對病人的臨床信息進行采集,并由另一名醫生進行核實。收集的臨床資料包括病人的年齡、性別、就診時生命體征、原發疾病、MIRI發生情況等。MIRI診斷標準為AMI病人行急診PCI治療時出現以下情況:再灌注后血壓<90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、再灌注期間出現心律失常、無復流(再灌注后血流<3級)等。

1.3.2 生化指標測定 病人入院后,按照《2020年歐洲心臟病學會非ST段抬高型急性心肌梗死管理指南》[9]中的相關管理措施進行管理,并進行早期康復訓練。于病人術前、術后7 d及術后1個月采集空腹肘靜脈血樣本,于我院實驗室完成檢測,使用日立7600全自動生化儀(北京泰林東方商貿有限公司)。檢測指標包括:低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、三酰甘油(triglyceride,TG)、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)等。Lp-PLA2測定:分別于冠狀動脈造影前后自病人橈動脈或股動脈采集血液標本各5 mL,離心處理后,通過酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測Lp-PLA2水平。所有檢測操作均嚴格按照試劑盒說明書執行。試劑盒由上海紀寧實業有限公司生產。

1.3.3 心功能指標測定 兩組病人均于術后7 d及術后1個月行超聲心動圖檢查,檢測左心室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD),計算左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF),儀器購自美國飛利浦公司,型號為iE33。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、吸煙史、飲酒、糖尿病、高血壓、入院時心率、血脂等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05);MIRI組Lp-PLA2水平明顯高于非MIRI組(P<0.05);兩組梗死血管數比較,差異有統計學意義(P<0.05),其中,右冠狀動脈(RCA)發生心肌損傷較多。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組術后7 d、1個月血清Lp-PLA2、NT-proBNP、LVEDD及LVEF比較 術后7 d,MIRI組血清Lp-PLA2、NT-proBNP及LVEDD較非MIRI組升高,LVEF較非MIRI組降低,差異均有統計學意義(P<0.05);術后1個月,兩組Lp-PLA2、NT-proBNP及LVEDD均較術后7 d降低,LVEF較術后7 d升高,非MIRI組Lp-PLA2、NT-proBNP、LVEDD低于MIRI組,LVEF高于MIRI組,差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后7 d、1個月血清Lp-PLA2、NT-proBNP、LVEDD及LVEF比較(±s)

2.3 老年AMI病人PCI圍術期發生心肌損傷影響因素的Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量,以病人PCI圍術期是否發生心肌損傷(否=0,是=1)為因變量,進行Logistic回歸分析,結果顯示:血清Lp-PLA2水平是影響AMI病人PCI圍術期發生心肌損傷的因素[OR=1.075,95%CI(1.050,1.100),P<0.001]。

2.4 血清Lp-PLA2水平與心功能的相關性 血清Lp-PLA2水平與NT-proBNP、LVEDD呈正相關(r值分別為0.411,0.568,P<0.05),與LVEF呈負相關(r=-0.343,P<0.05)。

3 討 論

AMI是冠心病危急重癥之一,其發生原因主要是由于粥樣斑塊不穩定,致使斑塊糜爛或破裂,心肌細胞供需氧失衡,進而引發心肌細胞缺血缺氧[10-11]。AMI具有發病急、進展迅速及病死率高等特點,不僅可導致病人出現持久性的胸骨后疼痛、心力衰竭、心律失常及休克等癥狀,還對病人的生命安全構成了嚴重的威脅。為降低AMI病人的病死率,提高其預后生活質量,臨床常采用急診PCI進行施治[12],此法可有效提升AMI病人的救治率,在恢復缺血心肌血流供應的同時,對瀕死的心肌也具有較好的救治效果,可有效改善病人預后。但在缺血卻并未壞死的心肌恢復血供時,經常會發生再灌注低血壓、再灌注心律失常、心功能下降等MIRI[13]。一項關于急性冠脈綜合征病人的調查顯示,不少病人在術后仍易發生一些主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event,MACE),而MACE是導致此類病人死亡的主要原因[14]。相關數據顯示,2015年全世界因MACE死亡的病人比例高達31%。相關報道指出,MIRI的發生與氧自由基釋放、細胞自噬、鈣離子超載、線粒體改變、三磷酸腺苷能量代謝障礙及炎癥反應等相關,且MIRI與多種原因存在一定的關聯,一種原因可直接或間接誘發其他原因的產生,甚至疊加,產生級聯反應,致使MIRI加劇[15-16]。

Lp-PLA2是一種非鈣離子依賴活性的血管特異性炎性酶,主要來源于巨噬細胞和淋巴細胞。有報道顯示,Lp-PLA2可與脂蛋白顆粒相聯合,可產生具有促炎作用的氧化游離脂肪酸(LysoPC)和溶血卵磷脂(OxFA)分子,進而使單核細胞聚集,加重內皮細胞受損程度,最終導致心肌收縮功能失衡[17]。Lp-PLA2還可通過編碼PLA2GT基因,上調黏附分子、表皮生長因子(epidermal growth factor,EGF)及血小板衍生生長因子(platelet-derived growth factor,PDGF)表達水平,對體內炎癥反應起到促進作用[18]。本研究結果顯示,MIRI組Lp-PLA2水平明顯高于非MIRI組,兩組梗死血管數比較,差異有統計學意義,其中,右冠狀動脈發生心肌損傷病人比例較高。表明Lp-PLA2水平對MIRI的發生具有一定的預測價值。進一步分析兩組病人PCI術后7 d及術后1個月血清Lp-PLA2水平和心功能指標的變化,結果顯示,術后7 d,MIRI組血清Lp-PLA2、NT-proBNP及LVEDD較非MIRI組升高,LVEF較非MIRI組降低;術后1個月,兩組Lp-PLA2、NT-proBNP及LVEDD均較術后7 d降低,LVEF較術后7 d升高。表明AMI病人行PCI術后,發生MIRI的病人體內血清Lp-PLA2水平偏高,且其心功能恢復速度較非MIRI病人更緩慢,Lp-PLA2與MIRI的發生發展關系密切。這與陳月婷等[19]研究結果基本相符,其研究中指出,Lp-PLA2水平越高,心肌再灌注不良的發生風險越高。Moldoveanu等[20]發現,Lp-PLA2水平與術后支架再狹窄存在一定的聯系。此外,再灌注期間,巨噬細胞、中性粒細胞及淋巴細胞等炎性細胞水平升高,釋放活性氧(reactive oxygen species,ROS),ROS對磷脂酶(如Lp-PLA2)造成刺激,使蛋白酶及內切核酸酶等溶媒活化,最終引發嚴重細胞損傷。應用Lp-PLA2抑制劑可顯著減少體內炎癥反應,可使MIRI事件發生率降低,病人預后得到改善。Logistic回歸分析結果顯示:血清Lp-PLA2水平是影響AMI病人PCI圍術期發生心肌損傷的因素。血清Lp-PLA2水平與NT-proBNP、LVEDD呈正相關,與LVEF呈負相關。這也間接驗證了炎癥反應在心肌再灌注的發生發展過程中起重要作用。

綜上所述,Lp-PLA2水平在行PCI治療的AMI病人體內表達明顯增加,且可較好地預測急診PCI期間MIRI的發生風險。臨床可將Lp-PLA2水平作為評價行PCI治療的AMI病人是否發生MIRI的參考指標,或將其作為相關藥物研究的治療靶點,進而減少行急診PCI過程中MIRI的發生,進一步提高AMI病人的臨床預后,擴大臨床獲益。但關于Lp-PLA2在AMI的具體作用及參與MIRI的確切病理機制仍需進一步探索。本研究樣本量較小,有待擴大樣本量驗證結論。