不縮短指骨顯微外科末節(jié)斷指再植術(shù)的療效觀察

張旭

【摘 要】目的 研究不縮短指骨顯微外科末節(jié)斷指再植術(shù)的治療效果。方法 選擇2018年6月-2020年6月我院收治的62例末節(jié)斷指患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各31例。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)斷指手術(shù)，觀察組實(shí)施不縮短指骨顯微外科末節(jié)斷指再植術(shù)，比較兩組手術(shù)效果、再植成活情況、疼痛程度、生活質(zhì)量、斷指關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)優(yōu)良率為96.77%，高于對(duì)照組的77.42%（P<0.05）；觀察組再植成活率為87.10%，高于對(duì)照組的58.06%（P<0.05）；觀察組治療后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組治療后斷指關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%，低于對(duì)照組的32.26%（P<0.05）。結(jié)論 不縮短指骨顯微外科末節(jié)斷指再植術(shù)的療效確切，再植成活率較高，可有效改善患者的指關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，有助于提高患者的生活質(zhì)量，且術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】不縮短指骨顯微外科末節(jié)斷指再植術(shù)；再植成活率；斷指關(guān)節(jié)功能

中圖分類(lèi)號(hào)：R687.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1004-4949（2023）05-0125-04

Effect Observation on Microsurgical Without Shortening Phalanx of Replantation of Distal Amputated Finger

ZHANG Xu

（Department of Orthopedics， Affiliated Wudang Hospital of Guizhou Medical University， Guiyang 550000， Guizhou， China）

【Abstract】Objective To study the therapeutic effect of microsurgical without shortening phalanx of replantation of distal amputated finger. Methods From June 2018 to June 2020， 62 patients with last segment severed finger in our hospital were selected as the research objects. They were divided into observation group and control group by random number table method， with 31 cases in each group. The control group was treated with traditional finger amputation surgery， and the observation group was treated with microsurgical without shortening phalanx of replantation of distal amputated finger. The surgical effect， replantation survival， pain degree， quality of life， function of severed finger joint and complications were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of operation in the observation group was 96.77%， which was higher than 77.42% in the control group（P<0.05）. The survival rate of replantation in the observation group was 87.10%， which was higher than 58.06% in the control group （P<0.05）. The pain score of the observation group was lower than that of the control group， and the quality of life score was higher than that of the control group （P<0.05）. After treatment， the function score of severed finger joint in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 9.68%， which was lower than 32.26% in the control group （P<0.05）. Conclusion The curative effect of microsurgical without shortening phalanx of replantation of distal amputated finger is definite， and the survival rate of replantation is high. Meanwhile， it can effectively improve the patients finger joint function， reduce pain， help to improve the quality of life， and has fewer postoperative complications and higher safety. It is worthy of clinical application.

【Key words】Microsurgical without shortening phalanx of replantation of distal amputated finger； Replantation survival rate； Broken finger joint function

末節(jié)斷指（last segment severed finger）是常見(jiàn)的手指離斷傷，指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端斷指最為常見(jiàn)，可合并神經(jīng)、血管損傷，還會(huì)造成皮膚撕裂傷，直接影響手的外觀及功能，給患者日常生活帶來(lái)嚴(yán)重困擾[1]。上世紀(jì)八十年代之前，臨床不主張末節(jié)斷指再植，原因在于血管接近末梢，手術(shù)操作困難，且末節(jié)斷指缺損對(duì)功能影響不是很大，末節(jié)斷指原位縫合也具有一定的成活率。但近些年，經(jīng)過(guò)解剖學(xué)和臨床實(shí)踐證實(shí)[2]，末節(jié)斷指再植術(shù)后斷指成活率較高，手指神經(jīng)生長(zhǎng)較快，外觀和功能恢復(fù)也較其他高位斷指更好，且手部末節(jié)斷指離斷部位越遠(yuǎn)，再植術(shù)后功能恢復(fù)越好。然而手指末節(jié)離斷后，動(dòng)脈數(shù)量減少，吻合比較困難，與近、中節(jié)斷指相比，末節(jié)斷指離體組織少，因此在早期保證低流量血供是獲得斷指再植成活率的關(guān)鍵。有研究指出[3]，在斷指再植術(shù)中采用不縮短指骨顯微外科手術(shù)方法可提升斷指再植成活率。基于此，本研究旨在探究不縮短指骨顯微外科末節(jié)斷指再植術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月-2020年6月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬烏當(dāng)醫(yī)院收治的62例末節(jié)斷指患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《手外科手術(shù)學(xué)》[4]中關(guān)于末節(jié)斷指的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②斷離的肢體具有比較好的完整性，屬于鋸斷性或者是切割性斷肢，具有整齊的創(chuàng)面，患者的軟組織及血管只是輕微傷；③患者全身情況可以開(kāi)展再植手術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差難以配合治療；②合并有全身性疾病或嚴(yán)重臟器損傷者；③難以接受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)；④合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙、精神障礙者；⑤合并凝血功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各31例。對(duì)照組男19例，女12例；年齡20～67歲，平均年齡（35.71±2.74）歲；受傷原因：絞砸扎傷3例，碾壓傷2例，鈍器傷23例，其他3例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～6.5 h，平均時(shí)間（3.12±0.31）h。觀察組男17例，女14例；年齡19～66歲，平均年齡（35.74±2.81）歲；受傷原因：絞砸扎傷2例，碾壓傷3例，鈍器傷24例，其他2例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～6 h，平均時(shí)間（3.15±0.32）h。兩組性別、年齡、受傷原因、受傷至手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究可比。本研究所有患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組術(shù)前均行心電圖、X線片、血常規(guī)、肝功能檢查。

1.2.1對(duì)照組 給予傳統(tǒng)斷指再植術(shù)治療：常規(guī)消毒鋪巾，實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，清創(chuàng)斷指端，吻合處理斷指動(dòng)靜脈及神經(jīng)，采用可吸收縫線將皮膚及皮下組織縫合，包扎并固定，確保血管吻合且無(wú)漏血。

1.2.2觀察組 實(shí)施不縮短指骨顯微外科末節(jié)斷指再植術(shù)治療：麻醉同對(duì)照組一致，待麻醉藥起效后，止血帶止血，將斷面充分暴露充分剝離斷面，顯微鏡下徹底將污染物及失活的組織清除，再用生理鹽水沖洗清創(chuàng)，消毒完畢后，顯微鏡下降甲根部遠(yuǎn)端斷指對(duì)位，克氏針將斷指固定在髓腔內(nèi)，此操作過(guò)程中，注意不可貫穿關(guān)節(jié)部位，針對(duì)不同部位，采用相應(yīng)的無(wú)損縫合線縫合，甲床及背甲緣皮膚均采用4-0號(hào)薇喬可吸收縫合線，屈肌腱采用3-0無(wú)損縫合線，伸肌腱等采用4-0無(wú)損縫合線，采用“8”字縫合法縫合甲床及指背甲緣皮膚，將掌側(cè)動(dòng)靜脈及臨近組織游離，吻合血管在同一長(zhǎng)度，保持血流通暢，采用無(wú)損縫合線將血管、神經(jīng)進(jìn)行縫合，在完成縫合操作后，將止血帶松解處理，直到患者恢復(fù)正常血運(yùn)后，再次對(duì)傷口進(jìn)行縫合，整個(gè)手術(shù)完成之后，于術(shù)后2周對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，確認(rèn)無(wú)特殊情況后進(jìn)行拆線，于術(shù)后6周拔除克氏針。兩組患者在術(shù)后均開(kāi)展抗感染治療，對(duì)患者末端再植指的溫度、顏色及腫脹度等予以密切觀察，囑吸煙患者戒煙，減少刺激性食物的攝入，關(guān)注手指恢復(fù)情況，進(jìn)行主被動(dòng)指關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)效果、再植成活情況、疼痛程度、生活質(zhì)量、斷指關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。①手術(shù)效果：術(shù)后隨訪3個(gè)月，根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)：手指感覺(jué)功能恢復(fù)≥S3，且運(yùn)動(dòng)功能及外觀已經(jīng)基本恢復(fù)至正常，不會(huì)對(duì)患者的日常工作與生活造成影響；良：患者手指感覺(jué)功能為S2，運(yùn)動(dòng)功能已經(jīng)恢復(fù)到之前的70%左右，且外觀已經(jīng)恢復(fù)至正常，不會(huì)對(duì)其工作與生活造成影響；差：手指感覺(jué)功能1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較 觀察組手術(shù)優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組再植成活情況比較 觀察組再植成活率為87.10%（27/31），高于對(duì)照組的58.06%（18/31）（P<0.05）。

2.3 兩組疼痛程度及生活質(zhì)量比較 觀察組治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組斷指關(guān)節(jié)功能比較 觀察組斷指關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

末節(jié)斷指是常見(jiàn)的手部創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響患者手部美觀及日常生活[6]。有研究指出[7]，末節(jié)斷指好發(fā)于中青年人群中，最常見(jiàn)的致傷原因是機(jī)械性損傷。當(dāng)前，臨床主要采用斷指殘端修整術(shù)、斷指再植術(shù)治療末節(jié)斷指，盡管手術(shù)治療效果確切，但治療中需過(guò)度清創(chuàng)，患者經(jīng)多次治療后常會(huì)出現(xiàn)指骨縮短問(wèn)題，導(dǎo)致斷指再植成活率下降。隨著纖維外科的發(fā)展以及再植術(shù)的改進(jìn)，末節(jié)斷指再植術(shù)適應(yīng)癥范圍也逐漸擴(kuò)大。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，不縮短指骨顯微外科手術(shù)逐漸受到臨床關(guān)注，該手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、成活率高、對(duì)外形及運(yùn)動(dòng)功能影響小等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于促進(jìn)斷指功能恢復(fù)具有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)優(yōu)良率、再植成活率均高于對(duì)照組（P<0.05），證實(shí)了不縮短指骨顯微外科末節(jié)斷指再植術(shù)具有良好的手術(shù)效果。究其原因，傳統(tǒng)斷指再植術(shù)的操作是用肉眼觀察神經(jīng)與血管組織，會(huì)產(chǎn)生視覺(jué)誤差，再植過(guò)程中，對(duì)位不準(zhǔn)確也會(huì)導(dǎo)致再植效果不理想，整個(gè)手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)，很容易出現(xiàn)過(guò)度清創(chuàng)問(wèn)題，導(dǎo)致患者出現(xiàn)過(guò)多剝離組織的情況，即便是開(kāi)展手術(shù)修復(fù)，也難以達(dá)到健康的手指長(zhǎng)度，影響手指功能與外觀恢復(fù)，導(dǎo)致最終手術(shù)效果較不理想。隨著手指微創(chuàng)手術(shù)的興起，不縮短指骨顯微外科末節(jié)斷指再植術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，整個(gè)手術(shù)流程在顯微鏡輔助下開(kāi)展，能夠?qū)⑹Щ罱M織以及污染物予以徹底清除，避免出現(xiàn)過(guò)度清創(chuàng)問(wèn)題，有利于降低斷端感染發(fā)生率，從而為斷指修復(fù)提供良好條件[8]。復(fù)位斷指也不會(huì)對(duì)手指長(zhǎng)度造成影響，在確保手指關(guān)節(jié)功能及外觀的情況下，防治關(guān)節(jié)囊攣縮。本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分、斷指關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明不縮短指骨顯微外科末節(jié)斷指再植術(shù)可有效減輕患者疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，有利于促進(jìn)斷指關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生幾率較低，應(yīng)用安全性較高。該手術(shù)方法需要吻合多條血管，能夠充分止血；采用克氏針交叉固定，可避免損傷臨近關(guān)節(jié)，也可避免骨端錯(cuò)位，對(duì)于軟組織的縫合有利于調(diào)節(jié)張力，從而有利于減輕血管端的張力；同時(shí)術(shù)中應(yīng)用無(wú)損傷線進(jìn)行縫合，對(duì)于血管吻合端具有良好的穩(wěn)固作用，能夠有效防止血管端移動(dòng)與牽拉所導(dǎo)致的刺激，對(duì)于吻合血管端血流通暢性具有促進(jìn)作用，還有利于促進(jìn)斷指端手指復(fù)位及功能恢復(fù)，從而減輕了斷指對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。此外，術(shù)后還需重視術(shù)后護(hù)理工作，需嚴(yán)密觀測(cè)患者局部的血液循環(huán)，保持傷口衛(wèi)生清潔，防止出現(xiàn)感染；患者飲食方面要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食維生素和蛋白質(zhì)含量豐富的食物。

本研究中兩組均有末節(jié)斷指再植失敗病例，探討末節(jié)斷指再植失敗因素發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致再植失敗的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素就是血小板數(shù)量增高，動(dòng)脈重建、斷指保存方式、靜脈回流方式、受傷原因等也與再植失敗有關(guān)，尤其是血小板數(shù)量、靜脈回流方式是獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。為了提升手術(shù)治療效果，術(shù)前還需做好病情分析，結(jié)合患者實(shí)際病情，選擇適合的手術(shù)方式，從而提升手術(shù)治療效果，同時(shí)還需在此基礎(chǔ)上制定術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，不縮短指骨顯微外科末節(jié)斷指再植術(shù)的療效確切，再植成活率較高，可有效改善患者的指關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，有助于提高患者的生活質(zhì)量，且術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

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編輯 扶田