急性缺血性腦卒中病人就醫延遲原因質性研究的Meta整合

安啟萍,高 峰,劉 丹,羅 羽,李 娜,楊政宇

1.貴州省人民醫院,貴州 550002;2.貴州中醫藥大學;3.重慶大學附屬腫瘤醫院

腦卒中是因腦部血液循環障礙引起的一種腦神經功能缺損綜合征,具有高發病率、高死亡率、高致殘率以及高復發率等特點[1]。我國最常見的腦卒中類型是急性缺血性腦卒中,占80%～87%[2]。根據臨床指南推薦,急性缺血性腦卒中最有效的治療措施是在其發病3.0～4.5 h給予重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA),以挽救病人瀕臨梗死的腦組織、改善病人的預后和結局[3]。據中國國家腦卒中登記數據庫的資料顯示,我國急性缺血性腦卒中病人rt-PA溶栓率僅為1.23%,遠遠低于歐美發達國家[4]。就醫延遲(指腦卒中病人在發病后受到自身疾病認知、轉運方式以及醫院的診治條件等影響而錯過最佳治療時間[5-6])是導致腦卒中病人溶栓率低下的主要原因[6]。目前,已有多個國家的學者采用質性研究的方法對腦卒中病人就醫延遲的原因展開研究。本研究采用Meta整合的方法,匯集國內外關于腦卒中病人就醫延遲原因的質性研究結果,探究腦卒中病人就醫延遲的真實原因和感受,以期為將來實施綜合有效的干預措施縮短腦卒中病人就醫時間,減少就醫延遲發生提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

以“ischemic strokes*/stroke,ischemic*/ischaemic stroke*/stroke,ischaemic*/acute ischemic stroke*/acute ischemic strokes*/ischemic stroke,acute*/stroke,acute ischemic”“help-seeking*/prehospital delay*/delay*/health-seeking behaviors*/seeking healthcare*/treatment-seeking behaviors*/delay in seeking medical help”“qualitative research*/qualitative study*/mixed-methods study”為英文檢索詞,檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、PsycINFO、CINAHL數據庫。以“腦卒中/急性腦梗死/急性缺血性腦中風/急性缺血性腦卒中/腦中風/急性腦血管疾病/急性腦梗塞/急性缺血性卒中”“延遲就醫/就醫延遲/診治延誤/院前延遲/就診延遲/延遲就診/延誤就醫”“質性研究/定性研究/混合研究”為中文檢索詞,檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、維普(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM),檢索時限為自建庫至2022年9月15日。以PubMed為例檢索策略如下:ischemic strokes*/stroke,ischemic*/ischaemic stroke*/stroke,ischaemic*/acute ischemic stroke*/acute ischemic strokes*/ischemic stroke,acute*/stroke,acute ischemic) AND (help-seeking*/prehospital delay*/delay*/health-seeking behaviors*/seeking hlthcare*/treatment-seeaeking behaviors*/delay in seeking medical help) AND (qualitative research*/qualitative study*/mixed-methods study)。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①研究對象:確診為急性缺血性腦卒中的病人;②感興趣的現象:延遲就醫原因;③研究情景:正在接受或已結束治療的缺血性腦卒中病人;④研究方法:包括描述性質性研究、現象學研究、扎根理論研究、人種學研究、敘事性研究、行為學研究。

1.2.2 排除標準

①資料收集來源于照顧者或者臨床醫護人員;②重復發表的文獻;③非中英文文獻;④無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名經過循證系統培訓的研究者獨立檢索、篩選文獻[7],使用NoteExpress 3.4.0文獻管理軟件將所有數據庫檢索到的文獻去重,然后提取資料進行交叉核對,以排除明顯不符合標準的文獻;最后通過全文閱讀,最終確定納入的文獻。出現分歧時,邀請第3名研究者參與討論并作出決定。資料提取的內容包括作者、國家、研究方法、研究對象、感興趣的現象、情景因素及研究結果。

1.4 文獻方法學質量評價

由兩名經過循證系統培訓的研究者按照文獻的納入和排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取[7],需要評價的內容共計10項,每項均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價,當評價結果出現分歧時,則邀請第3名研究人員參與討論決定。

1.5 資料分析方法

采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心提出的匯集性整合方法對文獻結果進行分析整合[8],由接受過質性研究系統培訓的研究者在理解各質性研究的哲學思想和方法論的前提下,研究者反復閱讀、分析和解釋每個研究結果的含義,將相似結果組合歸納在一起,形成新的類別,最后將類別歸納為整合結果[9]。

2 結果

2.1 文獻檢索流程與結果

本研究共獲得284篇文獻,經NoteExpress軟件刪除重復文獻后獲得259篇文獻,閱讀文獻題目和摘要篩選后獲得文獻24篇,再進一步閱讀全文,排除不符合標準的文獻后納入文獻13篇,最終納入13篇,包括9篇現象學研究、4篇扎根理論。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征與質量評價結果(見表1、表2)

表1 納入研究的基本特征

表2 文獻質量評價結果

2.3 整合結果

本研究共得出41個研究結果,將相似結果歸納組合形成8個新類別,進一步綜合研究結果得出4個整合結果。

2.3.1 整合結果一:知識缺乏與就醫方式不當

2.3.1.1 缺乏腦卒中基本常識

部分病人認為自己生活方式健康,不存在患腦卒中的可能(“下班回家,感覺左側肢體不聽使喚,使不上勁兒,說話也不利落,妻子當時懷疑我得了腦血管病,心想我還很年輕,平時血壓又正常”[12])。部分病人不了解急性缺血性腦卒中早期癥狀(“我的眼睛突然就看不清楚了,我以為是眼睛出現了問題,所以就讓我妻子打電話預約了眼科醫生”[10]),把自身出現的癥狀歸因于一些與腦卒中不相關的因素(“吃飯時嘴巴突然歪了,以前老人說歪風會把人嘴吹歪,我就想沒關系,找個人念念就好了”[18])。此外,對大型醫療機構工作時間不了解(“醫院的工作時間是周一到周五,我想著馬上就是周末了,所以我就想再等等”[16]),自己不熟悉就診流程(“去醫院看病很麻煩,手續相當復雜,我認識不了幾個字,擔心辦不了,就等著兒子有空帶我來醫院”[12]),導致病人就醫延遲。

2.3.1.2 就醫方式不當

病人雖能識別腦卒中的早期癥狀,但自己武斷地進行治療(“我不舒服的時候就吃點止痛藥,然后躺在床上睡覺”[22]),直到病情嚴重之后才決定去醫院(“我突然出現了偏癱和嘔吐,但我想等自己緩解,直到幾個小時之后癥狀越來越嚴重我才聯系了急救中心”[20])。部分病人認為家庭醫生是最好的就醫方式(“家庭醫生一整天都很忙,讓我預約第2天,醫生來看我的時候我的手已經癱瘓了”[16])。在交通工具的選擇上,認為自己有車,不用勞煩救護車,卻忽略了交通堵塞的問題(“如果我去看家庭醫生,他們只會建議我去醫院,所以盡管交通非常擁擠,我還是選擇自己開車去醫院”[10])。

2.3.2 整合結果二:醫療服務與資源的制約

2.3.2.1 基層醫療機構診療水平限制

由于基層醫療機構診療水平的限制,部分病人雖然在第一時間去就醫,但因基層醫療機構診療水平有限,導致應用無效治療手段(“剛開始是說話不清、流口水,就到村里的診所去治療,但是治療2 d沒有任何效果才去醫院”[17])或誤診(“當我的手臂、臉部有麻木感的時候,全科醫生對我說是壓力太大,我應該好好回家哭一場”[14])。醫務人員的疏忽如基層醫務人員對病人病情解釋不到位,導致病人在聯系急救中心的時候癥狀描述不準確,使急救中心誤以為是普通疾病(“我立即撥打了急救電話,但他們讓我去聯系家庭醫生”[22])等導致病人就醫延遲。

2.3.2.2 醫療資源不足

人力資源匱乏導致病人的診治缺乏連續性(“我們現在只有1名全職的全科醫生,其他都是兼職的,更換太頻繁,導致醫生不熟悉我們的病情”[21])。醫療費用是影響病人就醫決策的重要方面,雖然我國已建立覆蓋全民的醫療保障制度,但部分病人仍然會擔心醫療費用過高(“雖說有醫保,但醫療負擔還是蠻重”[12])及身處異地醫保報銷流程煩瑣(“由于我們是異地醫療保險,在北京報銷不了,所以那天下午就開車從北京回來到當地醫院住院了”[17])等而延遲就醫。

2.3.3 整合結果三:生活條件的制約

2.3.3.1 社會支持不足

文化程度低使病人獲取腦卒中相關知識的能力不足(“我一個農民,小的時候讀書不多,社區發放過腦卒中防治健康手冊,偶爾空閑時看看,但很多都看不懂,也沒耐心看”[12])。一些病人為孤寡老人,在癥狀發作時,無法聯系急救醫療服務(“我沒有家人,手腳都麻了,不能走樓梯,也不能撥打電話,需要有人幫我聯系急救中心”[11])。病人有時候傾向于先監測自己的癥狀,然后跟自己的親人商量是否需要就醫,而親人的主觀經驗也會造成誤導(“女兒在四院實習,她說血壓高,引起眩暈,趕緊把血壓降下來,就在家點的甘露醇。后來也沒降下來”[19])。

2.3.3.2 經濟條件制約

部分病人居住地較偏遠,交通不方便(“我們住在偏遠山區,路途遙遠,山路難行,又聯系不到車,后來才打了急救電話,但已錯過最佳治療時間”[12])。老年人無收入來源(“除政府每月發放的養老金外,無其他收入來源,萬一去醫院治不好,那么多錢不就白白浪費了”[12])。部分病人家庭收入低下,因為高昂的醫療費用放棄入院治療(“一開始是手抓不住東西,后來講話也不行了,嘴也歪了,我沒有醫保,兒子也在打工,還是忍忍吧”[18])。即使病人認為自己需要去醫院進行治療,但部分病人擔心加重家人的負擔而拒絕入院(“當我感到不舒服時,我知道我需要去治療了,但我不想增加我丈夫的負擔”[16])。

2.3.4 整合結果四:身心感知差異

2.3.4.1 角色適應不良

腦卒中病人在社會中承擔著多重角色,尤其是中青年腦卒中病人需要面對來自工作、家庭、社會的壓力,部分腦卒中病人因為承擔家庭責任(“我在開車的時候能感覺到我的病情越來越嚴重,但是作為父親,我還是要堅持送孩子們去上學”[16]);部分病人選擇去適應腦卒中后的癥狀,安于病人的角色,使病人對家人的依賴程度增加,導致病人缺乏就醫主動性(“我的妻子一直陪著我,我什么都不需要做,想做什么她都會給我做”[16])。此外,不愿打亂自己之前的計劃(“雖然也預約了醫院,但是我不能去,因為我還要去蘇格蘭參加葬禮,這是我自己的問題,不是醫院的問題”[10])也導致了病人就醫延遲。

2.3.4.2 矛盾交錯的心理

緊張的醫患關系導致病人對醫院產生恐懼感(“如果不是我妹妹脅迫我,我就不來醫院了,因為我只想待在家里,哪都不想去”[15]),對醫護人員不信任(“有人說現在的醫生為了賺錢亂開單,只是去附近診所輸了點液,無效才來醫院的”[12]),甚至對治療的有效性產生懷疑,對自己的預后持負面態度(“我認識一個腦卒中病史50年的人,在50年里他采取了很多措施都沒有效果,所以最后的結局就是要么治療沒有效果,要么等死”[13])。此外,病人擔心自己的病情不太嚴重占用了急救資源,希望把急救資源留給比自己更需要的人(“我不想撥急救電話,我也不想讓任何人幫我撥,因為我覺得自己沒有問題,我不想耽誤他們去拯救更多的人”[14]),導致病人就醫延遲。

3 討論

3.1 開展個性化、多元化的腦卒中健康教育

Meta整合結果顯示,很多病人由于對腦卒中的早期癥狀、早期治療方式、醫院工作時間及就診流程等不了解,就醫方式不當,最后導致病人就醫延遲。Alluqmani等[23]的研究表明,腦卒中病人對于腦卒中的高危因素、癥狀、腦卒中決策的認知情況因病人的年齡、文化程度、腦卒中家族史等不同而有所差異,如不同年齡、不同文化程度的腦卒中病人接受和理解腦卒中知識的能力不同[24]。雖然國內外學者對腦卒中的關注逐步從疾病干預和治療轉向疾病預防,對急性缺血性腦卒中病人腦卒中及就醫認知也進行了大量的健康教育研究[25-27],但針對癥狀識別及快速呼叫緊急醫療服務公眾教育的研究總體較少[28]。Fladt等[29]的研究表明,既往教育模式并不能很好地改善居民對腦卒中的認知。政府和醫院等職能部門應以腦卒中病人及其家屬的需求為基礎,聯合社區及病人家庭,根據病人的個體差異給予病人更為個性化(如根據病人的文化程度、人格特性等來選擇健康教育方式)、多元化(如利用多媒體講座、組織護患交流座談會等來宣傳腦卒中防治知識)的健康教育以提高腦卒中病人防病治病的能力。

3.2 加強醫聯體建設,提升基層醫療單位服務質量

基層醫務人員是保障社區腦卒中防治與公共衛生一體化的重要環節[30]。本研究結果顯示,基層醫務人員存在技術水平低下、經驗不足、人力資源匱乏以及責任心缺乏等限制,導致就診于基層醫院的病人無法獲得高質量的診治。Liu等[31]的研究也表明,基層醫務人員存在知識缺乏、經驗不足、技術水平低下等問題。雖然國內外學者做了大量的研究來防止急性缺血性腦卒中病人就醫延遲,如建立腦卒中防控體系[32]、構建腦卒中早期管理方案[33]等,但因基層醫務人員管理能力低下等原因導致這些干預措施的實施效果并不理想[30]。因此,地方政府、社區領導應加大社區腦卒中病人就醫的財政投入力度,建立一個包括臨床醫生、護理人員和康復設施的支持性護理系統,并制定規范化的診療流程,建立激勵、懲戒機制,鼓勵和督促社區醫務人員落實診療制度[34]。同時應加強高層次全科醫生、康復醫生的引進力度,如提高工資待遇或加強對社區醫務人員的培訓和扶持力度,對社區醫護人員開展繼續教育及遠程會診等,以提高社區醫務人員的診療水平。

3.3 重視病人的社會支持狀況,改變病人對腦卒中的消極應對方式

病人就醫行為與社會及家庭支持息息相關[35]。缺乏社會支持或尋求社會支持能力低的病人對周圍事件的壓力較敏感,并且不愿意主動尋求幫助,易采取消極應對方式[36]。如病人出現腦卒中早期癥狀時,往往會采取否認、忽視癥狀、依賴家人等消極應對方式或因為不信任醫護人員、對醫院有恐懼感等而拒絕就醫。這與Dhand等[37]的研究結果一致。有研究表明,腦卒中病人的社會支持程度越低,越傾向于采取消極的應對方式,就醫延遲時間越長。提示臨床工作者不僅要對病人進行個性化、多元化的健康教育,還要關注病人的社會支持狀況[38]。Pusa等[39]認為,給予腦卒中病人足夠的支持可促使病人以積極的態度進行腦卒中管理,但Tavares等[40]認為過度的支持會使病人形成照護依賴,不利于病人形成積極的就醫認知。因此,臨床醫務人員應聯合社區、家庭創造有利條件,拓寬病人的社會支持來源,通過多途徑給予病人支持,對病人進行適當的引導、關懷和幫助,如對腦卒中病人照顧者培訓腦卒中復發、管理等相關知識,在電視廣告中植入腦卒中知識的廣告,鼓勵病人積極參加社交活動,讓病人練習如何呼叫急救中心等,促使病人以積極的態度面對腦卒中的發作。

4 小結

本研究通過Meta整合方法將多個腦卒中病人就醫延遲原因的質性研究結果進行整合和分析,以幫助臨床醫務人員更全面、深入地認識腦卒中病人就醫延遲的原因。整合結果發現,急性缺血性腦卒中病人就醫延遲受到知識缺乏、就醫方式不當、生活條件制約、醫療服務、資源制約、身心感知差異等的影響。由于納入的13篇文獻來自不同國家,質量評價均為B級,病人的國籍、文化背景、醫療衛生制度等方面存在差異,可能會導致急性缺血性腦卒中病人就醫延遲的原因不同。在未來的研究中,臨床醫務人員應結合我國國情,聯合基層醫療單位構建減少急性缺血性腦卒中病人就醫延遲發生的方案,以促進病人及時就醫。