ICU病人血糖管理最佳證據總結

孫淑青,王建華,崔 娟,秦德春

濰坊市人民醫院,山東 261041

重癥監護病房(intensive care unit,ICU)病人病情危重,受自身疾病、多重用藥和應激因素等影響,易出現血糖調節功能紊亂[1]。ICU病人在應激狀態下可能會發生應激性高血糖、血糖波動及低血糖,三者均為重癥病人病死率增加的獨立危險因素[2]。據報道,國外ICU病人血糖異常發生率約為50%,我國ICU病人血糖異常發生率為65%[3]。將病人的血糖控制在穩定合理水平,是ICU護理人員工作的重要內容。良好的血糖管理涉及從血糖標本采集到血糖管理效果評價多個環節,國內尚無專門針對危重病人全程血糖管理的護理實踐指南,雖然也有關于血糖管理最佳證據總結的文獻報道,但并未覆蓋血糖管理全過程。因此,本研究系統檢索了ICU病人全程血糖管理的最佳證據,以期為ICU醫護人員進行血糖管理提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 問題確立

循證問題的確立選用復旦大學循證護理中心開發的PIPOST模式,P(population):ICU成人病人;I(intervention):ICU 成人病人血糖的控制范圍、血糖異常的處理、血糖的監測、質量控制等系列管理措施;P(professional):ICU臨床護士、醫生;O(outcome):高血糖、低血糖的發生率;S(setting):ICU、重癥醫學科、重癥監護室;T(type of evidence):臨床決策、臨床實踐指南、證據總結、系統評價、專家共識、隨機對照試驗等。

1.2 證據檢索

按“6S”證據模型自上而下檢索數據庫,包括Up To Date、BMJ Best Practice、the Cochrane Library、喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)圖書館、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、國際網絡指南網(Global Investigators Network,GIN)、英國國家臨床醫學研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭學院間指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO) 網站、加拿大醫學會臨床實踐指南(Canadian Medical Association:Clinical Practice Guideline,CMA Infobase)、PubMed、EMbase、Springer、ScienceDirect、CINAHL、英國NEWT網站、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫、醫脈通、系統評價庫等數據庫中所有與ICU成人病人血糖管理相關的文獻,涵蓋臨床決策、臨床實踐指南、證據總結、系統評價、專家共識、隨機對照研究。以“危重癥/重癥監護室/重癥醫學科”“血糖管理/高血糖/低血糖/胰島素”為中文檢索詞,以“blood glucose/hyperglycemia/hypoglycemia/insulin/intensive care patients/ critical ill/ICU”為英文檢索詞。檢索年限為自建庫至2022年4月30日。

1.3 證據的納入與排除標準

納入標準:ICU成人病人為研究對象;研究內容涉及血糖監測、血糖控制目標、血糖管理的相關內容。研究類型為指南、系統評價、專家共識、證據總結;語種為英文或中文。排除標準:無法獲取全文;臨床指南介紹、評析、重復發表;信息不完整的文獻、文獻翻譯;研究類型為指南解讀、意見征求稿、節選、討論稿、草案;發表時間超過5年;經質量評價總體質量較低的文獻、循證小組經討論不予納入的文獻。詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.4 文獻質量評價

由2名研究者應用臨床指南研究與評估系統Ⅱ(appraisal of guidelines for research &evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[4]對指南進行獨立評價。AGREE Ⅱ包括6個領域,每個條目得分1～7分,1分表示很不同意,7分表示很同意,共23個條目。各領域條目得分總和等于該領域得分。各領域標準化得分=[(各領域實際分數-可能的最低分數)/(各領域可能的最高分數-可能的最低分數)]×100%,得分越高,指南質量越高。指南質量根據各領域標準化得分分為3級:所有領域≥60%,為A級,可直接推薦;≥3個領域得分<60%且≥30%,為B級,需不同程度修改后推薦使用;≥3個領域得分<30%,為C級,證據質量較差不推薦。專家共識、證據總結、隨機對照研究由2名研究者根據JBI相應的文獻質量評價工具進行獨立評價。如果2名研究者對文獻質量評價結果有爭議,尋求第3名資質較高的研究者的意見,最終達成共識。

1.5 證據匯總

采用2014版JBI證據分級及證據推薦級別系統[5]對納入證據進行評價及等級劃分。根據研究設計類型,將證據劃分為5個等級。證據的推薦級別結合證據的臨床意義、嚴謹性、可行性、有效性分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

本研究共納入文獻11篇,其中4篇指南,5篇專家共識,1篇證據總結,1篇隨機對照研究。納入文獻一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南

本研究共納入4篇指南,其中2篇來源于中國知網,2篇來源于醫脈通,質量評價結果見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價結果

2.2.2 專家共識

本研究共納入5篇專家共識,其中2篇來源于中國知網,1篇來源于醫脈通、2篇來源于PubMed。條目6“所提出的觀點是否有與以往研究不一致的地方”的評價均為“否”,其余 5項條目評價結果均為“是”,表明納入的專家共識整體研究設計合理,質量較高,準予納入。見表3。

表3 專家共識的質量評價結果

2.2.3 其他文獻

本研究共納入隨機對照研究1篇,對Bohé等[13]的隨機對照研究評價結果為:除條目6“是否對結果測評者實施了盲法”為“否”外,其余條目均為“是”。納入證據總結1篇,追溯其原始文件得到專家共識1篇[17],專家共識質量評價結果為除條目6結果為“否”,其余各條目均為“是”。文獻整體質量較高,準予納入。

2.3 證據總結

經過證據的提取和歸納總結,最終形成的ICU病人血糖管理最佳證據包括33條推薦意見,并將其歸納為ICU病人血糖監測方式、末梢血糖監測方法、末梢血糖監測影響因素、血糖控制目標、血糖控制方案、圍術期病人血糖管理、質量控制7個方面。見表4。

表4 ICU病人血糖管理最佳證據總結

(續表)

3 討論

3.1 ICU病人血糖監測方式

影響ICU病人血糖的因素眾多,故ICU病人血糖監測目標應依據病人實際情況制定。龐雙艷等[18]研究表明,動脈血氣血糖值可靠性高于末梢血糖監測值。血氣分析儀可以實時、快速反饋病人血糖信息,故ICU病人推薦使用血氣分析儀進行血糖監測,血氣分析儀應作為ICU內最佳的血糖監測設備。但該方法病人創傷較大,且成本較高,不適合需頻繁監測血糖的病人。用靜脈血監測血糖結果較準確,但耗時長,靜脈血抽取后難以及時送檢,若血液標本長時間放置可發生糖酵解,導致血糖值假性偏低[19]。盡管測量手指末梢血糖受末梢循環不良等諸多因素的影響,但仍是臨床最常用的方法。毛細血管血糖監測能快速反映病人的實時血糖水平,在血流動力學穩定的情況下,毛細血管血糖監測仍是首選方法[20]。大量研究表明,在休克、重度低血壓、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高血糖高滲狀態、重度脫水及水腫、感染、末梢血液循環障礙等情況下,毛細血管血糖無法反映病人真實血糖水平,應參考靜脈血糖。

為危重病人尋找痛苦小、能夠實現連續血糖監測且便于血糖數據分析的方法成為目前研究熱點。研究發現,經皮連續血糖監測系統連續血糖數據便于分析血糖變異度,相比間斷血糖監測更有利于控制血糖變異,為病人預后的評估提供重要依據[21]。近年來,一些無創手段獲取血糖結果的技術問世,如光譜技術、經皮透析技術、基于代謝熱及多參數算法技術,采用夾手指、夾耳垂的檢測方式。但是,現階段僅有少量儀器允許上市,且主要用于居家血糖監測。無創血糖監測系統面臨的巨大挑戰是準確度及血糖數值變化的延遲性。

3.2 ICU病人末梢血糖監測方法

目前,毛細血管血糖監測仍是ICU病人日常血糖監測最基礎和最有效的手段[15]。大量研究表明,75%乙醇對于末梢血糖監測結果的影響較小,且多數病人認為乙醇消毒的疼痛感輕于碘酊[22-23]。末梢血糖標本采集的最佳部位為指尖兩側,因為該部位分布的神經較少,病人痛覺感受輕,血流較豐富。采血時不可用力擠壓指尖,以免破壞紅細胞結構造成溶血,甚至使組織液流入血標本中,影響監測結果的準確性[24]。通常認為第1滴血可能會混入消毒劑及其他雜質,使檢測結果偏低,故多數研究建議廢棄第1滴血,使用自然流出的第2滴血監測血糖值[25]。

3.3 ICU病人末梢血糖結果影響因素

使用便攜式血糖儀測定毛細血管血樣時,操作者應意識到血糖監測系統、影響氧化還原反應的因素、HCT、體內代謝物、藥物等對毛細血管血糖值的影響。護士是ICU血糖儀的主要操作者,護士對血糖儀使用方法的掌握程度將直接影響監測結果。研究顯示,超過1/3的護理人員不知曉實驗室結果與血糖儀結果的差異性及差異范圍,故為保障血糖儀監測結果的準確性,應對血糖儀的使用者進行針對性培訓,統一使用流程[26]。

3.4 ICU病人血糖控制目標

危重病人的血糖水平受多種因素的影響,將單一的血糖控制目標普遍應用于所有的危重病人是不恰當的,依據不同病人的特點制定多樣化、個體化的目標血糖是今后ICU病人血糖管理的方向和研究重點[27]。研究表明,ICU病人采用寬松的血糖控制目標可以避免極端高血糖和低血糖的出現[28]。

3.5 ICU病人血糖控制方案

危重癥病人血糖達標的最有效方式和首選方法是持續靜脈輸注胰島素[9,11]。胰島素輸注方案是否合理應從是否安全、高效,以及低血糖發生率幾個方面進行評價[29]。常用的胰島素調節方法包括根據經驗調節和根據波特蘭草案[29]調節兩種方法。目前的胰島素輸注方案主要有根據波特蘭草案制定紙質版方案和信息化血糖管理方案,紙質版方案需根據病人血糖水平進行反復人工計算,調節胰島素泵速,增加護理工作量。信息化血糖管理方案運算設計具有科學、操作簡便、不需人工計算等優點,能有效減少護理工作量,降低低血糖發生率,已成為ICU病人血糖管理的趨勢[28]。

3.6 ICU圍術期病人血糖管理

重癥病人圍術期持續短效胰島素-葡萄糖靜脈輸注是最有效的方式和首選方法[29]。常規篩查糖化血紅蛋白,可以分辨病人是否存在糖尿病、應激性高血糖、糖耐量異常等現象。其中糖耐量受損病人圍術期更易出現應激性高血糖及一系列并發癥[30]。大量循證醫學證據表明,合理的血糖控制能有效減少外科ICU病人術后感染等并發癥,但重癥病人的總死亡率和并發癥的發生率并沒有因為圍術期強化血糖控制而降低,嚴格的血糖控制使重癥病人的低血糖風險增加[31-33]。故ICU圍術期病人血糖控制不宜過于嚴格,對于老年人、低血糖高危人群、合并其他并發癥等病人,應適當放寬目標血糖值。

3.7 質量控制

ICU內,便攜式血糖儀的主要質控者和操作者是護理人員。研究發現,部分醫院的血糖儀管理規章制度不健全,護理人員對血糖儀質量控制知識掌握不全面,質控操作不合理,部分醫院、科室存在同一科室使用多款血糖儀的現象[34]。血糖檢測結果可能受不同型號血糖儀監測系統的性能差異的影響,故建議同一醫療站點、診室或病區,原則上應當選用同一型號的血糖監測系統。

3.8 效果評價

對ICU病人血糖管理質量進行效果評價,便于比較不同醫療機構,或者同一醫療機構不同醫護人員進行血糖管理的質量。每例病人血糖的均值和中位數、血糖變異及血糖達標時間被認為是判斷胰島素輸注方案的評價指標[35]。2017年,糖尿病先進技術及治療大會在《持續葡萄糖監測臨床應用國際專家共識》中推薦TIR用于臨床試驗作為血糖控制的關鍵指標之一[35]。TIR的出現讓醫護人員對糖尿病病人的血糖情況有了更全面、精確的掌控,血糖管理趨于更高質量、更精細化。

4 小結

本研究總結了ICU病人全程血糖管理的最佳證據,為ICU醫護人員從危重病人血糖監測方式選擇、標本采集方法、血糖結果影響因素、血糖控制目標、血糖控制方案及質量管理和效果評價等環節提供血糖管理循證依據。本研究納入國內外文獻,基于護理理念的差異以及各單位臨床支持條件不同,建議證據使用者在證據轉化過程中考慮具體情境,合理選擇證據,以便制訂符合個體情況的ICU病人血糖管理方案。