基于CiteSpace再喂養綜合征研究熱點的可視化分析

邵 校,羅彩鳳,尚 彬,蔡奉娟,張許婷,王 敏

1.江蘇大學醫學院,江蘇 212000;2.宿遷市第一人民醫院

再喂養綜合征(refeeding syndrome,RFS)是指在向長期處于營養不良狀態的個體提供熱量后數小時到數天,出現磷酸、鉀和/或鎂的任何組合的減少,或硫胺素缺乏的癥狀[1],嚴重的RFS可致死[2]。由于RFS的癥狀與多器官功能衰竭相似,缺乏臨床特異性,容易被其他癥狀掩蓋,鑒別診斷較為困難[3],臨床醫護人員對其認識不足,也易忽視病情,使RFS的管理面臨挑戰[4]。目前,RFS的研究逐漸成為國外關注的熱點,我國對RFS研究較少,缺乏對RFS的文獻梳理和熱點分析。因此,本研究以Web of Science核心合集為數據源,采用文獻計量學方法全面分析國內外RFS的研究現狀、熱點及發展趨勢,以期為國內此類研究有序推進奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 數據來源

在Web of Science核心合集中以“refeeding syndrome”“re-feeding syndrome”為關鍵詞進行檢索,檢索內容涉及標題、關鍵詞、摘要等,文獻類型以“Article(論著)”與“Review(綜述)”為主,語言基于所需設定為“英語”,時間跨度為2000年1月1日—2022年4月30日。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①主要內容與RFS密切相關且主題為RFS的文獻;②研究對象不限。

1.2.2 排除標準

①重復文獻;②與研究主題無關的文獻;③會議論文、新聞稿件及相關評論等;④不能成功獲取全文的文獻。

1.3 研究工具

采用CiteSpace 5.8.R3進行數據分析,將文獻數據導入CiteSpace,時間分區設置為2000年—2022年,時間切片設置為1,對數據進行可視化分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索Web of Science,初步篩選獲得相關文獻767篇,為保證文獻評估質量,2名研究者通過閱讀文獻標題與摘要,刪除重復、評論等不符合要求的文獻,最后獲取226篇具有參考價值的文獻。

2.2 發文趨勢

近20年來,RFS領域發文量呈逐年上升趨勢,大致經歷了3個階段,即緩慢發展期(2000年—2006年)、平穩增長期(2007年—2012年)、波動增長期(2013年—2022年)。2000年—2006年RFS發文量較少,僅有幾篇,此時處于發現問題和提出概念的重要階段。2012年發文量上升至10篇以上,2006年英國營養支持指南給出RFS相關的建議,可能引起了研究者對RFS關注度的提高[5],2013年后發文量波動上升,2021年發文量提升至30篇,從側面反映了該領域研究熱度遞增,逐漸得到學者的關注。見圖1。

圖1 RFS發文量變化趨勢

2.3 核心作者和機構

2名作者發文量大于3篇,但2名作者之間沒有合作,聚類分布尚未形成中心化趨勢,說明該研究領域作者之間合作關系少,尚未形成作者群。核心作者分析圖譜見圖2。共有316個研究機構,發文量≥3篇的有19個研究機構,≥5篇的有5個研究機構。發文量居前5位的機構是荷蘭Gelderse Vallei醫院、澳大利亞Logan醫院、澳大利亞Queensland大學、瑞士Bern大學、瑞士Kantonsspital Aarau醫院,發文較多的機構之間合作較多,有利于開展RFS的研究。研究機構分析圖譜見圖3。

圖2 RFS發文作者分布

圖3 RFS發文機構分布

2.4 發文國家

在CiteSpace軟件輔助下,實現對發文國家數據的進一步深挖,生成國家網絡合作分析圖,見圖4。從發文數量、質量來看,以美國為代表的歐美發達國家在RFS研究領域方面發文數量多、中心度強,且國家之間的合作較多。美國是RFS研究發文數量最多的國家,其發文量為51篇;英國27篇,居第2位;澳大利亞17篇,居第3位。

圖4 RFS相關文獻國家合著網絡分布

2.5 發文期刊和被引頻次

通過對RFS發文期刊進行分析,130種期刊發表了226篇RFS相關論文,RFS研究發文量和被引頻次居前5位的期刊見表1、表2。前5名期刊中,發文量最多的期刊是Nutrition,占6.64%;其次是ClinicalNutrition,占5.31%。在1 487種被引用的期刊中,引用頻率最高的期刊是Nutrition,其次是Jpen-ParenterEnter。

表1 RFS研究期刊發文量前5名(n=226)

表2 RFS研究被引期刊前5名

2.6 研究主題

2.6.1 關鍵詞聚類分析

關鍵詞可以看作是文章核心內容的集體體現,通過RFS關鍵詞聚類視圖,能夠精準鎖定某個研究領域內存在的研究熱點。提取文獻關鍵詞進行聚類分類,結果見圖5,包括13個聚類區塊。進一步分析,模塊值(Q)和平均輪廓值(S)為圖譜繪制效果評判提供了不可或缺的參考依據[6],Q>0.3說明網絡結構顯著,S≥0.7時說明聚類結果是令人信服的,本研究網絡圖譜Q=0.494 9,S=0.808 9。聚類排序:#0 anorexia nervosa(神經性厭食癥)、#1 children(兒童)、#2 weight restoration(體重恢復)、#3 trophic feeding(營養性喂養)、#4 celiac crisis(腹腔危象)、#5 ketoacidosis(酮癥酸中毒)、#6 trial(試驗)、#7 rehabilitation(康復)、#8 hypokalemia(低鉀血癥)、#9 nutritional therapy(營養療法)、#10 minerals(礦物質)、#11 insulin(胰島素)、#12 percutaneous endoscopic gastrostomy(經皮內鏡下胃造瘺術)。

圖5 RFS的關鍵詞聚類圖譜

2.6.2 研究熱點前沿分析

使用CiteSpace對RFS關鍵詞突現進行分析,結果見圖6,最短持續時間設置為2,γ[0,1]設置為0.7,在短時間內頻次增幅明顯,則意味著該領域屬于專家學者關注焦點。從突顯強度看,“mortality(死亡率)”突現強度最高,為4.42。RFS病情兇險,如果不能得到有效治療,易致死亡率增加[7-8]。因此,學者廣泛關注該領域研究且熱度不減。“prevention(預測)”突現強度為3.36,“patient(病人)”突現強度為3.43,分別代表了研究關注點和研究對象。從2018年—2022年突現詞來看,“multicenter(多中心)”“prevention(預防)”的研究熱度居高不下,RFS的預防成為當前學者重點討論問題,采取多中心的形式進行干預實驗也是目前比較流行的研究方法。根據RFS研究現狀及關鍵詞、前沿突現詞統計結果,從整體視角來看,可以將RFS研究分為研究對象、不良結局、干預方法3個部分。見表3。

圖6 RFS研究領域分析

表3 RFS的熱點研究領域

3 討論

3.1 RFS發文量及核心力量現狀

學術研究論文的數量在一定程度上能夠反映某個研究領域的發展現況及趨勢。本研究顯示,RFS相關研究發文量呈現逐年攀升趨勢,說明RFS研究領域在不斷發展。發文量最多的作者、機構、國家均來自歐美發達國家,發文量較高以及高被引期刊也以歐美國家主辦的期刊為主,美國發表的文章數量、質量最高,但核心作者合作群尚未形成。發文量最多的Boot等[9-10]首先研究RFS與重癥病人的關系,而后進一步探究不同營養支持方式及熱量攝入與RFS的關系[11-13],而發文量第2位的Garber等[14-15]進行了2項試驗,研究高熱量攝入對青少年神經性厭食癥病人進行再喂養的影響。另外,中國發文量僅為4篇,主要為回顧性研究胃腸瘺病人與神經重癥病人的RFS[8,16-17]。綜上所述,不同學者的研究重點不同,但相互間合作較少,尚未出現對重癥和神經性厭食癥病人的RFS進行比較的研究,建議今后國內研究者加強與歐美國家作者與機構的合作,結合國情,進行重癥和神經性厭食癥病人RFS的調查、干預及對比研究,以填補該領域的空白,同時也可以探究不同營養支持方式、不同熱量供給等與RFS的關系。

3.2 RFS的研究熱點及未來方向

3.2.1 神經性厭食癥病人、兒童成為重點關注對象

聚類關鍵詞顯示神經性厭食、兒童為主要關注對象。神經性厭食癥常由于遺傳、完美主義、焦慮、家族肥胖病史等發病,多發生于青少年時期[18]。病人因頑固性厭食導致進食量極低,是RFS發生的高危人群[19]。因此,神經性厭食癥病人成為RFS研究領域的重點關注對象。同時,兒童RFS近年來逐漸受到關注,2020年美國腸外和腸內營養學會(ASPEN)[1]的一致建議提到兒科人群中RFS發病率的報告非常少。美國2項研究結果顯示,兒童RFS的發病率分別為27%及19%[20-21]。由此可知,RFS在兒童中也有較高的發病率。我國關于兒童RFS的研究多為個案報告,如陳雁等[22]研究發現,營養不良會導致兒童出現腹瀉、低磷血癥,建議國內專家學者開展針對兒童、神經性厭食癥病人RFS的調查與干預研究。

3.2.2 RFS的死亡率、低磷血癥及低鉀血癥為重要不良結局

根據突現詞及關鍵詞聚類圖譜可知,與RFS相關的不良結局主要有死亡率、嚴重的低磷血癥、低鉀血癥等,其中最重要的是死亡率。死亡率可以反映一種疾病患病人群的總死亡水平,對病人的預后也有重要的意義。國外研究顯示,RFS與長期死亡率相關[23-24]。國內一項回顧性研究也顯示RFS是6個月死亡率的獨立危險因素[25],與國外研究結果一致。目前,RFS的國內外研究多為個案報道及隊列研究[1],我國對RFS死亡率的研究多為回顧性研究,建議借鑒國外相關研究,進行前瞻性研究和隨機對照試驗,為RFS死亡率研究提供高質量證據。另外,病人長期饑餓時,細胞內磷、鉀、鎂等電解質及維生素被嚴重消耗,實施再喂養時,機體從原本的分解代謝向合成代謝轉變,消耗大量的磷、鉀、鎂離子及維生素B1[19]。同時,三磷酸腺苷(ATP)及2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)的合成增加,又使磷的消耗增加[26],極易出現低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥等癥狀及其他嚴重并發癥,造成多器官功能衰竭。建立預測模型可以對疾病起到警示及預防作用,而RFS引起的低磷血癥的預測較為復雜,國外一項研究評估了英國國家衛生和臨床技術優化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)指南對低磷血癥預測能力,指出其預測不佳[27],建議國內學者可以在國外研究的基礎上,構建再喂養低磷血癥科學的預測模型并進行驗證。

3.2.3 RFS干預方法

結合關鍵詞聚類與突現圖譜顯示,RFS的熱點干預方法有營養性喂養、預防等,營養性喂養即限制喂養以保持腸道功能[2]。國外Doig等[28]進行的臨床試驗顯示,限制喂養組出院后平均存活時間、60 d存活率與總存活時間均高于標準喂養組。Olthof等[29]的研究也表明,在出現RFS的病人中,限制熱量攝入與6個月死亡率的降低相關,說明對于RFS成人來說,限制喂養是一種合適的選擇。吳孟等[30]對20例礦難病人實施循序漸進補充熱量的方法,有效地改善了病人的預后,充分說明營養性喂養對于改善RFS結局具有積極意義。以上研究是在不同醫療環境下進行的,ASPEN也指出可以考慮進行城市與農村對比的RFS相關研究[1]。因此,我國學者可以在國外研究的基礎上,應用營養性喂養,開展不同人群、不同地區、不同層級醫療機構的多中心隨機對照研究,以拓展該研究領域的深度及廣度。對于RFS的預防,英國國家衛生保健卓越研究所認為,可根據病人個體情況補充電解質,以低能量、慢速度的營養支持來減少或避免出現RFS[31]。Friedli等[32]認為RFS高風險者應該使用預防性電解質補充劑。ASPEN認為,如果喂養前的電解質水平正常,則不能建議是否應該預防性地服用電解質[1],而國內類似的研究較少。因此,可以在國外研究的基礎上,針對RFS高風險但喂養前電解質水平不同的病人,進行預防性補充電解質的多中心對照試驗,進一步明確其意義。

3.3 研究的局限性

本研究只納入了Web of Science核心數據合集發表的RFS相關研究,且語言類型為英文,可能忽略了RFS領域在其他數據庫及語言方面的高質量文獻。需要注意的是,在利用CiteSpace生成可視化圖譜時,由于算法不同,時間分區、閾值及裁剪方式尚未實現規范化和標準化,可能會導致偏倚。

4 小結

本研究系統檢索了Web of Science核心庫收錄的RFS相關文獻,利用CiteSpace進行計量學分析顯示當前國內RFS研究較少,在研究對象、再喂養具體方法、研究質量等方面均與發達國家存在一定的差距,建議加強與西方發達國家的合作。由關鍵詞聚類及突現詞圖譜可知,在不良結局和干預方法方面,歐美專家學者取得了相對理想的研究成果,這為我國開啟此類研究活動提供了重要借鑒,我國學者和臨床研究者可以探索科學的適合我國國情的干預措施和方法。