新生兒重癥監(jiān)護(hù)室物理環(huán)境護(hù)理調(diào)整對(duì)極低出生體重早產(chǎn)兒的影響

陳 磊,潘騁佳,秦 璐,盛曉郁

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,江蘇 215123

環(huán)境是人類生存的各種外界因素總和,包括物理環(huán)境、化學(xué)環(huán)境和生物環(huán)境等。物理環(huán)境因素有常見的光照、聲響、溫度、濕度、電離輻射等;化學(xué)環(huán)境因素則包括各種有利或有害的化學(xué)性物質(zhì),包括空氣中的氧氣、二氧化碳、食物以及使用的各種藥物也屬于化學(xué)環(huán)境因素;生物環(huán)境因素包括細(xì)菌、病毒、支原體等微生物和各種動(dòng)植物等大生物因素以及遺傳代謝等因素。對(duì)與環(huán)境因素密切相關(guān)的或者對(duì)其進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)的護(hù)理理論行為稱為環(huán)境護(hù)理學(xué)(environmental nursing,EMN),本研究分析以光照度、聲響以及皮膚接觸為代表的物理環(huán)境護(hù)理。

新生兒從母體分娩后開始獨(dú)立生活,生長發(fā)育并不成熟,尚不能完全適應(yīng)外界,容易受到環(huán)境多種因素的影響,早產(chǎn)兒尤其對(duì)外界的影響更為敏感。環(huán)境中的化學(xué)因素多與治療有關(guān);生物因素除治療外,更多的是與院內(nèi)感染的發(fā)生和控制密切相關(guān)。故新生兒,特別是早產(chǎn)兒對(duì)環(huán)境護(hù)理的要求比成年人要高得多。而聲音、光照、溫濕度、接觸等物理環(huán)境因素雖然受到人們的一定重視,但在護(hù)理學(xué)方面,尚未有系統(tǒng)的研究分析。為進(jìn)一步研究不同物理環(huán)境因素對(duì)早產(chǎn)兒的影響,促進(jìn)早產(chǎn)兒護(hù)理的發(fā)展進(jìn)步,本研究對(duì)早產(chǎn)兒的物理環(huán)境因素進(jìn)行了相關(guān)研究和干預(yù),現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2021年12月在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit,NICU)C區(qū)住院治療的61例極低出生體重早產(chǎn)兒。納入標(biāo)準(zhǔn):①孕周為28+2～33+4周;②出生體重1 020～1 500 g;③出生時(shí)無重度窒息及中度以上貧血,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;④無嚴(yán)重的先天畸形,不需要機(jī)械通氣輔助呼吸,包括無創(chuàng)輔助呼吸;⑤已開奶喂養(yǎng),但尚未達(dá)到全量,需部分靜脈營養(yǎng)支持。2020年1月—2020年12月的30例早產(chǎn)兒作為對(duì)照組,2021年1月—2021年12月的31例早產(chǎn)兒作為觀察組。兩組性別、胎齡、出生體重、分娩方式、原發(fā)疾病和入病區(qū)時(shí)間等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。早產(chǎn)兒出院標(biāo)準(zhǔn):已出暖箱,體重達(dá)到2.2 kg以上,完全自行進(jìn)奶,無須額外靜脈營養(yǎng),查體、化驗(yàn)和儀器檢查等未見明顯異常。所有患兒家屬均對(duì)診斷治療和護(hù)理知情同意,并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室分區(qū)

將新生兒重癥監(jiān)護(hù)室分成A、B、C 3個(gè)相對(duì)獨(dú)立區(qū)域,各區(qū)中間以隔音墻完全分隔,各區(qū)均由自動(dòng)感應(yīng)移門與外界直行共同通道相連。其中A區(qū)收治新入院足月兒,B區(qū)收治需機(jī)械通氣等生命支持的病危兒,C區(qū)收治病情穩(wěn)定的早產(chǎn)兒,本研究對(duì)象即為處于C區(qū)的極低出生體重兒早產(chǎn)兒。兩組患兒接受相同的治療措施。

1.3 環(huán)境護(hù)理干預(yù)

1.3.1 對(duì)照組

給予常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒護(hù)理措施。

1.3.2 觀察組

在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上,對(duì)C區(qū)進(jìn)行了嚴(yán)格的環(huán)境護(hù)理干預(yù),包括噪聲、光照強(qiáng)度、溫濕度調(diào)控、皮膚接觸和語音刺激、人員培訓(xùn)等。①病區(qū)環(huán)境:增設(shè)窗簾,每日07:00和19:00護(hù)理交接班時(shí)準(zhǔn)時(shí)開啟和關(guān)閉窗簾,陽光強(qiáng)烈時(shí)避免陽光直射;每個(gè)床單元旁設(shè)置照明小燈,晚間盡量減少使用大的照明燈,以形成光亮-黑暗的12 h交替。②調(diào)整空調(diào)出風(fēng)口的風(fēng)量和風(fēng)流導(dǎo)向,降低出風(fēng)的噪聲和氣流對(duì)患兒的直接影響;使用房間中央監(jiān)護(hù),將床旁監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警音量設(shè)置為最低;合理規(guī)劃和安排房間物品擺放,減少磕碰和使用混亂;保持病區(qū)門常閉,注意做好軸承軌道潤滑;保持房間空氣濕度55%～60%。③進(jìn)行人員培訓(xùn),盡量將各種護(hù)理動(dòng)作集中進(jìn)行,減少無謂干擾;禁止高聲喧嘩,無關(guān)人員不得入內(nèi),輕聲交談,操作輕柔。④皮膚接觸刺激和語言交流:皮膚接觸及語音交流能夠調(diào)整患兒的觸覺及聲場(chǎng)環(huán)境,在做好保護(hù)性消毒條件下,每日沐浴時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行皮膚撫觸,在喂奶及更換尿布時(shí)與患兒進(jìn)行3～5 min輕聲語言交談。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 噪聲

采用智能手機(jī)噪聲分貝儀檢測(cè)病區(qū)噪聲,在監(jiān)測(cè)時(shí)遠(yuǎn)離大型物體和聲源至少2 m,遠(yuǎn)離門窗及空調(diào)出風(fēng)口,07:00～18:00為白天時(shí)間,19:00至次日07:00為夜間時(shí)間,每3小時(shí)監(jiān)測(cè)1次,每周測(cè)量2 d,連續(xù)測(cè)量1個(gè)月,取均值作為環(huán)境噪聲值。

1.4.2 房間整體照明情況

采用日本三量PP710數(shù)字照度計(jì)測(cè)量房間整體照明情況,測(cè)量前照度計(jì)放于距離地面80 cm的水平面,至少曝光5 min,07:00～18:00為白天時(shí)間,19:00至次日07:00為夜間時(shí)間,3 h監(jiān)測(cè)1次,每周測(cè)量2 d,連續(xù)測(cè)量1個(gè)月,取均值作為病房整體光照度。

1.4.3 新生兒情況

采用科曼C60新生兒專用多功能監(jiān)護(hù)儀,測(cè)量兩組血壓、心率、經(jīng)皮氧飽和度,取平均值作為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù);每日07:00沐浴時(shí)稱量體重,計(jì)算至出院,統(tǒng)計(jì)每周體重增長值,并記錄住院時(shí)間。

1.4.4 并發(fā)癥

統(tǒng)計(jì)兩組住院期間發(fā)生呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。其中呼吸暫停定義為當(dāng)日連續(xù)發(fā)生3次且出現(xiàn)心率、血氧飽和度均低于正常或者出現(xiàn)1次呼吸暫停且不能自行恢復(fù)需醫(yī)療干預(yù)的[1];喂養(yǎng)不耐受定義為喂養(yǎng)后出現(xiàn)嘔吐、腹脹或連續(xù)2次均出現(xiàn)胃潴留超過前次喂養(yǎng)量50%,并伴有腹脹者[2];壞死性小腸結(jié)腸炎和敗血癥按照《實(shí)用新生兒學(xué)》第5版診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 房間整體照明情況(見表2)

表2 兩組白天及夜間房間整體照明情況比較 單位:Lx

2.2 噪聲(見表3)

表3 兩組白天及夜間噪聲比較 單位:dB

2.3 新生兒并發(fā)癥(見表4)

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位:例

2.4 新生兒情況(見表5)

表5 兩組新生兒體重增長和住院時(shí)間比較

3 討論

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的環(huán)境問題已經(jīng)越來越得到廣大醫(yī)護(hù)人員的重視。美國兒科學(xué)會(huì)提出,新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的噪聲水平不宜超過45 db,但國內(nèi)相關(guān)調(diào)查證明,即使在設(shè)備完善的三級(jí)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房環(huán)境噪聲也遠(yuǎn)超該標(biāo)準(zhǔn)[4]。國內(nèi)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房診治任務(wù)較重,工作較為忙亂,儀器設(shè)備運(yùn)行、報(bào)警聲、醫(yī)護(hù)人員的來往、操作和說話及患兒的哭鬧聲等,使噪聲值均超過了建議水平。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證,噪聲會(huì)導(dǎo)致新生小鼠的耳蝸損傷[5],干擾聽覺系統(tǒng)和語言發(fā)育[6],并可導(dǎo)致新生小鼠聽力、學(xué)習(xí)和記憶功能等的永久性損害[7-8]。早產(chǎn)兒由于自身發(fā)育不成熟,在精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能、粗大運(yùn)動(dòng)功能和表達(dá)性語言方面明顯低于正常水平[9]。對(duì)于處于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的新生兒,尤其是早產(chǎn)兒來說,較長時(shí)間處于一個(gè)嘈雜且孤獨(dú)的環(huán)境中[10],將影響他們的聽覺和語言中樞的發(fā)育,導(dǎo)致出現(xiàn)語言發(fā)育遲緩[11-12]。同時(shí),新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房夜間也往往處于較為強(qiáng)烈的持續(xù)燈光照明下,患兒發(fā)生生物節(jié)律紊亂,延誤其晝夜生物節(jié)律的發(fā)展[13-14],影響患兒的代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng),并導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生和加重[15],對(duì)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育造成不良影響。極低出生體重早產(chǎn)兒由于住院時(shí)間較長,長時(shí)間處于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的高水平噪聲和強(qiáng)刺激光線下,不良后果更加嚴(yán)重。新生兒容易出現(xiàn)心率改變、血壓增高、經(jīng)皮血氧飽和度降低[16-17],影響進(jìn)食,導(dǎo)致體重不增或增長緩慢[18],以及出現(xiàn)其他并發(fā)癥等。良好的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房環(huán)境和母親語言交流可以明顯促進(jìn)患兒的語言學(xué)習(xí)和神經(jīng)發(fā)育[19]。陳梅等[20]的研究也證實(shí)了對(duì)早產(chǎn)兒給予良性環(huán)境刺激有助于早產(chǎn)兒生長發(fā)育和疾病康復(fù)。與母親的皮膚接觸刺激也能夠有效促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育,這被列入2025年改善全球新生兒健康的十大研究重點(diǎn)之一[21]。

鑒于國內(nèi)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的實(shí)際情況,本研究針對(duì)以上情況,采取了較為嚴(yán)格和可行的環(huán)境因素護(hù)理調(diào)整措施,成功地將新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房環(huán)境噪聲控制在一個(gè)比較低的水平,接近于美國兒科學(xué)會(huì)的推薦值;病區(qū)的照明也實(shí)現(xiàn)了12 h光亮-黑暗交替,建立周期性光亮-黑暗循環(huán)(light-dark cycle,L-D),避免新生兒處于持續(xù)的強(qiáng)烈光刺激環(huán)境(continuous bright lighting,CBL)或無規(guī)律的持續(xù)黑暗環(huán)境(dim lighting,DL)之下[22],培養(yǎng)和促進(jìn)新生兒形成正常生物節(jié)律[23];通過加強(qiáng)人員的培訓(xùn),減少對(duì)患兒的不良刺激;在無法做到患兒母親的經(jīng)常接觸情況下,本研究采取了護(hù)士替代的護(hù)理措施,每日定時(shí)予以患兒皮膚撫觸,并每日在喂奶和更換尿布時(shí)進(jìn)行3～5 min的短單詞輕聲語言交流,以盡可能地模擬家庭和母親的作用,以刺激患兒的聽覺發(fā)育[24]。本研究結(jié)果顯示,實(shí)行物理環(huán)境護(hù)理調(diào)整后早產(chǎn)兒的并發(fā)癥發(fā)生率低于干預(yù)前,體重增長優(yōu)于干預(yù)前,住院時(shí)間短于干預(yù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明良好的病房環(huán)境護(hù)理對(duì)極低出生體重早產(chǎn)兒的疾病康復(fù)和生長發(fā)育具有積極的促進(jìn)作用,這與李永富等[25]的研究結(jié)果相同。至于患兒的語言發(fā)展情況,由于時(shí)間的限制,有待于今后進(jìn)一步跟蹤隨訪。

國外目前對(duì)早產(chǎn)兒環(huán)境因素影響的研究已經(jīng)比較深入,除噪聲、光照度、觸覺等,還包括視覺、嗅覺等生物因素[26]。本研究采取的環(huán)境護(hù)理學(xué)干預(yù)措施仍然相對(duì)有限,僅局限于部分物理因素,樣本量也相對(duì)較少,有關(guān)環(huán)境護(hù)理學(xué)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用還需進(jìn)一步深入研究,特別是物理、化學(xué)、生物環(huán)境護(hù)理學(xué)的有機(jī)結(jié)合和統(tǒng)籌應(yīng)用研究。并且相關(guān)環(huán)境護(hù)理干預(yù)最好能在病房建筑設(shè)計(jì)時(shí)就統(tǒng)籌考慮進(jìn)去。