心臟瓣膜置換術后病人實施三聯預康復的效果觀察

陳麗芳,曾潔文,黃蓮香,李倫明

江門市中心醫院,廣東 529000

心臟瓣膜病是發病率較高的心臟疾病之一,不僅是導致心力衰竭和心源性猝死的重要原因,也是我國心臟病領域最常見和多發的疾病。目前,治療終末期心臟瓣膜病最主要的手段是人工瓣膜置換術[1]。心臟瓣膜置換術后康復對提高病人生活質量具有重要作用。隨著加速康復外科理念的推進,醫療領域正大力發展心臟術后康復[2]。但術后病人精神狀態差、傷口疼痛、循環不穩定及術前機體儲備能力不足等,對術后康復的效果有一定的影響[3]。研究表明,術前有效的準備可以改善病人的預后,但仍無標準化的預康復模式規范臨床工作,基于此,有研究提出“三聯預康復”來探索預康復的標準形式,闡明預康復對于手術預后的意義[4]。三聯預康復即在術前指導病人進行中高強度的有氧運動,補充以蛋白質為主的營養支持治療和心理支持,通過術前制定合理的優化方案改善病人的功能狀態,使病人耐受手術,縮短住院時間,加快病情康復。本研究選取2021年3月—2021年9月我院收治的80例需要行心臟瓣膜置換術的病人,術前分別采取常規護理與三聯預康復干預,進一步分析2種護理的干預效果,為后續研究提供參考和新的思路,現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2021年3月—2021年9月收治的80例心臟瓣膜置換術病人為研究對象,2021年3月—2021年6月收治的40例行心臟瓣膜置換術病人為對照組,2021年7月—2021年9月收治的40例行心臟瓣膜置換術病人為觀察組。納入標準:①未接受心臟瓣膜置換術者;②依從性較好者,無溝通障礙;③符合《美國心瓣膜疾病治療指南》[5]的標準;④病人意識清楚;⑤病人及家屬知曉并自愿參與本研究,均簽署知情同意書。排除標準:①長期服用免疫抑制劑者;②活動性消化道出血病人;③意識障礙及血流動力學不穩定病人;④嚴重肝功能損害者。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。本研究已經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

采取常規護理:入院后對病人行宣教,講解疾病相關知識,入院后至手術前對病人飲食、睡眠、心理等進行干預。同時,對病人發放康復手冊,指導病人自我鍛煉等,術前干預1周。術后24～72 h,定期檢測病人生命體征,待病人生命體征穩定后,指導病人行有效咳嗽、深呼吸及腹式呼吸,每次2～3 h;督促病人鍛煉上肢與下肢,從被動功能運動逐漸過渡到主動運動,每天2次。術后1～7 d每隔2 h進行1次有效排痰,并逐漸增加病人上肢與下肢的運動量,協助病人行下床運動,運動鍛煉強度隨著康復效果不斷調整,以病人耐受為宜。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎上,采取三聯預康復,干預1周,具體內容如下。

1.2.2.1 運動干預

針對病人病情為其制定個性化運動方案。①有氧運動:主要為每天踩腳踏車或步行訓練,每次10～15 min,每天3次。②呼吸訓練:包括每天行腹式呼吸、呼吸訓練器及呼吸操,各項運動每次5～10 min,每天3次。制定個體化的運動時間、形式及強度。設定目標值:目標心率=(220—年齡)×(70%～80%)為最佳,直至病人耐受且維持設定強度的運動,督促病人堅持至手術。訓練過程中監測病人心率、血壓、血氧飽和度、自覺癥狀及博格評分(Borg Scale),以確保病人的安全性。

1.2.2.2 營養支持

與臨床營養科醫師共同評估病人的營養狀況,根據中國成人心臟外科圍手術期營養支持治療專家共識[6],每天能量攝入量為35～40 kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ),蛋白質每天1.2～1.5 g/kg,同時制定個性化營養方案并給予飲食指導及血糖控制。①飲食指導:戒煙、戒酒、控制血糖及改變不良飲食習慣;②營養方案:對于術前營養風險(NRS 2002)評分≥3分的病人首選營養支持,若有進食困難或腸內營養不足時,給予腸外營養;對于NRS 2002評分<3分者,暫不進行營養支持。每周進行營養評估并調整方案,每天增加蛋白質的攝入,口服蛋白粉。

1.2.2.3 心理干預

護理人員了解病人心理狀態,在與病人溝通交流時,可適當減慢語速,引導病人以樂觀、積極的心態接受治療,對于緊張、焦慮的病人,可采用放松訓練、音樂療法等緩解不良情緒,對于依從性較差的病人,邀請依從性較好的病人與其溝通、交流,必要時列舉成功治療病例使病人強化治療信心,改善心理狀態。同時,每周六14:00～16:00舉辦心理講座,鼓勵同種疾病病人進行交流、互動,邀請正在康復期或康復較好的病人講述自身治療過程,以增強其治愈信心。

1.3 觀察指標

①心臟射血分數:入院時、術后2周采用VIVID彩色多普勒超聲診斷儀檢測病人心臟的射血分數。②運動耐受力:入院時、術后2周采用6 min步行試驗(6MWT)[7],指導病人在25 m直線距離來回走動,根據身體狀況,自行調節速度,檢測人員記錄病人可能發生的不適,如氣喘、胸悶等,若病人不能堅持可停止試驗,6 min結束后計算其步行距離。③心理狀態:入院時及術前1 d采用華西心晴指數量表(Huaxi Emotional-Distress Index,HEI)[8]評估兩組心理狀態,HEI共11個條目,信度為0.878,前9個條目采用Likert 5級評分法,后2個條目不納入總分,僅在總分≥9分時作答,完全沒有/無影響計0分,偶爾/影響較小計1分,一部分時間/有些影響計2分,大部分時間/影響較大計3分,全部時間/影響很大計4分,滿分36分,≤8分為正常,9～12分為輕度心理問題,13～16分為中度心理問題,≥17分為重度心理問題。④營養狀況:入院時及術前1 d采用BS-280型全自動生化儀分析兩組血清蛋白、總蛋白、前清蛋白水平。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 心肺功能(見表2)

表2 兩組心肺功能比較

2.2 心理狀態(見表3)

表3 兩組入院時及術前1 d HEI評分比較 單位:分

2.3 營養狀況(見表4)

表4 兩組入院時及術前1 d營養狀況比較

3 討論

心臟瓣膜病是臨床常見的心臟疾病,隨著醫療技術的快速發展,心臟瓣膜置換術廣泛應用,是目前治療該病的主要方法,但該手術創傷較大,置換后會存在心律失常、壓力性損傷等并發癥,延長住院時間[9]。隨著快速康復外科理念的推進,為進一步縮短住院時間,促進病人早日康復,術后的心臟康復已相對成熟,但術后病人精神狀態較差、傷口疼痛及術前機體儲備能力不足等因素,對術后康復的效果有一定的影響[10]。有研究指出,術前準備可有效提高病人預后效果,改善血流動力學,對預防術后并發癥具有重要意義[11]。本研究結果顯示,三聯預康復對心臟瓣膜置換術后康復的效果良好,可緩解病人不良情緒,提高其營養狀況,旨在為后續研究提供新思路。

目前,國內雖有預康復方面的相關研究,但多為改善生理和功能康復方面,實施的時機、內容項目、病人獲益程度仍有爭議。因此,無法得出預康復的標準模式指導臨床工作[12-13]。本研究將心臟瓣膜置換術病人分為對照組和觀察組,分別實施常規護理和三聯預康復,比較兩組護理后成效。相對于觀察組,常規護理用于心臟瓣膜置換術病人中效果不夠明顯,存在一定局限性,影響傷口愈合效果。預康復是基于快速康復外科理念提出的術前管理新策略,強調術前準備的重要性和有效性,主張術前采取一切有效的措施優化病人功能,增強個體功能儲備,使之更好地承受手術帶來的應激反應[14]。傳統提高病人預后多通過術中和術后階段,術中如腹腔鏡手術,術后如鎮痛、早期進食等,如何在術前階段進行干預并加速術后康復成為現階段研究的熱點。近年來,隨著對圍術期醫療認識的不斷加深,康復概念的不斷延伸。本研究采用多模式的預康復計劃,對病人進行心肺功能、營養、心理三方面的干預,以優化機體狀態,研究對病人術后康復進程的影響,使病人達到最佳的功能狀態,以促進術后快速康復和改善病人預后。

三聯預康復是基于快速康復外科優化理念基礎上提出的術前管理新策略,通過術前運動、營養、心理聯合干預,優化病人功能狀態,加快術后的康復進程。本研究結果顯示,術前1 d,觀察組營養狀況優于對照組,與陳浩等[15]的研究結果相似,其研究對象為脊柱外科手術病人,認為三聯預康復護理能顯著提高病人心肺功能,改善病人營養狀態。三聯預康復強調術前準備的重要性及有效性,主張對病人術前采取一些有效的措施,增強病人功能儲備,使病人能更好地承受手術應激反應[16]。該護理方法最早僅包含運動干預,隨著研究的不斷深入,有研究發現,多模式的預康復計劃,如營養、飲食、心理、健康等,遠比單一運動干預更為有效,主要原因為:①術前通過對病人心肺功能、關節、肌力進行評估,制定個體化的有氧運動及呼吸功能訓練,為其制定個性化運動方式、強度,使運動的積極性最大化,進而提高病人心肺儲備功能,減少術后并發癥。②營養支持是為了優化手術前的營養儲備,為術后代謝分解補充足夠的營養,同時與運動共同發揮協同作用,為鍛煉達到最佳的效果提供基礎支持,既能夠增加蛋白質的合成和肌肉耐力,同時還具有抗炎和免疫調節性能。③通過心理評估,給予心理支持或治療,根據病人情緒狀態,對其采取個性化心理干預,告知病人手術方案、預后等信息,消除其焦慮不安、恐慌等情緒,舉辦心理講座,樹立病人戰勝疾病的信心,與任鵬等[17]的研究結果一致,其研究對象為肺癌病人,認為這一干預方法可緩解病人不良情緒。④術后盡早地指導病人行呼吸、排痰、運動等干預,能顯著提高病人免疫功能,利于術后的快速恢復,減少手術對機體產生的影響,進而縮短恢復所需時間。但本研究也存在一定局限性,如樣本選取時間較短、樣本量較少,導致研究結果可能出現一定偏差,在今后的研究中需進行多中心、大樣本、更深入的研究。

4 小結

綜上所述,通過術前實施三聯預康復可優化病人術前的心肺功能、營養儲備、心理狀態,可使病人機體處在最優化狀態下進行手術,促進病人康復。