風險分級護理對下肢靜脈曲張術后深靜脈血栓形成的影響

唐 偉,張 婷

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院,上海 200127

住院病人跌倒[4]管理中的應用較多,而在下肢靜脈曲張術后下肢深靜脈血栓形成中的報道較少。基于此,本研究將風險分級護理應用到下肢靜脈曲張術后病人中,并探討其對術后下肢深靜脈血栓形成的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2021年12月我院血管外科收治的118例下肢靜脈曲張病人為研究對象。納入標準:①符合單純性下肢靜脈曲張診斷標準[5];②根據(jù)國際靜脈聯(lián)盟修訂后的臨床-病因-解剖-病理生理分級標準(CEAP)[6],分級≥2級;③行高位結扎及點狀剝脫術;④術前彩超顯示深靜脈通暢,無下肢深靜脈血栓形成,無重度深靜脈瓣膜功能不全;⑤無下肢血管手術史及硬化劑注射史;⑥病人溝通、理解力正常。排除標準:①凝血功能障礙者;②無法耐受手術者;③合并惡性腫瘤;④合并嚴重的心、肝、腎、腦疾病;⑤有血栓疾病史者;⑥不適宜進行抗凝治療者。采用隨機數(shù)字表法將病人隨機分為對照組和觀察組,各59例。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。本研究所有研究對象均簽署知情同意書,且已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

對照組實施常規(guī)護理:①術前完善各項常規(guī)檢查;②發(fā)送健康手冊,做好口頭宣教;③術后密切觀察病人病情變化,患肢抬高15°～30°,重點觀察患肢皮溫、顏色、足背動脈搏動、下肢腫脹、疼痛等,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師;④遵醫(yī)囑用藥,給予用藥指導;⑤給予飲食建議,指導病人注意保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入;⑥病情穩(wěn)定后,指導病人早期下床活動,并避免蹺二郎腿、盤腿坐等不良行為;⑦病人出院后,每個月門診隨訪1次,了解病人術后恢復情況,對病人的疑惑或不當行為及時進行指導。觀察組在常規(guī)護理的基礎上實施風險分級護理,具體內(nèi)容如下。

1.2.1 成立風險分級護理小組

小組成員包括1名科室護士長(任組長)、6名責任護士、1名主治醫(yī)師。在干預前,組長組織小組成員進行統(tǒng)一培訓,培訓內(nèi)容包括下肢靜脈曲張相關疾病知識、治療方法、下肢深靜脈血栓形成病因、危害、預防、Caprini風險評估模型的工作原理及應用流程等。培訓后進行筆試和實操考核,考核通過后方可參與本研究。

1.2.2 風險識別與風險分級

病人入院后24 h內(nèi),責任護士采用Caprini風險評估模型完成首次評估,之后每天評估1次。術后6 h或病情變化時即刻評估,評估結束對風險進行分級。Caprini風險評估模型共包含40個條目,每個條目采用Likert 5級評分法,條目均分0～1分為低危;2分為中危,3～4分為高危;≥5分極高危;護理過程中應密切觀察評分≥3分的病人。

1.2.3 具體干預措施

根據(jù)下肢深靜脈血栓形成風險預警分級,實施具體護理干預,內(nèi)容如下。

1.2.3.1 低危組

無須特殊護理,主要給予下肢深靜脈血栓形成針對性常規(guī)護理,如盡量避免在下肢穿刺、抽血,指導病人深呼吸和有效咳嗽;及時糾正不良生活方式和體位(如久坐、久站);不使用抗凝藥物,鼓勵早期下床活動(術后6 h),必要時穿彈力襪。

1.2.3.2 中危組

在低危組基礎上+健康宣教+藥物治療+物理預防+功能鍛煉。①健康宣教:一對一向病人及家屬講解下肢深靜脈血栓形成的危害,每天20:00通過互聯(lián)網(wǎng)微信群組織病人及家屬觀看醫(yī)院自制的下肢深靜脈血栓形成相關視頻,加強病人及家屬對下肢深靜脈血栓形成的認知;觀看后組織病友討論會,加強防范意識,并對共性問題進行解答。通過視頻示教循序減壓彈力襪和足底靜脈泵壓迫治療,并講解相關原理和技巧,指導病人制定12周康復計劃。②藥物治療:遵醫(yī)囑術后12 h行低分子肝素鈉治療,直至病人下床。③物理預防:術后3 d彈力繃帶加壓包扎患肢,繃帶拆除后指導病人穿戴循序減壓彈力襪(晨起穿,睡前脫),至少穿戴12周。④功能鍛煉:術后6 h指導病人行功能鍛煉,如踝泵運動、股四頭肌訓練等,病情穩(wěn)定后可在室內(nèi)行走。病人出院后通過微信平臺觀看每周定期推送的深靜脈血栓形成防范相關知識、小視頻等,同時每周進行病友交流會,直至干預計劃結束。

1.2.3.3 高危組

宣教內(nèi)容同中危組。①藥物預防:術后4 h內(nèi)行低分子肝素鈉治療+利伐沙班(每天1.5～2.0 mg,每天2次或3次,持續(xù)5 d)。②物理預防:在中危組基礎上加用足底靜脈泵壓迫治療,每天2次,每次10～15 min,治療結束后穿D型循序減壓彈力襪。

1.2.3.4 極高危組

在高危組的基礎上,在床頭懸掛“極高危”警示牌,并立即行下肢彩超檢查、凝血功能等相關檢查,明確凝血情況、血栓情況。出院時繼續(xù)使用低分子肝素鈉和華法林治療,將國際標準化值(INR)維持在2.5。干預期間若確診為下肢深靜脈血栓形成,則遵醫(yī)囑行抗凝、溶栓、濾器植入等專科治療。兩組均在術后12周行門診復查。

1.3 觀察指標

①下肢深靜脈血栓形成發(fā)生情況:根據(jù)病人干預期間凝血功能檢查(D-二聚體偏高)或主訴腓腸肌兩側疼痛情況,則行雙下肢彩色多普勒檢查確定有無下肢深靜脈血栓形成發(fā)生;②血流動力學指標:分別于入院時和出院前通過彩色多普勒檢測儀檢測病人血流速度及血流峰速度;③其他不良反應:記錄干預期間病人出現(xiàn)的其他不良反應,包括下肢腫脹疼痛、皮下瘀斑等;④護理滿意度:出院時采用護理結局分類滿意度調(diào)查量表[7]評估兩組護理滿意度。此量表包含安全、溝通、護理、護理技術、指導、環(huán)境6個方面,每個方面按照1～5分進行評分,得分越高,表明護理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 深靜脈血栓形成的發(fā)生情況(見表2)

2.2 血流動力學指標(見表3)

表3 兩組血流動力學指標比較 單位:cm/s

2.3 其他不良反應(見表4)

表4 兩組其他不良反應發(fā)生情況比較 單位:例(%)

2.4 護理滿意度(見表5)

表5 兩組出院時護理滿意度比較 單位:分

3 討論

下肢靜脈曲張病人圍術期非預期死亡的首要原因是下肢深靜脈血栓形成,其是影響病人臨床結局的重要因素[8]。一旦發(fā)生下肢深靜脈血栓形成,不僅會增加病人痛苦,延長治療時間,嚴重時會導致肺栓塞,危及病人生命。臨床研究表明,使用Caprini風險評估表對外科手術病人進行風險評估和篩查,能有效預測下肢深靜脈血栓形成發(fā)生風險,降低下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率[9]。風險分級護理是基于“防患于未然”的防范理念,是指對風險早期進行識別,并針對不同風險級別對病人進行針對性干預,從而達到降低風險事件發(fā)生的目的[10]。研究表明,靜脈損傷、血液高凝狀態(tài)、血流緩慢是下肢深靜脈血栓形成的根本原因[11]。下肢靜脈曲張術后病人臥床時間較長,導致下肢血流緩慢,加上手術靜脈損傷,應用止血藥物、術前禁食等均可造成血液高凝狀態(tài),易誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成產(chǎn)生。本研究中,使用Caprini風險評估模型對病人進行風險分級,并對病人實施風險分級護理干預,具有較高的針對性,避免傳統(tǒng)護理方案的盲目性。首先,按照要求在不同時間點采用Caprini風險評估模型對病人進行下肢深靜脈血栓形成風險評估,及時識別有下肢深靜脈血栓形成風險的人群。按照Caprini風險評估模型評分將病人分為低危、中危、高危、極高危4個級別。其次,加強對高危和極高危病人的觀察頻次,并及時進行預防性護理措施,如分級功能訓練、遵醫(yī)囑使用抗凝藥物、穿戴循序減壓彈力襪、進行足底靜脈泵壓迫治療等,從而提高病人膝關節(jié)及踝部運動能力,利于下肢血液循環(huán),減少下肢深靜脈血栓形成等不良反應發(fā)生。彈力襪可對腳踝至大腿處產(chǎn)生不同程度壓力,緩解下肢靜脈瓣壓力,減少靜脈擴張,使靜脈血流速度增加,從而減少下肢深靜脈血栓形成發(fā)生[12]。足底靜脈泵壓迫治療可使脈沖氣體在極短時間快速沖擊足底,大幅度提升下肢血流速度,減少靜脈瘀滯,預防下肢深靜脈血栓形成發(fā)生[13]。對于中危以上病人,加強病人健康宣教,加強病人和家屬認知及自我疾病監(jiān)測能力,幫助病人理解并掌握彈力襪、足底靜脈泵壓迫治療等下肢深靜脈血栓形成預防措施,增強病人治療依從性,從而主動配合治療和護理。同時,針對不同風險分級,給予不同藥物治療,低分子肝素鈉是兼具抗凝和抗血栓作用的藥物[14];利伐沙班是選擇性Xa因子抑制劑,預防血栓形成效果較好[15]。且對中高危病人引導其早期進行功能鍛煉,從而加強下肢靜脈血液回流,減少血液瘀滯,預防下肢深靜脈血栓形成發(fā)生[16]。因此,本研究中,觀察組下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率及其他不良反應發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);干預后,觀察組血流動力學指標(血流平均速度、血流峰速度)優(yōu)于對照組,且護理滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

4 小結

綜上所述,風險分級護理可有效降低下肢靜脈曲張病人下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率和其他不良反應發(fā)生率,提升護理滿意度。