二維剪切波彈性成像診斷慢性乙型肝炎患者肝纖維化價值研究*

陶貞貞,王永莉,孫紅艷,王慧芬

慢性乙型肝炎(chronic Hepatitis B,CHB)是危害人類健康的嚴重傳染病之一。肝纖維化是CHB發展為肝硬化的基本病理學過程,是因慢性肝損傷引起的肝組織病理學改變,可對肝臟功能產生不良影響[1]。目前認為,正確及時地評估CHB患者肝纖維化程度對于指導臨床治療和判斷預后具有重要的意義。因超聲檢查具有無創、操作簡單等優勢,已成為慢性肝臟疾病患者隨訪監測的重要手段。一般,可根據患者肝臟形態、回聲等聲像圖變化來判斷肝硬化的發生情況[2,3]。據研究顯示,常規超聲診斷早期肝纖維化的敏感性較低[4]。二維剪切波彈性成像(two-dimensional shear wave elastography,2D-SWE)檢測肝臟硬度因具有無創性、簡便、準確性高和可重復性好等優勢,已被逐漸應用于臨床。2D-SWE是一種由二維灰階圖像實時引導的新型無創非侵入性檢查方法,主要是通過測量肝實質剪切波的傳播速度評估肝臟硬度[5]。目前,歐洲肝病學和中華醫學會肝病學分會等先后發表了采用超聲彈性成像診斷的應用指南,肯定了其評估肝纖維化的臨床價值。應用2D-SWE評估肝纖維化時,需關注取值方法、取值范圍等可能對結果造成的影響[6]。本研究參照相關指南要求,以肝組織Scheuer評分為診斷肝纖維化分期的金標準,評估了2D-SWE診斷CHB患者肝纖維化的效能,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2019年10月～2022年6月我院診治的CHB患者72例,男43例,女29例;年齡為23～65歲,平均年齡為(40.3±3.9)歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[7]的診斷標準。排除標準:合并其他類型病毒感染、肝移植術后、原發性肝癌或存在其他腫瘤、存在凝血功能障礙者。本研究符合《赫爾辛基宣言》及其附錄準則,患者簽署知情同意書。

1.2 2D-SWE檢查 使用Supersonic Aixplorer型彩色多普勒超聲診斷儀和SC6-1型凸陣探頭,頻率為1～6 MHz或L15-4線陣探頭,頻率為4～15 MHz。患者取平臥位,上抬右上肢,先行常規超聲檢查,確定肝臟部位。然后,在右肋間選擇合適切面,切換至SWE模式,將彈性成像取樣框置于右肝包膜下1～5 cm的肝實質處,盡量避開肝臟內管道結構。囑患者屏氣3～5 s,在成像區域內選擇直徑2 cm的圓形檢測區域,重復測量5次感興趣區內肝彈性模量值。取值方法一:以5次測量的中位數為最終檢查值,5次測量的成功率<60%或四分位區間小于中位數的30%時,進行重新測量;方法二:以5次測量的均數為最終檢查結果,當5次測量的成功率<60%或標準差小于均數的30%時,進行再次測量。

1.3 肝活檢 常規進行。根據Scheuer評分[8]將肝纖維化分期分為S0～S4期,以Scheuer評分≥S2為顯著性肝纖維化,將S0～S1期定義為非顯著性肝纖維化。

2 結果

2.1 CHB患者肝臟超聲檢查表現 見圖1。

圖1 CHB患者肝臟2D-SWE檢查表現A:32歲男性CHB患者,肝臟彈性模量值為15 kPa,判定為S3期肝纖維化;B:48歲CHB患者,肝臟彈性模量值為20 kPa,判定S4期肝纖維化

2.2 不同肝纖維化分期的CHB患者肝臟彈性模量值比較 經肝組織病理學檢查,對CHB患者肝纖維化進行了分期,結果發現隨肝纖維化分期的增加,CHB患者肝臟彈性模量值也不斷升高,但兩種取值方法檢測結果之間無顯著性差異(P>0.05,表1)。

表1 不同取值方法測量的CHB患者肝彈性模量值比較

2.3 CHB患者肝纖維化分期與彈性模量值的相關性分析 兩種取值方法檢測的肝臟彈性模量值均與肝纖維化呈正相關(r=0.427,P<0.05;r=0.442,P<0.05,圖2)。

圖2 CHB患者肝纖維化分期與彈性模量值相關性分析

2.4 兩種取值方法檢測的彈性模量值診斷肝纖維化效能比較 兩種取值方法檢測的彈性模量值診斷CHB患者肝纖維化的AUC比較,無顯著性差異(P>0.05,表2、圖3)。

表2 兩種取值方法檢測的彈性模量值診斷肝纖維化效能比較

圖3 兩種取值方法檢測的彈性模量值診斷肝纖維化的ROC曲線

2.5 兩種取值方法檢測的彈性模量值診斷顯著性肝纖維化的效能比較 兩種取值方法檢測的彈性模量值診斷CHB患者顯著性肝纖維化的AUC比較,無顯著性差異(P>0.05,表3、圖4)。

表3 兩種取值方法檢測的彈性模量值診斷顯著性肝纖維化的效能比較

圖4 兩種取值方法檢測的彈性模量值診斷顯著性肝纖維化的ROC曲線

3 討論

CHB是一個重要的全球健康問題[9]。人體感染HBV后,病毒在肝內持續復制,激活免疫系統功能,出現肝細胞變性或壞死,誘發肝纖維化等一系列連鎖反應[10,11]。既往研究顯示,如果對早期肝組織纖維化進行干預,可促進肝功能回復,否則病情可進展為肝硬化,誘發諸多并發癥,最終導致器官衰竭[12]。臨床多采用肝活檢診斷肝纖維化程度,但該方法具有局限性,故探討一種無創檢查方法至關重要[13]。超聲因具有無創、可重復性好等優點,已成為肝臟疾病的常用檢查方法。近年來,超聲新技術發展速度較快,2D-SWE是近年來應用較多的彈性成像技術,可在普通超聲診斷的基礎上實現無創性檢測肝臟硬度,不僅能利用彩色多普勒超聲觀察肝臟形態結構及血流情況,診斷肝臟占位性病變,還能定時定量檢測肝臟硬度,用于評估肝纖維化程度[14,15]。本研究應用2D-SWE檢測的兩種取值方法獲得彈性模量值,發現兩種取值方法檢測的結果診斷肝纖維化程度無顯著性差異。隨著肝纖維化程度的加重,肝彈性模量值隨之增大。肝臟纖維化可導致肝臟血管分布改變,血管間隙也隨之變化,進而可導致肝臟硬度的變化[16,17]。相關研究指出,肝臟組織纖維化,可提高剪切波速度,而導致肝臟彈性模量值增加[18,19]。本研究經相關性分析發現,兩種取值方法所得到的彈性模量值均與肝纖維程度呈正相關,表明兩種取值方法均可反映肝纖維化進展情況。持續性的肝細胞損傷、修復可導致細胞外基質在肝組織內過量堆積,形成肝纖維化,導致組織質地硬度增加,促進了剪切波的傳播,而導致肝彈性模量值水平升高[20]。

一般認為,影響2D-SWE檢測結果的因素較多,組織相對運動對彈性成像有較大的影響,且患者不能配合呼吸或腹壁太厚等均可導致2D-SWE檢測失敗[21,22]。有報道指出,在應用2D-SWE評估肝纖維化時,肝臟彈性模量值的取值方法等也對結果造成影響[23]。臨床上,對于采用2D-SWE檢測模量值的最佳取值方法尚無定論,而本研究采用ROC曲線分析兩種取值方法獲得結果診斷肝纖維化的價值,發現以5次檢測的彈性模量值均值診斷肝纖維化的AUC值略高于以中位數取值方法,但兩者診斷的AUC值無較大的差異,提示兩種方法診斷CHB患者肝纖維化的臨床價值相當。本研究對兩種取值方法獲得結果診斷CHB患者顯著性肝纖維化的AUC值進行比較,發現兩者均大于0.9,兩者之間無統計學差異,表明兩種取值方法診斷顯著性肝纖維化均具有較高的價值,但兩種方法診斷時的截斷點不同,故在采用不同取值方法進行診斷時,需采用相應的截斷點,否則將影響最佳的診斷效能。

綜上所述,以5次測量的肝彈性模量值的中位數或均值作為2D-SWE檢測的最終檢查值診斷CHB患者肝纖維化價值相當。