聯合檢測血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平早期診斷和判斷原發性肝癌患者預后臨床價值探討*

石 磊,安梓銘,馮 琴

甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)是臨床診斷PLC最為常用的血清標志物,但存在一定的假陰性病例[1-4]。甲胎蛋白異質體3(alpha-fetoprotein-L-3,AFP-L3)主要由肝癌細胞產生,臨床研究認為AFP-L3作為潛在的肝癌標志物,在肝癌的輔助診斷和預后判斷等方面具有較高的應用價值[5,6]。維生素K拮抗劑誘導蛋白-Ⅱ(protein induced by vitamin K antagonist-II,PIVKA-II)是肝臟合成的異常凝血酶原,不具有凝血活性,有報道顯示PIVKA-II對肝癌具有較高的診斷價值[7]。本研究檢測了PLC患者血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平變化,分析了三者對PLC診斷和預后的預測價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2018年12月我院收治的PLC患者87例,男性55例,女性32例;年齡為32～66歲,平均年齡為(50.1±7.6)歲。符合《原發性肝癌規范化病理診斷指南(2015年版)》[8,9]的診斷標準,均為初次診斷病例,預計生存期≥6個月。排除標準:①妊娠或哺乳期婦女;②其他惡性腫瘤;③自身免疫性疾病;④嚴重的內分泌系統疾病、心腎功能不全;⑤合并嚴重的精神疾病或認知功能障礙。依據國際抗癌聯盟TNM分期標準進行分期,其中Ⅰ期15例,Ⅱ期18例,Ⅲ期31例,Ⅳ期23例;肝功能Child-Pugh A級28例,B級36例,C級23例。另選擇同期我院收治的乙型肝炎肝硬化患者79例,男性46例,女性33例,年齡為35～67歲,平均年齡為(49.2±5.1)歲;慢性乙型肝炎患者73例,男性40例,女性33例,年齡為24～59歲,平均年齡為(47.9±10.1)歲;健康體檢者65例,男性39例,女性26例,年齡為27～58歲,平均年齡為(49.6±8.6)歲。本研究經我院醫學倫理委員會批準,受試者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予PLC患者經肝動脈化療栓塞術(TACE)治療,治療藥物為多西他賽聯合奧沙利鉑。每例患者接受治療1～3次,間隔1個月。術后隨訪36個月。

1.3 血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平檢測 采用化學發光免疫分析法檢測血清AFP和PIVKA-II水平(美國雅培公司);采用免疫熒光法檢測血清AFP-L3(日本和光公司)。

2 結果

2.1 各組血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平比較 PLC患者血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平顯著高于乙型肝炎肝硬化或慢性乙型肝炎患者或健康體檢者(P<0.05,表1)。

表1 各組血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平比較

2.2 不同預后PLC患者血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平比較 截至隨訪結束,本組87例PLC患者死亡52例。在TACE治療結束后1個月檢測,死亡組血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平顯著高于生存組(P<0.05,表2)。

表2 不同預后PLC患者血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平比較

2.3 影響PLC患者預后的相關單因素分析 隨訪3年,對死亡和生存的PLC患者進行單因素分析,結果顯示,TNM分期、Child分級、肝外轉移、血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平均影響PLC患者預后(P<0.05,表3)。

表3 影響PLC患者預后的單因素(%)分析

2.4 影響PLC患者預后的多元Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示,TNM分期為Ⅲ/Ⅳ期、Child C級、肝外轉移、血清AFP≥410.5μg/L、AFP-L3%≥12.1和PIVKA-II≥807.2 mAU/mL是影響PLC患者預后的獨立危險因素(P<0.05,表4)。

表4 影響PLC患者預后的多元Logistic回歸分析

2.5 血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平預測PLC患者預后的效能分析 繪制血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平單獨或聯合預測PLC患者預后的ROC曲線,確定最佳截斷點分別為410.5μg/L、12.1和807.2 mAU/mL。三者聯合預測的AUC為0.908,顯著高于血清AFP、AFP-L3%或PIVKA-II分別單獨預測的0.763、0.830和0.792(P<0.05,表5)。

表5 血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平預測PLC患者預后的效能比較

3 討論

PLC是主要起源于肝內肝細胞或膽管細胞的消化道腫瘤[10]。PLC發病機制尚未完全闡明,一般認為是多因素、多步驟的復雜過程,與病毒感染、脂肪性肝病、酒精性肝病和環境因素等有關[11]。早期PLC無典型癥狀。當患者出現肝區疼痛、黃疸和消瘦等癥狀時,病情已發展至中晚期,錯失了最佳的治療時間[12]。隨著醫學影像學技術的發展,影像學檢查逐漸被應用于臨床診斷,但早期PLC病灶體積較小,超聲和磁共振檢查不易發現或無法定性,易增加漏診的風險[13]。病理學檢查是診斷PLC的金標準,作為有創性檢查,單次肝穿刺不一定能完全反映病變情況。因此,尋找靈敏的血清腫瘤標志物是現階段科學研究的熱點。

AFP是由肝臟細胞和卵黃囊細胞合成分泌的糖原蛋白,多在胚胎期合成。當肝臟受損時,其合成分泌會顯著增加,是臨床上診斷PLC最為常用的指標之一[14]。臨床研究發現,血清AFP水平與PLC腫瘤生物學特性、分化程度和腫瘤直徑等有關[15]。但有報道顯示,部分PLC患者血清AFP水平在早期保持低水平,而在少數良性肝病患者血清AFP水平出現升高。因此,AFP檢測在疾病早期診斷的敏感度較低,臨床需要聯合其他血清腫瘤標志物進行診斷。AFP作為糖蛋白分子,糖鏈結構存在異質性,分為AFP-L1、AFP-L2和AFP-L3。在PLC發生后,AFP的糖鏈結構發生異質性變化,后者與良性肝病患者的AFP糖鏈結構存在差異,故AFP-L3能作為診斷PLC的標志物。既往研究發現,AFP-L3有肝癌細胞分泌,與腫瘤細胞惡性程度有關,也與腫瘤細胞增殖、血管浸潤、腫瘤大小和轉移等病理學特征相關。PIVKA-II作為凝血酶原的前體蛋白,在肝臟細胞合成后分泌至胞外,進入血漿。PIVKA-II的理化特性與凝血酶原類似,但缺乏相關生物學活性。血清PIVKA-II水平與肝臟腫瘤出現時間存在聯系,可用于協助診斷PLC。本研究結果顯示,PLC患者血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平顯著高于乙型肝炎肝硬化患者或慢性乙型肝炎患者或健康體檢者,表明這些血清標志物水平在良惡性肝病患者存在差異,從而有助于鑒別診斷。在正常生理狀態下,谷氨酸殘基在肝細胞內轉變為γ-羧基谷氨酸,進而轉化為正常的凝血酶原。但在肝癌患者,機體的凝血功能異常,引起凝血酶表達異常,凝血酶原前體羧化不足,導致PIVKA-II大量合成,使血清PIVKA-II水平異常升高。本研究發現,死亡組血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II水平顯著高于生存組,提示它們可作為臨床評價PLC患者預后的指標。本研究87例PLC患者經TACE治療后,3 a生存率為40.2%。ROC曲線分析顯示,血清AFP、AFP-L3%和PIVKA-II聯合預測預測PLC患者預后的AUC顯著大于三者單獨預測,表明聯合檢測預測對PLC患者預后具有一定的應用價值。三種指標檢測存在不完全交叉性,聯合預測可以發揮優勢互補,進而提高預測價值。本研究發現,TNM Ⅲ/Ⅳ期、Child C級、肝外轉移、血清AFP≥410.5μg/L、AFP-L3%≥12.1和PIVKA-II≥807.2 mAU/mL是影響PLC患者預后的獨立危險因素。