早期識(shí)別聯(lián)合強(qiáng)化吞咽訓(xùn)練方案在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用

馬桂花

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的合并癥,吞咽功能障礙極易引起誤吸或吸入性肺炎等并發(fā)癥,嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者窒息[1-2]。吞咽功能障礙患者由于無(wú)法正常攝食,需要行鼻飼飲食,使患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng),增加其喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此,快速、準(zhǔn)確篩選腦卒中患者是否存在吞咽障礙,并對(duì)高危患者進(jìn)行功能訓(xùn)練,有效預(yù)防吞咽障礙的發(fā)生,降低吞咽障礙引起的相關(guān)并發(fā)癥,促進(jìn)患者康復(fù)[4]。本研究為能快速有效識(shí)別腦卒中吞咽功能障礙患者,以盡早對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,于2020年6月-2022年6月我科收治的40例腦卒中患者行早期識(shí)別聯(lián)合強(qiáng)化吞咽訓(xùn)練,效果理想,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年6月-2022年6月我科收治的腦卒中吞咽功能障礙患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)影像學(xué)診斷確診;(2)經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)及以上的中重度吞咽障礙;(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者存在認(rèn)知障礙或老年癡呆;(2)合并咽喉病變或口腔黏膜潰瘍;(3)合并惡性腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各40例。觀察組男性24例,女性16例;年齡55～75歲,平均(58.69±4.02)歲;腦卒中類型:腦出血22例,腦梗死18例;文化程度:初中及以下12例,高中及中專13例,大專及以上15例。對(duì)照組男性23例,女性17例;年齡58～72歲,平均(58.73±4.10)歲;腦卒中類型:腦出血24例,腦梗死16例;文化程度:初中及以下13例,高中及中專14例,大專及以上13例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求,并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究同意。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理,觀察組實(shí)施早期識(shí)別聯(lián)合強(qiáng)化吞咽訓(xùn)練方案。

1.2.1組建吞咽干預(yù)小組 小組成員涵蓋醫(yī)師、專科護(hù)士長(zhǎng)、康復(fù)治療師及責(zé)任護(hù)士各1名。所有小組成員,在入組前開展吞咽功能障礙相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),并指導(dǎo)小組成員學(xué)會(huì)運(yùn)用相關(guān)篩查工具,直至熟練掌握所有工具使用方法。主治醫(yī)師及康復(fù)治療師負(fù)責(zé)查詢相關(guān)文獻(xiàn)及咨詢相關(guān)專家,再結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),為患者制定合適的訓(xùn)練方案。護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,將訓(xùn)練結(jié)果匯總,反饋給主治醫(yī)師、康復(fù)治療師。小組以會(huì)議的形式,探討早期識(shí)別和吞咽功能鍛煉是否達(dá)到預(yù)期效果,在實(shí)施過(guò)程中針對(duì)訓(xùn)練方案不完善的方面進(jìn)行分析,擬定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案。

1.2.2吞咽早期識(shí)別 吞咽干預(yù)小組引導(dǎo)患者反復(fù)吞咽,進(jìn)行唾液測(cè)試,若測(cè)試無(wú)異常,繼續(xù)進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn),并行吞咽功能評(píng)分。(1)反復(fù)唾液吞咽測(cè)試(RSST)[5]:該測(cè)試是評(píng)估患者吞咽功能障礙最有效的工具,患者無(wú)需進(jìn)食液體,可減少測(cè)試中誤吸風(fēng)險(xiǎn)。具體做法:患者取坐位,使其達(dá)到30°高度;操作者以食指操作,將其放置于患者甲狀軟骨上緣,借助簡(jiǎn)明扼要的語(yǔ)言,對(duì)患者加以引導(dǎo)完成吞咽動(dòng)作,喉頭越過(guò)食指,然后復(fù)位,提示吞咽反射完成,若吞咽過(guò)程中,患者訴口干,難以下咽,可在患者舌面滴少許水,引導(dǎo)患者完成吞咽;指導(dǎo)患者以最快時(shí)間完成吞咽動(dòng)作,如患者30s內(nèi)不能完成3組吞咽動(dòng)作,可以判定其吞咽功能異常。針對(duì)吞咽功能異常的患者,要求進(jìn)行吞咽功能測(cè)試。(2)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)評(píng)分[6]:該表分3階段,操作前檢測(cè)患者呼吸及軀干、軟腭等部位是否存在異常,引導(dǎo)患者分3次吞咽5ml溫開水,觀察患者吞咽過(guò)程,喉部是否正常,有無(wú)喘鳴重復(fù),若上述操作無(wú)異常,引導(dǎo)患者繼續(xù)吞咽,以60ml溫開水為吞咽指標(biāo),并進(jìn)行觀察,確認(rèn)是否嗆咳。SSA總分為18～46分,分值高表明患者吞咽功能相對(duì)較弱。

1.2.3吞咽訓(xùn)練方案 (1)吞咽篩查:由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者吞咽安全性,早期對(duì)患者實(shí)施吞咽功能障礙篩查,對(duì)篩查出吞咽異常的患者,進(jìn)行吞咽訓(xùn)練時(shí)做好相應(yīng)的預(yù)防,其中最重要的是誤吸預(yù)防,提前準(zhǔn)備吸引器。在測(cè)試期間關(guān)注患者血氧飽和度,明確誤吸誘因。(2)吞咽訓(xùn)練方案:閉鎖口唇練習(xí),引導(dǎo)患者在攝入固體食物后,閉合口唇,行抗阻訓(xùn)練,防止食物從口中溢出;下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,引導(dǎo)患者張口咀嚼,強(qiáng)化咬肌肌力;舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,壓舌板放置舌上位置,引導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖枇τ?xùn)練,如縮舌、伸舌等;酸冷刺激訓(xùn)練,選取冰凍棉棒,經(jīng)檸檬酸熏過(guò),用于刺激患者軟腭、舌部等,告知患者實(shí)施吞咽動(dòng)作,加強(qiáng)其吞咽功能;構(gòu)音訓(xùn)練,引導(dǎo)患者發(fā)出 “啊”“哦”“嗚”音調(diào);咳嗽訓(xùn)練,引導(dǎo)患者行咳嗽訓(xùn)練,強(qiáng)化排痰訓(xùn)練,達(dá)到誤吸食物排出;聲帶收縮訓(xùn)練,引導(dǎo)患者進(jìn)行聲帶內(nèi)收訓(xùn)練,達(dá)到聲帶閉鎖加速,防止食物到達(dá)氣管;攝食細(xì)節(jié)訓(xùn)練,根據(jù)患者吞咽情況,篩選更適合的食物,避免攝入堅(jiān)硬食物及口腔黏膜受損,若患者吞咽功能得以優(yōu)化,逐步過(guò)度,從清流質(zhì)適應(yīng)后,再篩選粘稠性食物。引導(dǎo)患者家屬,以攪拌機(jī)制作食物,強(qiáng)化其粘稠度,改變食物路徑,防止誤吸。每日進(jìn)食指導(dǎo)2次,引導(dǎo)患者坐位或半臥位,一口量喂食,防止過(guò)多或過(guò)少。進(jìn)食較多時(shí),食物難以吞咽,患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加,進(jìn)食過(guò)少時(shí),無(wú)法正常進(jìn)行誘發(fā)吞咽反射,極易導(dǎo)致誤吸,當(dāng)患者有嗆咳時(shí),應(yīng)停止進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組入組時(shí)及干預(yù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行SSA、WST評(píng)分,并記錄吞咽異常、吞咽障礙、嗆咳發(fā)生率及留置鼻飼管時(shí)間,比較兩組護(hù)理滿意度。(1)SSA:分值范圍18～46分,分值越高表明患者吞咽功能相對(duì)較弱。(2)洼田飲水試驗(yàn)(WST)[7]:患者取坐位,讓患者飲30ml溫開水,觀察飲水時(shí)間、發(fā)生嗆咳次數(shù),并進(jìn)行等級(jí)劃分。Ⅰ級(jí):一次性咽下,順利完成飲水;Ⅱ級(jí):分兩次咽下,無(wú)嗆咳;Ⅲ級(jí):一次性順利咽下,但患者出現(xiàn)嗆咳;Ⅳ級(jí):分兩次咽下,存在嗆咳;Ⅴ級(jí)不能一次性咽下,且吞咽過(guò)程中患者頻繁嗆咳。(3)患者滿意度:應(yīng)用患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷[8]對(duì)滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià),內(nèi)容包括護(hù)理宣教、質(zhì)量、效果3個(gè)維度,共10個(gè)條目。每個(gè)條目賦值1～4分,總分10～40分,>30分為滿意,分值越高表明患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后吞咽異常、吞咽障礙、嗆咳發(fā)生率及患者滿意率的比較,表1

表1 兩組干預(yù)后吞咽異常、吞咽障礙、嗆咳發(fā)生率及患者滿意率的比較 n(%)

2.2 兩組干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)評(píng)定的比較,表2

表2 兩組干預(yù)前后洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)評(píng)定的比較

2.3 兩組干預(yù)前后SSA評(píng)分、留置鼻飼管時(shí)間的比較,表3

表3 兩組干預(yù)前后SSA評(píng)分、留置鼻飼管時(shí)間的比較

3 討論

3.1 早期識(shí)別聯(lián)合強(qiáng)化吞咽訓(xùn)練方案可預(yù)防腦卒中患者吞咽障礙

吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥,患者吞咽障礙可引起嗆咳和吸入性肺炎,從而增加患者死亡率[9]。目前,臨床對(duì)腦卒中吞咽困難患者以治療為主,在前期對(duì)存在吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者未給予高度重視,未能及時(shí)采取有效預(yù)防措施[10]。本研究重點(diǎn)在于對(duì)腦卒中早期吞咽困難患者盡早發(fā)現(xiàn),盡早預(yù)防。引導(dǎo)患者反復(fù)吞咽唾液,測(cè)試是否存在吞咽障礙,保障患者無(wú)吞咽異常,并進(jìn)行SSA和WST監(jiān)測(cè),降低隱性誤吸漏診發(fā)生概率,可以在早期判斷患者吞咽障礙異常情況,幫助制定相應(yīng)功能訓(xùn)練方案[11]。本研究結(jié)果顯示,觀察組吞咽異常發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),且觀察組在對(duì)患者實(shí)施吞咽訓(xùn)練后,其SSA評(píng)分、WST等級(jí)評(píng)定較對(duì)照組顯著改善。其原因:由于早期識(shí)別方案增加SSA評(píng)估量表內(nèi)容,在患者飲水前進(jìn)行喉、唇閉合等功能訓(xùn)練,并對(duì)患者吞咽功能給予專業(yè)及精細(xì)化評(píng)估,繼而降低誤吸發(fā)生率,幫助臨床快速篩選吞咽異常的患者,并進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,從而有效改善患者吞咽功能,降低吞咽障礙發(fā)生[12]。

3.2 早期識(shí)別聯(lián)合強(qiáng)化吞咽訓(xùn)練方案可預(yù)防腦卒中吞咽障礙患者嗆咳發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示,腦卒中患者進(jìn)行吞咽障礙篩選時(shí),能夠減少嗆咳發(fā)生率,與李莉莉等[13]研究結(jié)果一致。其原因:與腦卒中患者進(jìn)行反復(fù)唾液吞咽監(jiān)測(cè)有關(guān),通過(guò)唾液測(cè)試,可以識(shí)別篩選存在吞咽異常的患者,避免吞咽異常的患者行飲水篩查時(shí)出現(xiàn)嗆咳。此外,在吞咽障礙患者識(shí)別方案中,借助SSA測(cè)試,通過(guò)循序漸進(jìn)方式讓患者依次飲水,因此對(duì)于早期識(shí)別方案,在很大程度上可減少篩查過(guò)程中患者嗆咳發(fā)生率。

3.3 早期識(shí)別聯(lián)合強(qiáng)化吞咽訓(xùn)練方案可縮短腦卒中吞咽障礙患者鼻飼管留置時(shí)間,提高患者滿意度

研究顯示[14],腦卒中吞咽功能障礙是常見的并發(fā)癥,為維持患者營(yíng)養(yǎng)狀況需對(duì)患者進(jìn)行鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可導(dǎo)致吞咽肌群收縮及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性變差。在患者拔管后,需要快速識(shí)別患者是否存在吞咽障礙,增加吞咽功能訓(xùn)練,預(yù)防吞咽障礙,以促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù),縮短患者鼻飼時(shí)間。早期識(shí)別聯(lián)合強(qiáng)化吞咽訓(xùn)練方案取得較好的臨床效果,主要與本次訓(xùn)練方案設(shè)計(jì)有密切關(guān)聯(lián),吞咽訓(xùn)練是借助人體喉解剖學(xué),制定訓(xùn)練計(jì)劃,并通過(guò)下頜運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)、構(gòu)音訓(xùn)練等強(qiáng)化訓(xùn)練患者吞咽功能,尤其是對(duì)口腔肌肉的訓(xùn)練,可以強(qiáng)化口腔肌群協(xié)調(diào)性和力量及咽部敏感性,增強(qiáng)軟腭敏感性,相較于傳統(tǒng)訓(xùn)練,上述方案的優(yōu)勢(shì)更為突出,針對(duì)口腔肌肉刺激更為精準(zhǔn)。因此,能優(yōu)化患者吞咽功能,避免吞咽功能障礙,縮短鼻飼時(shí)間。

綜上所述,早期識(shí)別能有效發(fā)現(xiàn)腦卒中吞咽異常患者,并通過(guò)強(qiáng)化吞咽訓(xùn)練可有效改善患者吞咽功能,預(yù)防吞咽功能障礙及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,縮短患者留置鼻飼管時(shí)間,提高患者滿意度。