移動醫療技術在房顫射頻消融術后患者管理中的應用研究進展

黎 鳳

心房顫動(簡稱房顫)是最常見的心律失常之一。調查顯示,我國35歲及以上的居民房顫患病率為0.7%,且發病率和死亡率隨著年齡的增長而增加,75歲及以上老年人可達2.4%[1],預計在2050年,全球房顫患者將高達6000萬[2],已成為腦卒中的獨立危險因素[3]。目前,手術和藥物治療是房顫患者的主要治療措施[4]。但由于術后缺乏系統的管理方案,患者服藥依從性不高或癥狀管理不佳導致疾病的復發,致殘率和致死率增加,加重了家庭和社會醫療衛生系統的經濟負擔[5]。移動醫療將多學科技術融為一體,打破時間和空間的限制,在實現醫療資源均衡發展的同時也有助于患者參與自身疾病的精準管理中,現已被引入慢性病的健康管理領域[6]。本研究將移動醫療技術在房顫射頻消融術后患者管理中的應用研究進展進行綜述。

1 移動醫療概念

移動醫療的概念有廣義和狹義之分,廣義是指以移動通信技術(手機、移動電話等)為載體給患者提供醫療服務和信息的醫療系統;狹義是指將傳感器、應用程序以及醫療衛生服務結合的醫療模式[7],它為發展中國家的醫療衛生服務系統提供一種有效的方式,在醫療人力資源短缺的狀況下,利用移動醫療可解決其醫療相關問題。移動醫療由英國學者Robert Istepanian于2006年首次提出,并將其定義為利用先進的移動通信設施和網絡設備為患者提供健康服務的醫療系統[8]。美國醫療信息與管理系統學會(HIMSS)認為,移動醫療即通過移動通信技術,如個人數字助理(PDA)、移動電話和衛星通信等移動智能終端設備提供醫療信息服務。美國國立衛生研究院(NIH)界定移動醫療為利用網絡設施促進健康,為患者提供醫療衛生服務及以循證為基礎的醫學研究[9]。移動醫療是電子健康領域的一個分支,是指利用手機、PDA、計算機、身體監測設備等移動網絡設備提供醫療衛生保健服務和信息的醫療模式,包括使用電話、照片、錄音、短信等方式進行醫護人員、醫患、護患之間的溝通交流。近年隨著“春雨掌上醫生、好大夫、快速問醫生”等應用程序的出現[10],我國學者對移動醫療的探索更加深入,移動醫療憑借其技術和成本優勢,通過網絡普及健康知識、傳播醫療信息、實施診斷決策、提供治療建議、滿足患者的個性化需求,已逐漸成為慢性病管理的熱點。移動醫療技術的迅猛發展打造了一種新型的醫療保健服務模式,有助于推進醫療衛生資源優化配置,提高醫療保健服務的可及性,從而使廣大慢性病患者獲得積極效益。

2 房顫術后患者管理現狀以及移動醫療應用的必要性

房顫是一種持續性心律失常,由于血液處于高凝狀態而高發的血栓栓塞對患者生命健康造成了嚴重的威脅[11]。臨床治療方法主要包括藥物治療和手術治療,藥物治療主要是抗凝作用,手術治療分為射頻消融術和迷宮手術。中國專家共識[12]顯示,射頻導管消融術可降低房顫患者的全因死亡率,成為房顫的一線治療方法。但術后易復發或形成血栓,因此患者對居家延續性護理的需求更為強烈。目前,我國醫療衛生資源分配不均衡,社區康復服務中心資源相對落后,患者居家康復管理效果尚不理想。Raparelli[13]研究表明,房顫患者口服抗凝藥的依從性在術后第一年可達70%,第二年50%,五年后降低到35%。一項Meta整合[14]從患者的角度探討在抗凝管理過程中的主觀體驗,結果表明房顫患者在抗凝治療方面常處于決策行為缺失狀態,存在困擾以及不同程度的心理負擔。研究表明,房顫患者出院后由于各種原因不能進行良好的自我管理,從而增加心肌梗死、腦卒中等并發癥發生的風險,降低生活質量[15]。鑒于該類人群個性化、多樣化的自我管理需求,傳統的健康教育模式顯得無力,移動醫療技術的迅速發展將醫療衛生領域與信息化技術緊密結合,充分利用多學科交叉知識解決臨床護理問題,為房顫患者的居家管理提供更多選擇,同時也減輕醫護工作者的隨訪負擔。因此,移動醫療已逐漸成為房顫射頻消融術后患者管理的重要形式之一。

3 應用方式

3.1 社交網絡信息平臺在房顫術后患者中的應用

社交網絡信息平臺有助于加強患者與專業醫療人員和患者及病友間的交流,迅速、高效、低成本、廣泛地傳播健康相關知識,以滿足患者的個性化信息需求。國外的社交網絡信息平臺主要有YouTuBe、Facebook、Twitter、Pinterest等。Camm等[16]對YouTuBe有關房顫術后患者健康教育的視頻質量進行評估,發現有大量的視頻都提供了導管消融相關信息,但缺乏足夠詳細的信息,使患者對消融術了解不全面。提示我國應在學習國外管理經驗的基礎上開發全面、科學的視頻資源,使房顫術后患者通過網絡能獲取有益的信息,滿足其疾病自我管理信息需求。我國的社交網絡信息平臺主要包括QQ、微信。研究人員通過建立QQ群、微信群、微信小程序、公眾號,定期發布疾病相關健康知識,完成按時隨訪、復查等工作,優化現有的醫療衛生服務體系,提高醫院管理效率,提升患者的就醫體驗感。王潔等[17]基于“互聯網+”居家心臟康復模式探討房顫患者術后運動康復依從性的軌跡變化情況,對72例患者實施“互聯網+”居家心臟康復干預3個月,并隨訪至6個月,結果發現在干預期間患者的時間-強度和頻率依從性處于較高水平并逐漸穩定,但在隨訪期間依從性有所降低。與鮑志鵬等[18]研究結果一致。基于互聯網平臺的心臟康復模式可以提高患者的運動耐受力及運動依從性,表明移動醫療聯合互聯網的應用有助于患者居家康復,提高患者自我管理效果。李煒杰等[19]納入240例研究對象的隨機對照研究探討網絡平臺在房顫術后患者隨訪管理中的效果,對照組給予傳統的線下隨訪管理方式,觀察組基于網絡平臺進行疾病的管理以及定期進行健康教育,兩組患者在術后第一周門診隨訪一次,此后半年內每月門診隨訪一次,比較兩組患者居家管理效果。結果顯示,兩組在隨訪第1周、第1個月、第2個月比較差異無統計學意義,第3、4、5、6個月網絡管理組INR達標率、血壓和血糖指標控制較傳統組好,自我管理依從性較高,不良事件以及并發癥發生率較低。朱玲等[20]、邢程等[21]探討基于微信平臺的健康教育在患者抗凝依從性中的效果,結果顯示,觀察組藥物依從性、自我護理能力高于對照組。社交網絡平臺主要通過線上互動交流,分享健康教育知識等形式滿足患者個性化信息需求。

3.2 移動醫療APP在房顫術后患者中的應用

目前,國際上較權威的移動醫療APP定義是指利用不同操作系統的智能設備將醫療衛生服務信息傳遞給用戶的應用軟件,旨在將健康信息傳遞給用戶并促進其健康行為改變[22]。隨著移動醫療技術逐漸被用戶接受并主要用在慢性病患者的疾病管理和健康教育中[23],移動醫療APP在房顫術后患者居家康復中的應用主要體現在健康宣教、抗凝管理、運動管理等方面。Zhang等[24]基于微信小程序開發了一種抗凝APP(I-Anticoagulation),主要包括抗凝決策支持系統以及全程患者管理系統。在抗凝決策支持系統中,可根據房顫患者具體的臨床特點智能推薦科學、標準的抗凝治療方案以及其相對應的臨床效益,抗凝模式的抉擇可在醫療專業人員與患者商量后并參考I-Anticoagulation提供的建議共同確定。使用抗凝方案的患者可進入下一模塊全程隨訪系統,在隨訪期間,平臺可記錄房顫患者相關指標的變化,及時調整抗凝方案。此外,該APP還包含藥物依從性量表和抗凝治療量表,用以評估患者抗凝治療依從性和滿意度。Nathania[25]開發了房顫患者自我管理和教育技術工具(SETAF)并從患者的視角探討該APP的實用性,以其方便、教育以及自我監測優勢得到了患者的一致好評。但不同患者偏好以及可接受度不同,應針對患者的具體需求選取移動醫療APP,以達到疾病管理的最佳效果。

3.3 可穿戴設備在房顫術后患者中的應用

可穿戴設備是指直接穿在用戶身上或能被整合進衣服、配件并記錄人體數據的移動智能設備[26]。可穿戴設備在心血管疾病監測中應用較為普遍,預計到今年(2022),將有25.3%的美國人口將使用這些設備,4.532億可穿戴設備將上市,包括智能手表和腕帶[27]。D?rr等[28]研究表明,編碼特定算法的智能手環與普通心電圖相比,檢測房顫的靈敏度、特異度和精確度高達95%左右,具有便攜、準確的特點,有助于房顫術后患者心率的監測。表明可穿戴設備與其他學科技術結合滿足了房顫患者疾病監測的個性化需求,為房顫患者居家管理提供強有力的支持。雖然,我國可穿戴設備起步較晚,但發展速度較快,在心血管領域具有良好的前景。

4 問題及建議

4.1 針對特殊人群的適用性不足

移動醫療技術的使用可以促進房顫術后患者角色的轉換,由院內的被動健康管理轉變為居家主動自我管理,能充分發揮患者的主觀能動性,促進疾病向良好的健康結局發展。房顫患者大多為老年人,而老年患者對移動醫療的認可度不能一概而論。王苑蓉等[29]認為,老年患者對移動醫療技術接受程度不如年輕人高,但Ali等[30]認為,80歲以上的老年患者較難以接受移動醫療技術。移動醫療技術的使用和網絡緊密相關,大多數老年患者使用手機、平板等智能設備的能力不足,因此如何將移動APP各模塊簡單化、以便捷的方式將醫療衛生服務傳遞給老年患者,提高其認可度和滿意度已成為亟待解決的問題。未來對老年患者進行培訓,增加其智能設備使用知識,或根據患者年齡、受教育程度、偏好等設計更直觀的移動醫療APP,插入生動形象的圖片、漫畫等進行健康宣教是解決該問題的有效方式。

4.2 遠期應用效果有待驗證

我國目前的研究多數集中在短期的干預效果觀察[17-18],即使短期效果顯著,但房顫術后患者的管理是一個漫長的過程,患者在一年甚至數年后依從性如何有待進一步驗證。此外,國外開展了移動醫療技術相關的成本效益研究[31],我國的研究尚缺乏,移動醫療是否具有臨床效益和經濟效益尚未有研究探討。因此,未來應開展長期隨訪研究以及成本效益研究驗證移動醫療技術的長期效果,并根據出現的問題提出具體的整改措施。

4.3 法律法規以及監管體系尚不完善

在患者長期自我管理的過程中,若發生突發事件甚至是醫療糾紛,責任該歸咎于平臺、患者還是醫護人員未明確劃分[32]。因此,未來應在借鑒國外經驗的基礎上,制定并完善符合我國基本國情的法律法規,為房顫患者提供強有力的法律武器;此外,還應加大監管部門的力度,促進科學健康知識傳播。

綜上所述,移動醫療技術在慢性病健康管理領域實踐的較為廣泛,在房顫術后患者運動康復、抗凝以及健康教育管理中也具有良好的潛力,打破了時間與空間的限制,為患者提供及時、有效的醫療服務。未來仍需要完善相應的法律法規,保障信息化時代患者的隱私安全。此外,還應探索醫護人員對移動醫療平臺的接納程度,建立醫護人員準入考核制度,為房顫術后患者提供優質的的居家管理服務,滿足其個性化需求。