抗-C、e 引起的遲發性溶血性輸血反應分析

劉春蘭，向東

（1.九江市中心血站，江西 九江 332000；2.上海市血液中心，上海 200000）

溶血性輸血反應 （Hemolytic transfusion reaction，HTR）是輸血后紅細胞受到破壞引起的一系列反應，可分為急性溶血性輸血反應（Acute hemolytic transfusion reaction，AHTR）和遲發性溶血性輸血反應(Delayed hemolytic transfusion reaction，DHTR）[1-2]，AHTR 指輸血開始后數分鐘至數小時內發生的溶血反應，DHTR 主要由回憶性免疫應答引起[3]。臨床上引起溶血性輸血反應的抗體主要為不規則抗體，目前出現頻率最高的主要是Rh 系統抗體[4]。Rh血型系統在輸血醫學中的重要性僅次于ABO 血型系統，Rh 抗體一般不結合補體，產生的溶血反應為遲發性溶血[5]。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者，男，34 歲，A 型Rh 陽性。車禍后行剖腹探查術，脾、闌尾、胰尾切除術，腸切除術吻合術，腸系膜挫裂傷修補術，輸血并聯合抗感染治療，車禍當天輸懸浮少白紅細胞14 U，隨后27 d 內共輸懸浮少白紅細胞22.5 U，見表1。車禍后23 d 出現醬油色尿，26 d 尿色加深。既往體健，否認高血壓、糖尿病、腎病病史。曾經有輸血史。實驗室檢查：總膽紅素為105 umol/L，直接膽紅素為16.7 umol/L，LDH 為2 311 U/L，Hb 為77 g/L。將患者標本送檢，要求進行輸血反應實驗室檢測。

表1 患者輸血情況

1.2 試劑與儀器 實驗所用試劑，單克隆抗-A、抗-B （批號：20171227）、反定型ABO 細胞 （批號：20195326）、抗-D（批號：20181810）、抗-C（批號：20183001）、抗-c（批號：20183101）、抗-E（批號：20183201）、抗-e（批號：20183301）、多特異性抗球蛋白（批號：20185001）、單特異性抗-IgG（批號：20185102）、單特異性抗-C3d（批號：20185201）、2-巰基乙醇（2-Me）（批號：20197701）、聚凝胺（批號：20197502）、國產抗體鑒定譜細胞 （批號：20180808）均由上海血液生物有限公司生產。酸放散試劑（批號20180423）由上海申型生物醫藥有限公司生產，微柱凝集卡（批號：50531.38.18）及配套孵育器和離心機由美國DiaMed 公司生產。抗-Mia（實驗室自制人源抗血清），所用試劑均在有效期內，嚴格按說明書操作。KA2200 型血型血清學專用離心機（日本KUBOTA 公司），恒溫水浴箱（上海博迅實業有限公司），高速臺式空冷型離心機（武漢貝索醫療器械有限公司）。

1.3 方法 ABO 正反定型，Rh 抗原分型試驗，直接抗球蛋白試驗，抗體鑒定試驗，吸收試驗，酸放散試驗，抗體效價等試驗。方法均按照《免疫血液學》[1]操作規程或試劑說明書操作。

2 結果

2.1 血型鑒定 患者血型為A 型RhD 陽性，Rh 分型為ccDEE，Mur 抗原陰性。

2.2 直接抗人球蛋白試驗 三洗患者紅細胞配制成2%懸液，分別與抗-IgG C3d、抗-IgG、抗-C3d 試劑反應，其中抗-IgG C3d、抗-IgG 均為陽性（凝集強度均為±），抗-C3d 為陰性。

2.3 抗體鑒定試驗 國產譜細胞抗體鑒定結果（2-Me 處理后血清鹽水法結果均為陰性）和CCee Mur-圧積紅細胞吸收患者血清，見表2。吸收后的血清鑒定結果顯示，檢出IgG 抗-C、e，同時檢出IgM 合并IgG 抗-Mur，見表3。

表2 患者血清抗體鑒定試驗結果（國產抗體鑒定譜細胞）

表3 患者血清使用CCee Mur- 細胞吸收后抗體鑒定試驗結果

2.4 抗體效價 用國產譜4# （CCee Mur-）和10#（CCee Mur+）細胞，分別檢測IgM 和IgG（2 -Me 處理血清）抗體效價，出現“±”凝集的最低稀釋度為效價結果。抗-C、e：IgM 效價室溫和37℃均≤1，4℃為2，IgG 效價≤1；抗-C、e 聯合抗-Mur：IgM 效價室溫為32、37℃為8、4℃為64，IgG 效價為2，見表4。

表4 患者血清抗體效價結果

2.5 放散試驗 三洗患者紅細胞后，進行酸放散，放散液運用間接抗人球蛋白試驗（微柱凝集方法）進行抗體鑒定，鑒定結果為全陰，未能檢測出抗-C、e 和抗-Mur 抗體。

2.6 毛細管分離法 患者紅細胞圧積進行毛細管分離，分離出的近心端和遠心端紅細胞三洗后配成2%懸液，分別進行直接抗人球蛋白試驗和C、e和Mur 抗原檢測，發現近心端紅細胞直接抗球蛋白試驗、C 和e 抗原均為陰性，遠心端紅細胞直接抗球蛋白試驗、C 和e 抗原均為陽性，Mur 抗原近心端和遠心端紅細胞均為陰性，見圖1。

圖1 遠心端紅細胞直接抗人球蛋白試驗和抗原檢測結果（顯微鏡下觀察10×40）

2.7 顯微鏡觀察患者紅細胞 顯微鏡下觀察患者紅細胞，可見小球形紅細胞，見圖2。

圖2 小球形紅細胞（顯微鏡下觀察10×40）

2.8 患者輸血情況及各項指標變化情況 患者發生車禍后，進行大量多次輸血，其中車禍后15 d 輸注1.5 U A 型Rh 血型分型為CCDee 去白細胞紅細胞懸液，車禍后26 d 和28 d 分別輸注1.5 U 和2U A 型Rh 血型分型為ccDEE、Mur 抗原陰性去白細胞紅細胞懸液，車禍后27 d 和28 d 均進行3 000 mL 血漿置換。車禍后20 d 至31 d 患者血紅蛋白從90 g/L 降至50 g/L 又升至76 g/L，LDH 從198 U/L 升至3 629 U/L 又降至720 U/L，總膽紅素從12 umol/L 升至121 umol/L 又降至10 umol/L，直接膽紅素從3.1 umol/L 升至19.1 umol/L 又降至4 umol/L，見圖3。

圖3 患者各指標變化情況

3 討論

溶血性輸血反應的診斷依據主要有實驗室證據和臨床證據，實驗室證據主要包括血清和放散液中有同種抗體，直接抗人球蛋白試驗陽性，輸入的紅細胞有相應抗原且直抗較強、自身紅細胞無相應抗原且直抗較弱[6-8]。表2 和表3 抗體鑒定結果顯示，患者血清中存在IgG 抗-C、e，由于譜細胞中唯一的Mur 陰性、C 和e 抗原純合子 （表2 中4號細胞）在鹽水介質中反應陽性，提示有可能存在鹽水反應性抗C、e；直接抗球蛋白試驗抗-IgG 為陽性，抗-C3d 為陰性，說明未激活補體；毛細管分離法檢測顯示輸血的紅細胞（遠心端）有C 和e 抗原、直接抗球蛋白試驗為陽性，自身紅細胞（近心端）無C 和e 抗原、直接抗球蛋白試驗為陰性，提示患者曾輸入含C、e 抗原的紅細胞，且該部分細胞是直抗陽性的主要來源；放散液中未檢出同種抗體，可能是抗-C、e 導致輸入的不相容紅細胞大量溶血，而存留的抗體致敏細胞較少所致[9-10]。臨床證據主要包括患者有免疫史，有近期輸血史，有輸血反應癥狀，無血液消耗性病癥但輸血無效[6-8]。該患者發生車禍后，進行大量多次輸血，其中車禍后15 d確認輸注1.5 U A 型Rh 血型分型（CCDee）與患者（ccDEE）不同的去白細胞紅細胞懸液，由于Ce 陽性紅細胞在人群中約占95%[11-13]，所以之前的隨機輸血中也可能輸入了大量Ce 抗原陽性的紅細胞。車禍后23 d 出現醬油色尿，第26 d 患者體內檢出抗-C、e 和抗-Mur，醫生診斷為溶血性貧血，輸1.5U A 型Rh 血型分型為ccDEE、Mur 陰性去白細胞紅細胞懸液，輸血后患者癥狀未得到改善，尿色加深，血紅蛋白繼續下降，最低至62 g/L。LDH 從198 U/L 升至3 480 U/L，總膽紅素從12 umol/L 升至121 umol/L，直接膽紅素從3.1 umol/L 升至19.1 umol/L，白細胞計數從11.88×109/L 上升到36.71×109/L，醫生懷疑為溶血性輸血反應，第二天進行3 000 mL 血漿置換，第三天繼續進行3 000 mL 血漿置換并輸2 U A 型Rh 血型分型為ccDEE、Mur 陰性去白細胞紅細胞懸液，患者總膽紅素、直接膽紅素和LDH 迅速下降，血紅蛋白上升，病情緩解。據文獻[14]專家建議溶血性輸血反應患者應盡早進行血漿置換治療，該病例患者血漿置換治療也取得較好的效果。另外，第26 d 患者輸注配合型血液后血紅蛋白繼續下降，應為遲發性輸血反應的滯后效應所致。

遲發性溶血性輸血反應是在輸血24 h 后發生，多半發生在輸血后3～7 d[15]，主要由免疫回憶反應引起。該患者曾經有輸血史，可能因輸血已發生紅細胞同種免疫產生了抗-C、e，此抗體效價隨著時間的推移下降至血清學檢測不出的水平，造成抗體篩選和配血試驗陰性的假象，此次手術中反復多次輸血，輸入了C 和e 抗原陽性的紅細胞，造成繼發性免疫回憶反應，產生大量的特異性IgG抗-C、e，引起溶血性輸血反應，但該患者從開始輸血到發生溶血反應的時間（20 d 左右）較長，可能與其進行了脾切除有關，脾切除后，減少了單核巨噬系統對紅細胞的破壞，減緩了輸血反應的發生[16]。遲發性溶血性輸血反應紅細胞在體內破壞的機制主要由IgG 抗體引起，肝臟和脾臟中的單核巨噬細胞吞噬紅細胞，導致紅細胞裂解或紅細胞膜丟失，釋放出血紅蛋白或形成小球形紅細胞[17]。從圖2 可見，患者體內存在小球形紅細胞。該病例中缺少血小板和單核細胞等對遲發性溶血性輸血反應較為重要的數值，在今后的臨床工作中，要加強對溶血性輸血反應相關指標的監測。

患者血清中除了檢測到抗-C、e 外，還檢測到了IgM 合并IgG 抗-Mur，但毛細管分離后未檢測到Mur 抗原陽性紅細胞。中國人群中Mur 抗原陽性的較少，據報道[18]，Mur 抗原表型在上海和云南地區獻血人群中的頻率分別為1.79%和3.48%。因此，患者多次輸Mur 抗原陽性紅細胞機會較少，抗-Mur 抗體可能未參與溶血性輸血反應。綜合各項實驗室檢測結果及臨床信息判斷，患者是抗-C、e 所致的遲發性溶血性輸血反應。

遲發性溶血性輸血反應在大多數情況下，無癥狀或病情較輕微，很少需要治療[1]，但嚴重的遲發性溶血性輸血反應若治療不及時可能導致腎衰竭及彌散性血管內凝血，甚至可能致死[15]。患者在反復輸注不配合紅細胞后，外周血中的血型抗體可能吸收作用而難以檢出。在遲發性溶血發生后，很可能因此繼續輸入不配合血液，導致嚴重后果。為減少遲發性溶血性輸血反應的發生，建議：(1)多次輸血史患者，可采用PEG 增強法進行抗體篩選試驗；(2)既往已發現某種抗體陽性，即使目前抗體檢測陰性，也要選擇無相應抗原的血液做交叉配血；(3)反復輸血患者，盡量做到RhCcDEe 的配合型輸注。