全麻復合超聲引導下豎脊肌神經阻滯在腰椎UBE手術中的應用

郭曉輝

（河南省直第三人民醫院麻醉科 河南鄭州 450006）

隨著我國人口老齡化及不健康生活方式的日益增加，腰椎退行性疾病患者數量逐年增加，且呈年輕化的趨勢發展。腰椎退行性疾病是指腰椎間盤及關節突關節的關節軟骨、周圍韌帶退行性改變，誘發一系列以坐骨神經、腰腿疼痛等臨床癥狀為主要表現的疾病總稱。腰椎退行性病變具有病因復雜、病程長且治療難度大等特點，隨著病情不斷加重，可嚴重影響患者的生活質量與日常工作[1]。近年來，單邊雙通道內鏡術（UBE）已得到脊柱外科醫生的廣泛關注，該術式適用于頸椎、腰椎、胸椎的退行性病變治療[2]。相對于椎間孔鏡的單通道不同，UBE 通常建立兩個通道（即觀察通道與器械操作通道），在內鏡的輔助下可對中央椎管、雙側神經根及側隱窩狹窄減壓，且在鏡下進行椎間植骨融合[3]。有研究報道，腰椎后路手術由于手術區域組織結構受損，會引起機體局部或血漿中止痛物質水平升高，加之術中操作對神經根的機械性牽拉可產生外周或中樞性神經疼痛，嚴重時可誘發肺不張或感染等[4]。因此，選擇有效、科學的麻醉阻滯方式對改善疼痛閾值與保證手術安全、促進術后轉歸具有重要意義。豎脊肌神經阻滯屬于神經阻滯方式之一，通過將局麻藥物注入豎脊肌平面，可達到胸痹神經阻滯的效果[5～6]。鑒于此，本研究將探討腰椎UBE 手術中采取全麻復合超聲引導下豎脊肌神經阻滯的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機對照原則將2021 年6 月至2022 年6 月在河南省直第三人民醫院接受腰椎UBE 手術的 80 例患者分為 A 組與 B 組，各 40 例。A 組男 26 例，女 14 例；體質量指數（BMI）18.3～25.3 kg/m2，平均（23.84±1.35）kg/m2；年齡 30～71 歲，平均年齡（51.36±9.76）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級 28 例，Ⅱ級 12 例。B 組男 26 例，女 14例；BMI 18.6～25.5 kg/m2，平均（23.41±1.25）kg/m2；年齡 30～69 歲，平均年齡（52.03±8.25）歲；ASA 分級：Ⅰ級25 例，Ⅱ級15 例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批準文號：河南省直第三人民醫院倫理字 2020000004 號）。

1.2 入組標準 納入標準：均接受腰椎UBE 手術治療且符合手術適應證；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；均知情并簽署同意書。排除標準：合并其他影響疼痛、延長出院時間的疾病；合并重要臟器功能不全；術前存在長期使用鎮痛藥物；合并認知、交流溝通障礙；伴有凝血功能障礙。

1.3 麻醉方法 兩組患者均接受腰椎UBE 手術治療，B 組接受全麻復合超聲引導下豎脊肌神經阻滯：在明確切口范圍后，標記切口處腰椎節段處。患者取側臥位，超聲探頭定位椎體棘突，采用正中矢狀位移動探頭至對應關節突、椎體橫突處，進針位置為橫突根部與關節突形成的凹槽內，進針至觸及橫突骨質。回抽無血液及腦脊液與氣泡后，采用水分離擴大胸腰筋膜間隙，之后在標記的腰椎節段兩側處注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（注冊證號H20140763）15 ml，在觀察30 min 無異常后行麻醉誘導。采用注射用苯磺順阿曲庫銨（國藥準字 H20060869）0.2 mg/kg、丙泊酚乳狀注射液（國藥準字HJ20170312）1.5～2.0 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171）0.4 μg/kg、鹽酸戊乙奎醚注射液（國藥準字H20020606）0.01 mg/kg 進行靜脈誘導。術中給予靜脈泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20030197）0.05～0.10 μg/（kg·min），持續吸入吸入用七氟醚（國藥準字 H20070172）0.5～1.5 MAC。術畢患者清醒后給予自控靜脈鎮痛，鎮痛藥物選擇舒芬太尼100 μg、枸櫞酸托烷司瓊注射液（國藥準字H20100061）5 mg 加入0.9%氯化鈉注射液100 ml稀釋，設定背景劑量為3 ml/h、自控追加劑量為3 ml，鎖定時間為10 min。A 組僅在全麻下行UBE 手術治療，全麻方法如下：給予舒芬太尼10 μg、鹽酸右美托咪定注射液（國藥準字H20110097）1μg/（kg·h）泵注15 min，開始進行麻醉誘導。靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼 0.3～0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，并完成氣管插管連接麻醉機，維持1%七氟醚持續吸入，泵注丙泊酚2～4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.050～0.075 μg/（kg·min）維持。術中根據具體情況調節泵注速度以及劑量。

1.4 觀察指標 （1）術后恢復指標：記錄兩組術后首次下床活動時間、肛門排氣時間及住院時間。（2）血流動力學：對比兩組麻醉誘導前10 min（T0）、切皮時（T1）、置管減壓即刻（T2）及手術結束時（T3）時點平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。（3）鎮痛效果：對比 兩 組 術 后 1 h、6 h、12 h、24 h 視 覺 模 擬 評分（VAS），VAS 以 1～10 分評估，0 分表示無疼痛，分值低則疼痛輕。（4）術后恢復質量：對比兩組手術前后術后恢復質量（QOR-40）量表評分，共5 個維度（情緒狀態、心理支持、身體舒適度、自理能力及疼痛）40項，每項以 1～5 分計分，總分 40～200 分，得分越高則術后恢復質量越高。（5）不良反應：觀察惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 軟件處理數據。計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復指標對比 B 組首次下床活動時間、肛門排氣時間及住院時間均較A 組短（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組首次下床活動時間、肛門排氣時間及住院時間對比（）

表1 兩組首次下床活動時間、肛門排氣時間及住院時間對比（）

組別 n 首次下床活動時間（d）住院時間（d）A 組B 組肛門排氣時間（h）40 40 t P 3.18±0.82 2.24±0.78 5.253 0.000 16.53±2.26 13.32±1.79 7.042 0.000 7.78±1.65 6.04±0.92 5.825 0.000

2.2 兩組血流動力學指標對比 兩組T0 時點組間HR、MAP 對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組T0 與 T3 時點的 HR、MAP 對比無顯著差異（P＞0.05）；兩組 T1～T2 時點 MAP、HR 均比 T0 時點低，且 B 組高于 A 組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組不同時點血流動力學指標對比（）

表2 兩組不同時點血流動力學指標對比（）

n 時點 HR（次/min） MAP（mm Hg）40 B 組40 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 F 組間P 組間F 時點P 時點F 組間與時點交互P 組間與時點交互83.45±10.74 76.73±6.84 77.41±3.72 80.49±8.29 82.26±3.45 79.46±2.54 79.28±3.36 81.27±2.93 7.473 0.000 10.658 0.000 8.256 0.000 102.37±6.44 82.75±7.31 80.08±5.71 81.75±8.23 101.35±7.34 86.53±5.27 88.75±4.38 95.17±6.23 9.215 0.000 14.472 0.000 10.534 0.000

2.3 兩組QOR-40 評分對比 兩組術后情緒狀態、身體舒適度、心理支持、自理能力及疼痛評分均低于術前，但B 組術后上述維度評分高于A 組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組術前、術后QOR-40 評分對比（分，）

表3 兩組術前、術后QOR-40 評分對比（分，）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

組別 n 情緒狀態術前 術后心理支持術前 術后A 組B 組身體舒適度術前 術后24.28±2.30*28.25±1.42*9.289 0.000組別 n 自理能力術前 術后40 40 t P 41.78±3.42 40.76±3.28 1.361 0.177 28.25±2.34*35.72±2.85*12.812 0.000 56.83±2.76 56.21±2.82 0.994 0.323 41.53±5.26*48.34±4.16*6.422 0.000 32.18±1.25 32.32±1.58 0.439 0.662疼痛術前 術后A 組B 組40 40 t P 23.27±1.33 23.06±1.27 0.722 0.472 12.53±1.30*16.73±1.52*13.382 0.000 33.26±0.85 33.44±0.81 0.970 0.335 15.24±1.33*18.71±1.40*11.365 0.000

2.4 兩組 VAS 評分對比 B 組術后 1 h、6 h、12 h、24 h VAS 評分均較 A 組低（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組術后不同時間點VAS 評分對比（分，）

組別 n 術后1 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h A 組B 組40 40 t P 3.05±0.37 1.58±0.40 17.062 0.000 3.08±0.57 1.79±1.24 5.978 0.000 3.44±0.61 2.35±0.58 8.190 0.000 2.82±0.65 2.24±0.41 4.773 0.000

2.5 兩組不良反應對比 B 組不良反應發生率（45.00%）比 A 組（67.50%）低（P＜0.05）。見表 5。

表5 兩組不良反應對比[例（%）]

3 討論

UBE 是近年來脊柱外科的常用手術方式，具有鏡下視野全面、器械操作靈活及學習曲線相對平緩等優勢，在椎間盤突出髓核摘除、椎管或椎間孔狹窄的減壓及椎管內囊腫、血腫清除等疾病中應用較廣[7]。相關研究表明，UBE 采用兩個相互獨立的經皮通道，對切口及椎旁肌無擴張擠壓，可保護椎間的穩定性，因此術后疼痛與創傷相對較小，術后患者恢復較快且并發癥發生率低[8]。但由于腰椎位置的特殊性，患者手術過程中仍會受到神經損傷、神經系統炎癥及免疫應答反應的影響，從而誘發術后不同程度的疼痛[9]。

超聲引導下豎脊肌平面阻滯屬于新型筋膜間阻滯技術，在胸部神經病理性疼痛、急性術后疼痛中獲益明顯[10]。本研究結果顯示，B 組首次下床活動時間、肛門排氣時間及住院時間均較A 組短，兩組T1～T2 時點MAP、HR 均比 T0 時點低，且 B 組高于A 組，提示腰椎UBE 手術中采取全麻復合超聲引導下豎脊肌神經阻滯可穩定患者血流動力學，縮短患者恢復時間。分析原因可能是由于：（1）超聲引導下豎脊肌神經阻滯過程中，經神經組織穿刺針將麻醉藥物注至橫突、豎脊肌之間筋膜中，可達到阻滯神經的效果。同時，在超聲的直視下，可保證麻醉藥物從橫突周圍結締組織滲透至椎旁間隙，并完成對神經背側支及腹側支的阻滯[11～12]。（2）豎脊肌神經阻滯可阻斷因手術傷害性刺激的傳入，防止中樞系統敏化作用，同時降低了手術創傷所引起的炎癥反應，達到穩定血流動力學的效果。李真等[13]比較超聲引導下豎脊肌平面阻滯與胸椎旁神經阻滯在胸腔鏡下肺葉切除術中結果發現，超聲引導下豎脊肌平面阻滯有助于穩定術中血流動力學，與本研究結論一致。

腰椎手術會對骨膜及椎旁肌群造成一定程度的損傷，可誘發大量炎癥介質的釋放，從而誘發術后持續性疼痛，而長期的疼痛刺激可引起中樞或外周神經系統敏化，降低患者疼痛閾值[14]。本研究結果顯示，B 組術后 1 h、6 h、12 h、24 h VAS 評分均較 A 組低，且B 組術后情緒狀態、身體舒適度、心理支持、自理能力及疼痛評分比A 組高，表明全麻復合超聲引導下豎脊肌神經阻滯在腰椎UBE 手術中可減輕疼痛程度，加快患者術后恢復進程。Goel VK 等[15]研究發現，單節段腰椎融合手術中采用超聲引導下豎脊肌神經阻滯是多模式鎮痛的有效組成部分，可減少失血量以及阿片類藥物總消耗，顯著降低術后疼痛程度，與本研究結果一致。從麻醉安全性角度而言，B 組的藥物不良反應發生率較A 組低，說明與全麻相比，超聲引導下豎脊肌神經阻滯安全性相對較高，這可能與超聲引導下可觀察藥物在橫突與豎脊肌被分離，從而保證藥物注射的準確性有關。

綜上所述，腰椎UBE 手術中采取全麻復合超聲引導下豎脊肌神經阻滯可穩定患者血流動力學，減輕疼痛程度，促進術后患者的恢復質量。