環泊酚復合納布啡在老年無痛胃腸鏡診斷和治療中的應用

高子雯,周日華,李家新,王 楠

隨著人口老齡化及體檢就診意識的增強,進行胃腸鏡檢查的老年患者越來越多。若無麻醉鎮靜,檢查過程中進鏡刺激通常會讓患者感到疼痛、不適,耐受性差[1]。丙泊酚因具有起效快、蘇醒快、清除率高的特點,普遍用于胃腸鏡診療[2],缺點是注射痛、呼吸抑制、循環抑制、蘇醒延遲等,尤其在老年患者中表現更為明顯[3]。環泊酚(商品名為思舒寧)是丙泊酚的改良型鎮靜劑,是我國首個自主化合物創新的靜脈麻醉藥[4],可以安全有效地用于無痛結腸鏡檢查和全身麻醉誘導,與丙泊酚相比,注射疼痛、呼吸和循環抑制有所降低[5,6]。在胃腸鏡檢查中納布啡可代替舒芬太尼,使惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸及循環抑制的風險降低[7],因此本研究擬將環泊酚復合納布啡,與丙泊酚復合納布啡做對比,探究環泊酚復合納布啡在老年患者胃腸鏡診療中的麻醉效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2021年5-12月擬在我院行無痛胃腸鏡診斷和治療(活檢和息肉切除)的老年患者121例。入選標準:(1)年齡 65～80歲;(2)體重指數(body mass index,BMI)為18.5～30 kg/m2;(3)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologist, ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:(1)具有深度鎮靜/全身麻醉禁忌證或既往曾出現過鎮靜/麻醉意外史;(2)麻醉藥物過敏;(3)嚴重心血管或肺部疾病;(4)肝或腎功能不全;(5)神經認知或精神障礙;(6)癲癇;(7)拒絕參與者。將121例患者按照隨機數字表法分為環泊酚復合納布啡組(A組, 61例)和丙泊酚復合納布啡組(B組, 60例)。本研究已通過我院臨床研究倫理委員會批準,患者簽署知情同意書。

1.2 方法 患者和臨床研究實施者始終處于盲態。設計者將兩種等體積的藥物分別放入不同編號的信封中,交給麻醉實施者。(1)所有納入患者由同醫療組醫生實施胃腸鏡操作,入室前開放靜脈通道(肘前區),輸注乳酸林格氏液300～500 ml,速度控制在10 ml/(kg/h),備血管活性藥物:去氧腎上腺素(100 μg/ml)、阿托品(0.5 mg/ml)、腎上腺素(4 μg/ml)。(2)監測生命體征,鼻導管吸氧,患者均于麻醉誘導前給予地塞米松5 mg、帕洛諾司瓊0.075 mg、納布啡0.1 mg/kg靜脈滴注。(3)麻醉誘導:兩組患者均以0.12～0.16 ml/kg的藥量(相當于環泊酚0.3～0.4 mg/kg; 丙泊酚1.2～1.6 mg/kg)、每10 s約2 ml的注藥速度進行麻醉,待受試者改良警覺/鎮靜評分(modified observer’s assessment of alertness/sedation scale, MOAA/S)≤1開始順次進行胃鏡、腸鏡診療操作[8, 9]。(4)麻醉維持:根據MOAA/S評分決定是否追加藥物;若首次給藥2 min后MOAA/S>1,則需追加首劑量的1/2,推注速度同上。如遇檢查過程中血壓低于基礎血壓20%～30%或平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)低于60 mmHg,則予去氧腎上腺素50 μg;心率(heart rate, HR)<50次/min,持續時間>30 s,予阿托品0.5 mg;如遇血壓、心率同時降低給予腎上腺素4 μg。(5)診療結束進行MOAA/S評分,每2 min重復一次,直到患者離開恢復室(連續3次MOAA/S=5)。

1.3 觀察指標 (1)誘導期:記錄兩組患者入室后麻醉誘導前(T0)、誘導后(T1)、置入胃鏡后即刻(T2)、操作結束后(Te)、離開恢復室前(PTe)的以下數據:收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、MAP、HR、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2);(2)每3 min記錄一次上述數據直至患者離開恢復室;(3)記錄注射痛、進鏡反應(進鏡時出現的嗆咳或體動)、低血壓、心動過緩(血管活性藥物追加次數及劑量)、呼吸抑制等不良反應情況;(4)記錄快速誘導時間(從開始給藥至首次MOAA/S≤1)、藥物追加次數及總追加量、藥物總量、操作時長、蘇醒時間(末次給藥至患者呼之能應)、恢復室停留時間(末次給藥至患者離開恢復室);(5)記錄胃腸鏡聯合診療成功率。診療成功需同時滿足以下兩個條件:(1)完成胃腸鏡聯合診療;(2)未使用替代鎮靜/麻醉藥物,即從首次開始給藥至胃腸鏡聯合診療結束期間任何15 min內給藥 ≤ 5次。

2 結 果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、性別、BMI、ASA分級、藥物總量、操作時長比較,差異均無統計學意義,具有可比性(表1)。

表1 兩組行無痛胃腸鏡診斷和治療老年患者一般資料

2.2 麻醉效果 兩組均未出現診療失敗病例,且兩組間快速誘導時間、誘導劑量、藥物追加次數、總追加量及蘇醒時間、恢復室停留時間比較,差異均無統計學意義(表2)。

表2 兩組行無痛胃腸鏡老年患者行無痛胃腸鏡誘導量、追加次數、總追加量及快速誘導、蘇醒、恢復室停留時間

2.3 生命體征比較 (1)兩組患者麻醉誘導前HR、MAP、SpO2比較差異無統計學意義(表3);(2)HR、MAP、SpO2的重復測量方差分析均不滿足球性假定(Mauchly’w),組內效應使用Huynh-Feldt校正,結果顯示兩組患者MAP總體差異無統計學意義(F=0.980,P>0.05),但兩組患者MAP呈時間變化趨勢,且不存在時間與組別的交互作用,即兩組患者MAP在不同時間的變化不存在組間差異;(3)HR、SpO2組內效應使用Greenhouse-Geisser校正,結果顯示兩組患者HR、SpO2總體差異無統計學意義,兩組患者HR、SpO2呈時間變化趨勢,且不存在時間與組別的交互作用(F=1.946,P>0.05;F=1.586,P>0.05),即兩組患者HR、SpO2不同時間的變化不存在組間差異。

表3 兩組行無痛胃腸鏡診斷和治療老年患者用藥前后不同時點MAP、HR、SpO2

2.4 不良反應 與B組比較,A組注射痛、進鏡反應、低血壓、低心率、呼吸抑制發生率明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05);兩組惡心嘔吐發生率比較,差異無統計學意義(表4)。

表4 兩組老年患者無痛胃腸鏡診斷和治療中不良反應 (n;%)

3 討 論

丙泊酚是目前胃腸鏡診療中應用最廣泛的靜脈麻醉藥,缺點是注射痛和明顯的劑量依賴性心血管抑制和呼吸抑制作用[10-12]。老年患者基礎代謝降低、自主神經系統退行性改變使其不易維持血流動力學穩定,因此應用丙泊酚進行胃腸鏡診療時更容易遇到心血管抑制、呼吸抑制、蘇醒延遲等不良情況。環泊酚是一種與丙泊酚相似的新型鎮靜劑,有研究顯示與丙泊酚相比,其優勢如下:(1)對γ-氨基丁酸-a受體的親和力更強,效力是丙泊酚的4～5倍;(2)呼吸曲線穩定,對心功能抑制較小;(3)用脂肪乳劑減少脂質暴露;(4)減少注射疼痛[13, 14]。納布啡用于胃腸鏡檢查對呼吸的抑制作用小于舒芬太尼[15]。本研究表明,將環泊酚復合納布啡用于老年患者無痛胃腸鏡診療與丙泊酚復合納布啡相對比,其誘導劑量、誘導時間、麻醉維持所需的藥物總量及藥物追加次數、蘇醒時間差異均無統計學意義;且均無蘇醒延遲及診療失敗的病例,這表明環泊酚(0.3～0.4 mg/kg)復合納布啡可以作為老年患者胃腸鏡診療麻醉誘導的有效誘導劑量,這與Li等[14]推薦的環泊酚應用于老年患者的安全劑量一致。與以往研究結果不同的是,使用環泊酚的患者恢復室停留時間相對丙泊酚組稍有延長,但差異無統計學意義,考慮環泊酚消除半衰期略長于丙泊酚[14],但在麻醉時間較短、劑量較小的情況下,這種差異并不明顯。

在診療中麻醉深度不足可使患者因內鏡刺激出現體動反應,干擾操作,增加并發癥風險。本研究發現,應用環泊酚者進鏡時嗆咳、體動反應發生率明顯低于使用丙泊酚者。這與易強林等[16]的研究結果不同,原因可能與本研究誘導劑量不同有關,本研究環泊酚誘導量相當于4倍效力的丙泊酚;而易強林等[16]研究中環泊酚的用量相當于5倍效力的丙泊酚。

注射痛是丙泊酚在麻醉誘導期間最常見的不良反應,多數研究中丙泊酚注射痛發生率為30%～90%[17,18]。在本研究中,環泊酚注射痛發生率明顯低于丙泊酚,原因在于環泊酚的脂質含量低于丙泊酚[13],這與已有的研究相似[19]。本研究兩種藥物注射痛的發生率均遠低于Teng等[5]及黃鳳南等[20]的報告,分析原因如下:(1)與靜脈注射部位有關,本研究患者靜脈通路為前臂肘靜脈而非手背區的靜脈,早有研究提出丙泊酚的注射痛與注射部位有關[21];(2)藥物推注速度設置為每10 s約2 ml,相對較低,有研究顯示降低丙泊酚推注速度會降低其注射痛[18];(3)本研究采取環泊酚/丙泊酚復合納布啡的麻醉方式,也有助于降低注射痛發生率。張歡歡等[22]的研究顯示納布啡可以有效預防患兒的丙泊酚注射痛。

兩種藥物對呼吸、循環均有一定程度的抑制,隨著藥物的使用,兩組患者HR、MAP均呈降低趨勢直至操作結束后回升,環泊酚組下降較為緩慢但差異無統計學意義;SpO2亦呈下降趨勢至置入胃鏡后回升,環泊酚組下降幅度雖較丙泊酚組稍低,但兩組間比較差異無統計學意義。與Liao等[23]的試驗結果不同,原因可能與圍麻醉期血管活性藥物的使用及開放氣道輔助呼吸技術應用相關,而Liao等[23]的研究未使用血管活性藥物,未采取開放氣道及輔助呼吸技術。經本研究統計,環泊酚組患者呼吸抑制發生率明顯低于丙泊酚組;且血管活性藥物的追加次數較丙泊酚少,因此從另一方面證明環泊酚組低血壓、心動過緩的發生率低于丙泊酚組,這一結果與以往研究相似[24]。與易強林等[16]的研究相比低血壓、心動過緩及呼吸抑制的發生率更低,考慮與藥物推注速度及復合藥物為納布啡而非舒芬太尼有關[7],但關于丙泊酚和環泊酚對呼吸、循環系統抑制的機制仍有待研究。

總之,環泊酚0.3～0.4 mg/kg復合納布啡0.1 mg/kg用于老年患者無痛胃腸鏡,與丙泊酚1.2～1.6 mg/kg復合納布啡0.1 mg/kg的麻醉效果相當;注射痛、進鏡反應、呼吸抑制、低血壓、心動過緩等不良反應的發生率更低。