容積旋轉調強放療在宮頸癌患者中的臨床療效及安全性

曾碧麗，黃小琪，胡蘇靖（通信作者）

漳州市醫院 （福建漳州 363000）

宮頸癌是臨床發病率較高的婦科疾病，其中原位癌多發于30～35 歲女性，浸潤癌多發于50 歲左右女性[1-2]。目前，宮頸癌治療主要以傳統兩野對穿照射及三維適形調強放射治療為主，其照射劑量較難均勻分布在靶區內，且由于治療時間長、精準度低等問題，這兩種放療方式易損傷患者的癌旁鄰近器官，故治療后患者并發癥的發生率較高[3]。目前，容積旋轉調強放療技術在腫瘤臨床治療中應用范圍較廣，與傳統適形放療相比，療效更快，同時兼具靈活和精準等優勢，靶區劑量適形度更高，劑量分布也更加均衡準確。在進行腫瘤放射治療時，擺位誤差對患者容積旋轉調強放療計劃的劑量學驗證會產生較大影響，臨床常采用錐形束CT 引導放療計劃實施，以提高放療準確度，改善患者預后[4]。本研究旨在探討CT 引導下容積旋轉調強放療治療宮頸癌患者的遠期療效、計劃靶區受照劑量、危及器官受照劑量、不良反應，以及急、慢性放射性損傷情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至2020 年1 月我院收治的80 例宮頸癌患者資料，根據不同治療方法分為觀察組和對照組，觀察組44 例，對照組36 例。診斷標準：符合《中國子宮頸癌篩查及異常管理相關問題專家共識（二）》[5]中的相關診斷標準。對照組年齡32～75 歲，平均（54.53±5.58）歲；病程5～12 年，平均（8.21±1.33）年；觀察組年齡30～77 歲，平均（53.37±5.22）歲；病程5～12 年，平均（8.21±1.33）年。兩組年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：符合上述診斷指標；年齡大于18 歲；無遠處轉移；臨床資料完整。排除標準：治療方式不耐受；預計生存期限不滿3 個月；合并其他癌癥；有既往子宮手術史；合并嚴重心、肺、腦部疾病；處于妊娠期或哺乳期。

1.2 方法

CT 模擬定位掃描：患者取仰臥位，手抱住肘關節置于額眉處，腿部保持并攏，用科室自制M 形泡沫腳墊固定；掃描前，患者應使膀胱充盈，在放松狀態下用CT 掃描第一腰椎上緣至坐骨結節下緣下5 cm，進行放療前定位，掃描層間距為0.3～0.5 cm；掃描結束后，將CT 模擬定位圖像傳輸至放射治療計劃系統工作站，再由臨床放療醫師進行相應治療照射范圍勾畫。靶區體積包括患者陰道上段1/2 及殘端、陰道旁的軟組織、盆腔淋巴引流等3 個范圍，其上邊界為4～5 腰椎間，下邊界為閉孔下緣水平，腫瘤臨床靶區（clinical target volume，CTV）在前后方向，向外放0.7 cm，其余在前后方向外放0.8～1.0 cm，獲得計劃靶體積。兩組治療機擺位核實照射野無誤后實施治療。

對照組給予7 野三維適形調強放療，均采用醫用直線加速器（瓦里安醫療系統公司，型號：Clinac ix）進 行6 MV X 射 線，7 野 三 維 適形調強放療，計劃機架角度分別為0°、51°、102°、153°、204°、255°、306°，劑 量 率 為400 MU/min，機頭、床角均為0°。

觀察組給予容積旋轉調強放療：采用醫用直線加速器（瓦里安醫療系統公司，型號：Clinac ix）雙弧旋轉照射，最大照射劑量率為500 MU/min，首先順時針旋轉起始角度為181°，終止角為180°，機頭角為0°，床角為0°；靶區處方劑量：計劃靶區體積（planning target volume，PTV）為50 Gy，腫瘤區（gross tumor volume，GTV）為60 Gy，1 次/d，5 次/ 周，共30 次；其 中，PTV ≤107 % 處 方量，＞95%PTV 需被95%處方劑量覆蓋，CTV 尤其是GTV 內不能有冷點。正常組織劑量：直腸V40＜40%，膀胱V40＜40%，股骨頭V40＜5%，脊髓D1cc＜40 Gy，要求PTV 以外區域、直腸前壁和膀胱后壁無熱點。

兩組放療期間均給予順鉑（江蘇豪森藥業股份有限公司，國藥準字：H20040813，規格：30 mg/支）50 mg/周，共4～5 次，隨訪2 年。

1.3 觀察指標

（1）遠期療效比較：治療后比較兩組臨床療治療效果，顯效：貧血、下肢腫痛、陰道出血等臨床癥狀消除或出現明顯改善，腫瘤基本消失；有效：腫瘤生長被抑制，且臨床相關癥狀明顯改善；無效：臨床癥狀均未好轉并有向重癥發展趨勢，同時宮頸腫瘤生長未被抑制[5]。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。（2）計劃靶區劑量分布情況：具體指標包括計劃靶區的平均劑量（Dmean）、適形度指數（conformal index，CI）、均勻性指數（heterogeneous index，HI），CI 值在0 ～1 范圍內，且越接近1 表明靶區適形度越好，HI 越小表明靶區內劑量分布越均勻。（3）危及器官的受照劑量比較：記錄直腸、膀胱及股骨頭接受10、20、30、40、50 Gy 照射體積占總體積的百分比（V10、V20、V30、V40、V46）。（4）不良反應比較：包括泌尿和消化系統的放射性炎癥及放射造成的急、慢性器官損傷。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 遠期療效

治療后，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組遠期療效比較[例（%）]

2.2 計劃靶區劑量分布

觀察組Dmean高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組HI 和CI 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組計劃靶區受照劑量比較（±s）

表2 兩組計劃靶區受照劑量比較（±s）

注：Dmean 為平均劑量，CI 為適形度指數，HI 為均勻性指數

組別 例數 Dmean CI HI觀察組 44 46.53±0.48 0.06±0.03 0.77±0.29對照組 36 45.27±0.44 0.05±0.02 0.74±0.30 t 35.310 1.712 0.452 P＜0.001 0.091 0.653

2.3 危及器官受照劑量

股骨頭受照劑量比較，觀察組V20高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），V10、V30、Dmean與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；膀胱受照劑量比較，觀察組V20低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），V10、V30、V40和V46受照劑量值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組直腸受照劑量V20低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），V10、V30、V40及V46比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組危及器官受照劑量比較（±s）

表3 兩組危及器官受照劑量比較（±s）

組別 觀察組（44 例）對照組（36 例）t P股骨頭V10（%）97.66±0.06 97.61±0.20 1.576 0.119 V20（%）94.47±8.32 83.66±7.11 6.167 ＜0.001 V30（%）62.57±18.44 63.55±8.63 0.293 0.770 Dmean（cGy）3 078.44±314.77 3 012.06±226.90 1.060 0.293膀胱V10（%）98.93±0.67 99.12±0.93 1.060 0.292 V20（%）89.69±8.37 99.34±6.23 5.736 ＜0.001 V30（%）74.83±15.47 71.13±13.98 1.122 0.265 V40（%）49.34±12.25 48.66±13.46 0.236 0.814 V46（%）24.89±15.68 21.63±13.78 0.976 0.332直腸V10（%）86.73±14.67 87.58±11.23 0.286 0.776 V20（%）79.21±15.52 86.36±14.63 2.103 0.039 V30（%）76.89±18.69 77.84±17.54 0.825 0.817 V40（%）64.57±11.46 62.86±12.47 0.638 0.525 V46（%）13.03±9.31 13.12±9.27 0.043 0.966

2.4 不良反應

治療后，觀察組總不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4；觀察組各項急、慢性放射性損傷的發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5～6。

表4 兩組不良反應比較[例（%）]

表5 兩組急性放射性損傷情況比較[例（%）]

表6 兩組慢性放射性損傷情況比較[例（%）]

3 討論

宮頸癌患者早期癥狀和體征均無明顯體現，但病情進展后可出現不同類型癥狀：外生型宮頸癌可見體內各種突出物，如息肉樣、菜花樣病變等，通常會輕易導致感染，其腫瘤較為脆弱，因而易發生破裂出血；內生型宮頸癌主要表現為宮頸肥大、腫塊較硬、宮頸管膨大等癥狀。宮頸癌的主要臨床表現包括陰道出血、分泌物嚴重超出正常水平等，癌癥晚期宮頸細胞會壞死脫落，進而出現潰瘍或空洞，伴有難聞氣味，并可引發患者出現下肢水腫、輸卵管梗阻等繼發癥狀。目前，宮頸癌的發病年齡有下降趨勢，年輕女性患者數量逐漸增多，且發病率較往年有所上升，嚴重威脅女性身體健康與生命安全[6]。近年來，宮頸細胞篩查技術已廣泛應用于臨床，醫師能夠盡早發現并及時治療宮頸癌及癌前病變，明顯提高患者治愈率，改善預后。

放射治療與化學治療均為治療宮頸癌的重要手段。目前，臨床治療宮頸癌的常用方法為放射治療聯合含鉑藥物治療。前后野對穿中央擋鉛的照射治療及三維適形放療等較為基礎的放射療法，照射范圍較大，涵蓋大部分盆腔組織，包括小腸、膀胱、直腸、股骨頭等鄰近危及器官，且傳統放療技術照射時間較長，會導致患者治療效果下降；同時，受器官運動等因素影響，使放療精準度進一步下降；而正常組織在接受高劑量照射后會引發起各種泌尿和消化系統放射性炎癥及放射造成的急、慢性器官損傷等不良反應[7-8]。因此，放射治療時提高治療效果并減少不良反應是目前臨床亟須解決的重點問題。

本研究結果顯示，治療后，觀察組遠期治療總有效率顯著高于對照組，與馬慧等[9]的研究結果具有一致性。其原因為，容積旋轉調強放療技術在治療宮頸癌時，能夠通過放療器械持續輸出射線束，并能動態改變治療機機架的移速、照射劑量、照射野形狀及準直器角度，從而降低治療受限程度，使靶區劑量分布更為合理；且能有效縮短放射治療時間，提高治療執行效率，有效抑制腫瘤生長。本研究結果顯示，治療后，觀察組Dmean高于對照組（P＜0.05）；兩組HI 和CI 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明容積旋轉調強治療的平均劑量與靶區適行指數相較于傳統治療方式得到了一定程度的改善，靶區適形性和均勻性良好[10-14]。本研究結果顯示，股骨頭受照劑量比較，觀察組V20高于對照組（P＜0.05），V10、V30、Dmean與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；膀胱受照劑量、直腸受照劑量比較，觀察組V20低于對照組（P＜0.05），V10、V30、V40和V46受照劑量值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與李曉娟等[15]的研究結果具有一致性。其原因為，容積旋轉調強放療方案主要是對患者的放射性治療區域進行常規定位，繼而進行增強掃描，再將掃描影像傳輸至放射治療工作站，以便于放射治療醫師勾畫靶區，并通過容積旋轉調強放療技術進行治療，療效更加精準，對鄰近危及器官具有一定保護作用[16-17]。本研究結果顯示，觀察組治療后的不良反應總發生率明顯低于對照組，且各項急、慢性放射性損傷的發生率均低于對照組，與朱必清等[18]的研究結果具有一致性。其原因為，容積旋轉調強放療技術可通過動態旋轉合理調節放療參數，使計劃靶區劑量覆蓋更均勻，大幅縮短了治療時間，從而有效降低不良反應發生風險[19-20]。由于容積旋轉調強治療技術在計劃靶區受照劑量及危及器官受照量方面較傳統適形放療技術有一定優勢，但差異不具有可比性，因此應將臨床治愈效果和劑量分布進行進一步改良優化，并作為放射治療技術未來研究的導向。

綜上所述，容積旋轉調強放療技術治療宮頸癌患者能夠有效提高臨床療效及安全性。