肋間神經阻滯在兒童胸壁微創手術術后鎮痛中的應用

陳世恭 潘耀彬 陳新弟

漏斗胸、雞胸是兒童胸壁畸形中常見的類型。胸壁肋骨畸形的病因和發病機制尚不明確，目前已知的發病機制是與先天性基因缺陷而導致先天性肋軟骨發育異常、肋軟骨細胞生化與功能結構異常改變等有關[1]。1998年，Nuss 開創了微創手術治療漏斗胸，即NUSS 術[2]。目前，漏斗胸微創修復術（Minimally invasive repair of pectus excavatum，MIRPE）已被廣泛應用，并成為治療漏斗胸的“金標準”。2005年，Abramson 基于漏斗胸微創治療NUSS 術的原理，開展了反 NUSS 法治療雞胸[3]，兒童胸壁手術方式雖然微創，但畢竟涉及胸壁骨骼的鋼板矯形，大部分患兒術后由于胸部放置鋼板，導致手術切口周圍劇烈疼痛，這一直是臨床上無法避免的問題。本研究探討我院在2018年1月～2021年12月收治的46 例兒童胸壁微創手術中使用羅哌卡因肋間神經阻滯（Intercostal nerve block，INB）聯合應用靜脈自控鎮痛泵系統（Patient controlled intravenous analgesia，PCIA）時的臨床鎮痛效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集我院2018年1月～2021年12月收治的46 例胸壁畸形手術的患兒作為研究對象，分為研究組23 例，對照組23 例。該研究經過我院倫理委員會批準，所有家屬均簽署知情同意書。研究組為羅哌卡因選擇性肋間神經阻滯（INB）和術后聯合應用PCIA 鎮痛，對照組為術后使用PCIA 鎮痛。兩組患兒性別、年齡、畸形類型比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準納入標準：①診斷為漏斗胸、雞胸的患兒且行微創手術治療；②漏斗胸患兒年齡5～18 歲；③雞胸患兒年齡10～18 歲。排除標準：①行傳統手術的漏斗胸、雞胸患兒；②對羅哌卡因或局麻藥過敏的患兒。

1.3 方法兩組患兒均在氣管插管全身麻醉下進行手術，術前根據患兒胸壁的畸形程度，選取合適的矯形鋼板并予以塑形，于雙側腋中線5 或6 肋間取2cm 切口，切開皮下組織及胸壁肌層，用導引器將鋼板從右側胸壁切口穿至左側胸壁，最后于雙側腋中線切口處用鋼絲線固定鋼板，最后肌層縫合包埋鋼板，縫合皮下組織及皮膚。

手術開始后，對照組首先采用PCIA 麻醉進行鎮痛，患兒自主呼吸恢復后，繼續PCIA 術后鎮痛，鎮痛泵用藥配方為枸櫞酸舒芬太尼（國藥準字H20054171）1.2μg/kg+ 昂丹司瓊（國藥準字H20059359）0.2mg/kg，配生理鹽水（國藥準字H35020289）稀釋至100ml。鎮痛泵開關設置：連續給藥2.0ml/h，自控追加給藥0.5ml/h，間隔15min。研究組患兒術后進行羅哌卡因INB，部位為手術切口處位于雙側腋后線平面上下3 個肋間，藥物為0.3%羅哌卡因（進口藥品注冊號H20140763）+0.001%腎上腺素（國藥準字H42021700），用藥總量約10ml，INB 后接PCIA。

1.4 觀察指標①術后1～3 天對兩組患兒進行手術疼痛數字評分（Numeric rating scales，NRS），評價術后疼痛程度[4]。分為4 個等級：無痛（0 分）；輕度疼痛（1～3 分）；中度疼痛（4～6 分）；重度疼痛（7～10分）。肺不張情況根據術后胸部正位片結果進行統計。③記錄術前及術后1～3 天所有患兒血氣分析數據，分析兩組患兒的氧合指數（PO2/FiO2）差異。

1.5 統計學分析計量資料若為正態分布以±s表示，用t檢驗，若數據為非正態分布，則以中位數（四分位間距）表示，使用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料用率或構成比（%）表示，使用χ2檢驗。所有統計學分析均使用SPSS 23.0 軟件。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后第1～3 天NRS 評分比較兩組患兒術后第1 天、第2 天、第3 天NRS 評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 術后兩組患兒NRS 評分比較（±s，分）

表2 術后兩組患兒NRS 評分比較（±s，分）

組別術后1 天術后2 天術后3 天研究組2.74±0.751.30±0.630.83±0.04對照組3.26±0.542.04±0.371.65±0.64 t 2.704.844.88 P 0.01<0.001<0.001

2.2 兩組肺不張發生率比較術后研究組發生肺不張1 例（4.35%），對照組發生肺不張5 例（21.74%），兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組手術前后PO2/FiO2 比較兩組患兒術前PO2/FiO2比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后第1 天、第2 天、第3 天PO2/FiO2比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患兒手術前后PO2/FiO2 比較（±s）

表3 兩組患兒手術前后PO2/FiO2 比較（±s）

組別術前術后1 天術后2 天術后3 天研究組 337.57±1.62 257.17±1.80 290.09±4.67 322.35±5.84對照組 339.18±4.00 259.30±3.38 273.43±8.65 292.35±10.43 t 1.782.678.1312.03 P 0.080.01<0.001<0.001

3 討論

目前很多兒童胸壁畸形手術，如治療漏斗胸的NUSS 術、治療雞胸的反NUSS 術等雖是微創手術，但畢竟是骨骼矯形手術，術中會使鋼板和鋼絲線固定及矯形，這必然會產生術后早期疼痛，進而影響兒童其他運動系統的功能狀態和術后早期康復，從而可能延長患兒住院時間，因此需要有效及時地給予術后鎮痛，以利于患兒術后早期下床活動及進行肺部的康復與鍛煉，也可以減輕患兒由于手術疼痛帶來的生理和心理上的不良反應，有助于兒童的術后恢復[5]。

以往INB 技術一般應用于成人，近年來對于兒童的應用研究也大量出現，1987年，Shelly 等[6]于1987年首次報道兒童INB 技術。術前給予INB 可阻斷從手術部位到中樞神經系統的有害傳入，并降低中樞神經系統致敏性。同時，局部麻醉劑浸潤手術部位的主要周圍神經區域可以減少炎癥反應和隨后的疼痛[7]。然而，INB 也可能會引起一些副作用，比如氣胸、胸膜和胸腔內臟的穿透，以及霍納綜合征[8]。出于這些原因，INB 需要更多的專業理論知識和熟悉的操作來避免潛在的并發癥。本研究中，操作者均為專科的小兒胸外科醫生，對胸壁的解剖和操作均相當熟悉，有效避免了這些并發癥的發生。

本研究中，研究組術后第1～3 天的NRS 評分為均明顯低于對照組（P<0.05），證明INB 的鎮痛效果明確。Ma 等[8]對60 例行漏斗胸手術的患兒進行了一項前瞻性、隨機、雙盲試驗，肋間組超聲引導下使用0.25%羅哌卡因和5mg 地塞米松，對照組使用0.9%生理鹽水，術后兩組患兒均接受芬太尼PCIA 48h。兩組患兒術后第1 天和第2 天的視覺模擬評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。肋間組的不良事件發生率顯著降低（P<0.05），術后48h，肋間組阿片類藥物消耗量顯著降低（P<0.05），且焦慮和生活質量評分顯著改善（P<0.05）。有研究表明，在接受NUSS 手術的患兒中，超聲引導下INB 聯合PCIA可能比單純PCIA 更有效[8]。本研究中，兩組的肺不張發生率差異無統計學意義（P>0.05），可能是目前我們開展的都是胸部微創手術，且納入患者相對較少，因此術后發生肺不張的患者也較少，兩組術前PO2/FiO2比較差異無統計學意義（P>0.05），術后1～3天兩組PO2/FiO2差異具有統計學意義（P<0.05），研究組的指標有穩定趨勢。INB 相比于PCIA 有更確切的止痛效果，既利于術后早期患兒呼吸功能的恢復，又降低不良反應發生率。

INB 是近年來比較成熟的、常用且有效的麻醉鎮痛方法，適用于胸部外傷后引起的疼痛、胸部及上腹部手術、肋間神經痛等。其主要作用機理是通過針器將麻醉藥作用于肋間的神經組織，阻斷周圍神經遞質的傳導，有效抑制炎性介質和致痛物質作用于人體外周神經末梢后而引發的神經痛覺過敏等，同時還可顯著阻斷傷害性神經元沖動的神經傳導，從而達到臨床上滿意的麻醉鎮痛效果[9～11]。此外，兒童胸壁畸形手術后的疼痛由多個因素決定，如畸形嚴重程度和患兒年齡，由于胸壁手術操作中，鋼板放置覆蓋患兒兩側胸壁，單邊注射可能無法覆蓋所有神經段，可能不足以抑制胸壁手術的有害刺激，我們使用雙側肋間INB，覆蓋了鋼板放置范圍，可以更有效地抑制有害刺激。羅哌卡因是術后進行急性疼痛管理的首選鎮痛方案，運動阻滯傾向較低，神經毒性和心臟毒性較小。與臨床常用的布比卡因和利多卡因相比，羅哌卡因在神經阻滯中的麻醉作用持續時間可能更長[12]。本研究中，我們采取術中INB 加術后PCIA，雙重模式聯合可最大限度地發揮術后的鎮痛效果，從麻醉方式的選擇上，術中INB 加術后PCIA 可以彌補不同麻醉方式的不足，減少麻醉藥物劑量，降低麻醉藥物不良反應的發生率，有助于患兒康復。

現代醫學提倡應用加速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）以減少或降低患者的心理及生理創傷應激，以促進患者術后的加速康復[13]。目前，國內外關于ERAS 的研究主要集中在成人，而兒童ERAS 的開展較少，兒童的組織器官處在生長發育階段，還沒完全發育成熟，因此并不是成人的縮小版，如何開展安全有效的兒童ERAS目前也是臨床研究的熱點[14]。在兒童大手術，尤其是胸腹部大手術中，由于術后傷口疼痛劇烈，兒童可能早期不敢活動，處于被動體位，甚至不敢深呼吸和咳嗽、咳痰，氣道內容易積聚分泌物，進而出現肺炎、肺不張；術后疼痛引起的劇烈哭吵還會影響切口愈合。這些因素均會妨礙患兒術后康復、影響術后生活質量，應該及時進行個體化疼痛評估，制定相應的鎮痛治療方案[15]。因此我們采用INB 聯合PCIA，符合ERAS 的理念。

綜上所述，羅派卡因INB 聯合應用PCIA 對兒童胸壁畸形微創手術術后疼痛鎮痛效果明顯，操作方法簡便可靠，副作用少，符合現在醫學提倡的加速快速康復理念，值得臨床推廣應用。