細胞免疫反應在兒童腺病毒肺炎中的作用

楊鴻源 陳瓊華 鄭敬陽

人腺病毒（Human adenovirus，HAdV）肺炎（以下簡稱腺病毒肺炎）是兒童社區獲得性肺炎中較為嚴重的類型之一，約占社區獲得性肺炎的4%～10%，重癥肺炎以3 型及7 型多見。腺病毒肺炎曾是我國兒童患病率和死亡率最高的病毒性肺炎，在20世紀70年代前其患病率和死亡率位居病毒性肺炎的首位，死亡率最高曾達33%[1]。近年來，學校聚集性腺病毒肺炎感染疫情報告其發病率也有上升趨勢[2]。病毒感染中細胞免疫起重要作用，免疫功能低下是誘發腺病毒感染的因素之一[3]。在非免疫功能低下的個體中，腺病毒感染的發病機制尚不清楚。本研究回顧性分析了2019年我院收治的52 例腺病毒肺炎患兒，因重癥患兒肺部局部炎癥加重易形成胸腔積液，故以有無胸腔積液作為疾病嚴重程度的指標進行分組，比較兩組患兒臨床特征和實驗室數據。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1～12月我院兒內科住院確診腺病毒肺炎患兒52 例作為研究對象，男28例，女24 例，男女比例為1.16:1，年齡1月齡～99月齡，平均（33.25±26.14）月齡。納入標準：符合肺炎診斷標準（一般有發熱、咳嗽、氣促或呼吸困難，肺部有較固定的中細濕羅音，結合胸部X 線片可確診）[1]；鼻咽部分泌物、痰液、血液、肺泡灌洗液等腺病毒抗原或抗體檢測陽性。排除標準：免疫缺陷、呼吸道標本中分離出其他病毒（流感、RSV 等）或合并肺部腫瘤、肺結核、非感染性肺疾病，未完成療程自動出院者。

1.2 方法根據肺部CT 影像結果將52 例患兒分為有胸腔積液組（n=14）和無胸腔積液組（n=38）。分析兩組患兒胸腔積液與發熱時間，臨床管理以及宿主細胞免疫抑制的關系。因我院各病區診療習慣的差異，52 例患兒中僅有26 例完善細胞免疫功能的檢測，細胞免疫功能檢查的樣本均在我院檢驗科進行檢測，運用美國BD 公司生產的FACSCanto 流式細胞儀，采用淋巴細胞亞群檢測試劑盒（碧迪醫療器械上海有限公司，國械注進20163402003）結合BDFACSCanto 臨床軟件來確定絕對計數。

1.3 統計學方法采用SPSS 26.0 軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數（四分位數間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，取雙側P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床特征比較本研究共納入患兒52 例，無胸腔積液組（n=38）中男21 例，女17 例，平均年齡（26.89±23.41）月齡，有胸腔積液組中男7 例，女7例，平均年齡（50.50±26.14）月齡，兩組性別比較，差異無統計學意義（χ2=0.114，P=0.736），有胸腔積液組患兒平均年齡大于無胸腔積液組，差異具有統計學意義（t=-2.870，P=0.004）。

2.2 兩組臨床指標比較無胸腔積液組發熱天數、住院天數、入住ICU天數、需氧天數、呼吸機使用率、丙種球蛋白使用率等指標明顯少于有胸腔積液組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒臨床指標比較

2.3 兩組實驗室檢查結果比較無胸腔積液組WBC、PLT 及淋巴細胞計數顯著高于有胸腔積液組，CRP 低于有胸腔積液組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組中性粒細胞計數對比差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患兒實驗室檢查結果比較

2.4 兩組細胞免疫功能檢查結果比較共有26 例患兒完成了細胞免疫功能檢查，兩組年齡、NK 細胞對比，差異無統計學意義（P>0.05），有胸腔積液組WBC 計數、淋巴細胞計數、CD4+T 細胞計數，CD8+T細胞計數均明顯低于無胸腔積液組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患兒細胞免疫功能檢查結果比較（±s）

表3 兩組患兒細胞免疫功能檢查結果比較（±s）

指標無胸腔積液組（n=17）有胸腔積液組（n=9）tP年齡（月）26.24±24.01 44.22±29.43-1.618 0.107 WBC（×109/L）15.11±8.397.98±3.00-2.264 0.024淋巴細胞（×109/L）7.09±6.951.80±0.74-2.129 0.033 CD4+T 細胞（×109/L）270.88±278.68 67.14±35.92-2.129 0.033 CD8+T 細胞（×109/L）173.22±168.10 41.45±13.50-2.237 0.025 NK 細胞（×109/L）39.72±45.72 16.67±17.20-1.320 0.187

3 討論

在肺炎患者中胸腔積液的發生率為14.5%～57.0%[4，5]，而肺炎患兒發生胸腔積液的首要因素是感染，其中以細菌感染為主，其次是病毒、支原體[6]，病毒感染所致胸腔積液目前發生機制尚不清楚，在H1N1 流感相關的肺炎中，胸腔積液患兒具有明顯的淋巴細胞減少癥，更高的CRP 水平和更多的氧氣治療需求[7]，上述研究結論均提出有胸腔積液預示著病情演進更加劇烈，可能與免疫系統尤其是細胞免疫反應機制的失調相關，因此我們提出以上猜想，設計本次研究。本研究結果表明，盡管兩組之間在需氧人數沒有顯著差異，但與無胸腔積液組相比，有胸腔積液組患兒需氧天數更多，差異具有統計學意義（P<0.05）。需氧天數的增加意味著肺部的炎癥反應導致的肺氧合功能受損更加劇烈，負責調控炎癥反應的CD4+T 細胞功能失調可能與之相關。

楊衛等[8]提出重癥患兒因肺部局部炎癥加重而形成胸腔積液，故可使用有無胸腔積液作為疾病嚴重程度分度的指標。本研究分析了2019年我院52 例腺病毒肺炎患兒的臨床資料，并比較了有無胸腔積液患兒的臨床特征和實驗室數據，結果表明，與無胸腔積液組相比，合并胸腔積液的患兒病情更加復雜及嚴重，不僅體現在患兒年齡更大，也表現為發熱時間、住院天數、需氧天數以及入住ICU 天數更長，因此合并胸腔積液的患兒需要更復雜的臨床治療。有報道[9]提出腺病毒誘發機體炎癥反應導致支氣管管腔阻塞及炎性細胞浸潤進而誘發胸腔積液，胸腔積液患兒有相對更為劇烈的局部炎癥反應及更加嚴重的氣道結構損害可能，肺部損傷更明顯，因此發熱時間更長、臨床治療更復雜。

腺病毒是DNA 病毒，可通過誘發機體炎癥反應對細胞免疫產生影響，免疫抑制的程度與病情程度相關。細胞免疫是清除細胞內寄生微生物的最有效的防御反應，包括：T 細胞介導的免疫應答、原始細胞的吞噬及NK 細胞介導的細胞毒作用。其中根據分化抗原不同可將T 淋巴細胞分為CD4+與CD8+T 細胞。先天免疫應答在宿主對腺病毒感染的應答中起重要作用[10]。CD3+、CD4+、CD8+T 細胞在病毒入侵時分別起信號轉導、免疫應答及識別和呈遞抗原作用，進而殺滅病毒，故CD4+、CD8+T 細胞水平可用于反映腺病毒肺炎患兒機體免疫情況。細胞免疫可作為反映腺病毒肺炎患兒病情的獨立因子[11]。有研究[12]表明腺病毒肺炎患兒的病情發展與CD3+、CD4+、CD8+T 細胞水平相關，高T 細胞亞群水平預示良好臨床轉歸，因此細胞免疫水平與臨床轉歸密切相關。本研究結果表明有胸腔積液的患兒細胞免疫檢測指標水平越低，即細胞免疫被抑制程度越高，與上述研究結論一致。有研究[13，14]表明將腺病毒特異性T 淋巴細胞輸注給重癥腺病毒感染患者，可明顯改善其臨床表現。馬莉亞等[15]研究表明，重癥腺病毒感染的患兒血清CD4+、CD8+T細胞水平下降更為顯著。兒童呼吸病學專家[9]提出丙種球蛋白可通過免疫調節中和炎癥因子而發揮治療效果，本研究也發現有胸腔積液的患兒的白細胞和T 淋巴細胞（CD4+，CD8+）明顯降低，丙種球蛋白的使用率明顯增加，與上述研究結論一致，因此我們提出腺病毒肺炎中存在胸腔積液是病毒介導相關免疫反應，最終引起宿主細胞免疫系統嚴重受損所致。

Schnell 通過試驗表明[16]，靜脈注射大劑量腺病毒可導致非人類靈長類動物白細胞減少，注射病毒后1 天檢測血CD3+、CD4+和CD8+T 細胞數量較前顯著減少，相關指標的變化趨勢與本研究結果一致。腺病毒肺炎中存在胸腔積液與宿主細胞免疫力降低存在關聯，即相比于無胸腔積液患兒，合并胸腔積液患兒白細胞、淋巴細胞、血小板、CD4+、CD8+T 細胞明顯減少，但是NK 細胞無明顯差異，與該研究存在一定差異，可能與本研究納入病例數較少有關，有待后續大樣本隨機對照實驗進一步闡明。

綜上，存在胸腔積液預示病情嚴重，本研究結果表明，腺病毒感染的嚴重程度與T 細胞免疫抑制有關，可能是由于腺病毒的直接抑制或誘發機體炎癥反應所致。雖然本研究重病例數有限，但仍可發現有無胸腔積液患者的細胞免疫存在顯著差異，有待進一步的大規模前瞻性研究來驗證此結論。