非阻斷血流壓迫止血法在冠狀動脈介入診療術后患者中的應用

馬芳琴 梅順華 曹麗芬 張云

(宜興市人民醫院 1.心血管內科二 2.護理部,江蘇 無錫 214200)

2019年中國心血管健康和疾病報告[1]指出,我國現約有1 100萬例冠心病患者,且患病率仍處于不斷上升階段。冠狀動脈介入治療術采用微創手法,能疏通冠狀動脈狹窄或者梗阻情況,改善心肌血流灌注,為目前冠心病的主要治療方法。而經橈動脈途徑冠狀動脈介入診療術(transradial coronary intervention,TRI)因臨床不良事件少、手術安全性好[2],患者舒適度高,被國內外經皮冠狀動脈介入治療指南[3-4]作為手術首選推薦入路。經橈動脈途徑的介入操作必然會造成橈動脈損傷,橈動脈閉塞(radial artery occlusion,RAO)是最常見的并發癥之一。Rashid等[5]的Meta分析顯示,全球范圍來看其發生率為1%～33%,多項研究[6-8]結果顯示,我國RAO的發生率為5.4%～10.1%。但由于橈、尺動脈之間廣泛的側支循環,RAO極少出現缺血癥狀,容易被醫務人員忽視,但RAO的發生妨礙了同側成為再次行TRI入徑血管的可能[9]。因此,如何降低RAO的發生率具有重要的臨床意義。非阻斷血流壓迫止血[10],即壓迫過程中給予最小的壓力,壓迫穿刺部位達到止血目的,但又不阻斷橈動脈的前行血流,保持管腔通暢。本研究旨在探討非阻斷血流壓迫止血法在TRI術后降低RAO發生的有效性及安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據方便取樣法選擇2020年12月-2022年2月于我院心血管內科行擇期冠狀動脈介入診療的患者349例。納入標準:(1)符合TRI指征[3]。(2)年齡18～85歲,自愿參加本研究,并簽署相關知情同意書。(3)術前Allen試驗陽性。(4)術前肝、腎功能及凝血功能正常者。排除標準:(1)術中一次性穿刺失敗者。(2)合并嚴重糖尿病并發癥的患者,如糖尿病性視網膜病變等。(3)術后返回病房時穿刺處即有明顯出血、血腫或前臂腫脹者。349例患者按隨機數字表分為觀察組174例和對照組175例。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法

1.2.1對照組 完成經橈動脈途徑行TRI術回房后,實施常規壓迫止血護理:采用氣囊式橈動脈止血器壓迫止血6 h,術后1 h開始首次減壓,減壓量為2～4 mL;之后減壓2～4 mL/h,若在減壓的過程中出現滲血,分次注入2 mL氣體直至不出血。

1.2.2觀察組 患者術后回房時實施非阻斷血流壓迫止血法,再進行常規壓迫止血護理。非阻斷血流壓迫止血是通過反向Barbeau實驗[11-12]完成。具體方法如下:患者回房時術肢腕部平直放于體側,在其拇指進行脈搏波形監測,護士持續按壓術肢同側尺動脈2 min,橈動脈和尺動脈同步短暫受壓,使肱動脈血流僅經能通過橈動脈到達拇指,此時觀察患者拇指脈搏波形,若沒有其在橈動脈供血下的脈搏波,表明目前橈動脈壓迫壓力過大,橈動脈完全閉塞,為阻斷血流式壓迫止血,每次須放氣2 mL,直至拇指出現脈搏波,以穿刺處不出血為宜;若可以觀察到拇指在橈動脈供血下的脈搏波,表明目前橈動脈通暢,為非阻斷血流壓迫止血,無需減壓。確保在壓迫初期即通過非阻斷血流壓迫止血法給予穿刺處最小的有效壓迫壓力。之后減壓2～4 mL/h,若在減壓的過程中出現滲血,分次注入2 mL氣體直至不出血,6 h后取下止血器。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1RAO的發生率 應用彩色多普勒超聲,比較2組患者術后48 h、1個月RAO的發生率。RAO定義[13]為超聲報告顯示橈動脈內無血流通過或僅見星點狀血流通過。

1.3.2出血程度 采用Christenson標準[14]判斷TRI術后出血程度。出血程度可分為(1)無出血:穿刺點無滲血。(2)無明顯出血:穿刺點滲血范圍直徑≤2 cm、前臂無血腫或血腫直徑≤2 cm。(3)明顯出血:穿刺點滲血范圍直徑>2 cm、前臂血腫直徑>2 cm或需進行重新加壓止血者。

1.3.3疼痛程度 采取“長海痛尺”進行疼痛評估,患者的疼痛程度用0～10的數字來評價,0分表示沒有痛,10分表示人體無法忍受的劇烈疼痛。評估患者回房時、術后1 h、3 h、6 h的疼痛分值。

1.3.4末梢循環情況 通過指夾式脈搏血氧儀進行末梢循環情況評定,評估患者回房時、術后1 h、3 h、6 h術側拇指的血氧飽和度。

2 結果

2.12組患者術后RAO發生時間及術后出血情況比較 見表2。

表2 2組患者術后RAO發生時間及術后出血情況比較[例(百分率,%)]

2.22組患者術后血氧飽和度情況比較 見表3。

表3 2組患者術后血氧飽和度情況比較

2.32組患者術后疼痛情況比較 見表4。

表4 兩組患者術后疼痛情況比較(分,

3 討論

RAO的形成源自于橈動脈穿刺處進行的一系列操作,通過壓迫橈動脈穿刺處可以實現術后止血,但壓迫止血導致通過橈動脈的血流停止或緩慢[13],纖維蛋白與血小板聚集,形成血栓,最終導致RAO的發生。Sanmartin等[10]發現 62%的TRI患者在術后回房時,橈動脈血流完全中斷,這種血流中斷與RAO的形成密切相關,是其發生的強預測因子。合適的壓迫止血標準應是在保證穿刺處無出血的前提下給予最小的壓迫壓力。因此,Sanmartin等[10]提出非阻斷血流壓迫止血法,即壓迫過程中給予最小的壓力,壓迫穿刺部位能達到止血目的,同時又有通過橈動脈的前向血流存在。

3.1非阻斷血流壓迫止血法能有效降低RAO發生率 Barbeau等[12]發現,使用脈氧儀的體積描記法,即Barbeau實驗能比改良Allen更準確地評估橈尺動脈血供情況,而且其對RAO發生的判斷正確率與彩色多普勒超聲檢查結果相當[15]。在此基礎上,Pancholy等[16]通過反向Barbeau實驗將非阻斷血流壓迫止血法付諸實踐。TRI術后阻斷同側尺動脈血流2 min,通過觀察手指在橈動脈供血下的脈搏波形,來判斷橈動脈的血流通暢情況。本研究結果顯示:與對照組相比,觀察組TRI患者術后48 h及1個月后RAO的發生率均有所下降,且差異有統計學意義,與Pancholy等[11]研究結果一致。國內學者[17-18]在進行非阻斷血流壓迫止血法研究時,運用血氧飽和度是否高于95%作為是否需要改變橈動脈壓迫器壓力的標準,也獲得了同樣的研究結果。臨床上TRI術后止血的關注點著重強調預防穿刺處出血,常將增加壓迫壓力作為保護性護理措施。非阻斷血流壓迫止血法的運用,使TRI術后壓迫壓力調整方案不再遵循常規經驗主義,真正做到有理可依,有據可循,以科學的方法同時解決了止血與通暢2個問題,極大地降低了局部并發癥的發生,是術后預防RAO的有效非藥物治療方法。

3.2非阻斷血流壓迫止血法不增加壓迫過程中出血發生率 與常規護理相比,非阻斷血流壓迫止血法在壓迫過程中給予最小的有效壓迫壓力,壓迫壓力變小,出血的風險相對增加。本研究結果顯示:觀察組和對照組分別有11例和9例患者出現出血情況,均為無明顯出血,差異無統計學意義,2種方案止血效果相當并且都達到了不錯的止血效果。本研究建議在實施非阻斷血流壓迫止血的過程中規范操作,緩慢放氣,加強觀察,避免因放氣過快而增加出血發生率。盡管非阻斷血流壓迫止血法操作步驟簡單且不增加患者額外費用,但由于需要反復測定拇指脈搏波形,頻繁調整止血壓力,限制了它的推廣。

3.3非阻斷血流壓迫止血法提高患了者術后舒適性 TRI術后患者術側肢體的疼痛主要來源于穿刺處橈動脈壓迫器的壓迫力量和壓迫時間,從表3和表4我們發現,2組患者術后疼痛評分隨著時間延長均不斷減輕,觀察組患者術后1 h、3 h、6 h疼痛評分明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),并且觀察組患者在回房時、術后1 h、3 h血氧飽和度高于對照組,且差異也有統計學意義(P<0.05),表明早期進行壓迫壓力的調整能有效緩解患者疼痛。非阻斷血流壓迫止血法在整個止血過程中并沒有阻斷橈動脈的血液回流,雖然術側肢體功能鍛煉可以促進血液回流,但及時、盡早減壓才是緩解患者穿刺處疼痛的根本方法。

綜上所述,非阻斷血流壓迫止血法能在確保止血效果的基礎上,降低TRI患者術后RAO的發生率,提高患者舒適度,是安全、有效的止血方法,值得臨床推廣應用。