冷EMR治療5～20mm結直腸無蒂息肉的臨床研究分析

楊 沱

福建中醫藥大學附屬福鼎醫院消化內科,福建省福鼎市 355200

結直腸息肉是從結直腸表面黏膜突起到腸腔的隆起性病變,在未確定病理性質前均稱為息肉。確診為結直腸息肉的患者均應及時行內鏡下切除,以降低結直腸癌的發生率及死亡率[1]。近年來內鏡下息肉冷切除有較高的臨床應用價值[2-3],并被2017年歐洲胃腸內鏡學會臨床指南推薦適用于5～10mm的息肉,國內學者也建議優先選擇冷圈套器(CSP)切除≤10mm的息肉[4]。為擴大息肉切除的范圍,提高完整切除率,降低術中及術后并發癥[5],有學者提出在冷切除息肉之前,先行黏膜下注射,稱之為冷EMR,目前相應的臨床研究較少。本研究選取5～20mm的結直腸無蒂息肉為研究對象,依據息肉大小進行分組,采用冷EMR法切除結直腸息肉,在單個息肉切除時間、完整切除率、標本回收率、術中出血率、鈦夾使用率、遲發性出血、穿孔率方面評估該方法的臨床應用價值,觀察其效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年 1月—2022年6月于我院內鏡中心行結直腸息肉切除的150枚無蒂息肉為研究對象,根據息肉大小將其分為A、B、C組,每組50枚息肉。納入標準:(1)患者年齡 18～75歲;(2)高質量的腸道準備(Boston評分量表評分7～9分);(3)結腸鏡檢測到直徑為 5～20mm的結直腸無蒂息肉。排除標準:(1)合并腸梗阻、炎癥性腸病、家族性息肉病;(2)既往有急性心梗 病史(6個月內),有嚴重的心、肝、腎功能不全或精神疾患;(3)側向發育型腫瘤型(LST型)息肉>10mm,需ESD治療或外科手術治療;(4)疑似癌變的病變;(5)目前服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗凝藥物;(6)腸道準備差者。將5～10mm的息肉納入A組,11～15mm的息肉納入B組,16～20mm的息肉納入C組。

1.2 設備 290系列電子結腸鏡(日本奧林巴斯);D26-195-C止血夾、電圈套器MTN-PFS-E-24/23(南京微創);NM-400U-0423注射針(日 本 奧 林 巴 斯)。

1.3 術前準備 檢查前1d低纖維少渣飲食;內鏡檢查前 4～6h服用聚乙二醇電解質散2～3L,2h內服完。如有嚴重腹脹或不適,可放慢服用速度或暫停服用,待癥狀消除后再繼續服用,直至排出清水樣便。對于無法耐受一次性大劑量聚乙二醇電解質散清腸的患者,可分次服用,即一半劑量在腸道檢查前1d晚上服用,另一半劑量在腸道檢查當天提前4～6h服用,同時混合口服西甲硅油減少氣泡對息肉檢出的影響,以利于內鏡下觀察和治療。

1.4 操作過程 患者均行舒芬太尼及丙泊酚靜脈麻醉,術前簽署麻醉知情同意書。術中經鼻吸氧,監測血壓、脈搏及血氧飽和度。操作均由診治經驗豐富的結腸鏡醫師進行(年腸鏡量>1 000例,工作年限>5年)。先于病灶周圍黏膜下注射1∶10 000的鹽水+腎上腺素+美蘭混合液,將病灶隆起,然后用冷圈套器套取距肉基底邊緣約2mm的正常組織,輕輕提起,息肉使其處于懸空位置,直接迅速收緊圈套器切除息肉,觀察創面有無出血,若自行停止,則無須鈦夾處理,若出血持續,則給予鈦夾夾閉創面。采用負壓吸引離體組織或圈套器套取后隨內鏡取出的方式獲取標本,并由胃腸病理學專業人員評估其組織學完整切除率,臨床觀察有無術后遲發性出血或穿孔等并發癥。

1．5 觀察指標 記錄單個息肉切除時間、完整切除率、標本回收率、術中出血率、鈦夾使用率、術后遲發性出血、穿孔率。單個息肉切除時間從黏膜下注射開始到標本回收結束,由助手通過秒表測量。完整切除率通過切除后清水充分清潔創面,持內鏡抵近觀察創面,對創面基底部及側切緣進行仔細評估,必要時采用NBI電子染色觀察,如有殘留即追加切除,病理學評估組織學完整切除率看邊緣是否有正常組織。標本回收率為該組息肉切除后回收的標本例數在改組切除的標本的占比,術中出血定義為息肉切除后創面出血 60s無法自凝,需內鏡干預止血;鈦夾使用率為改組使用鈦夾處理內鏡下出血的例數在改組的中的占比,遲發性出血、穿孔定義為息肉切除后2周內發生出血和穿孔。

2 結果

A、B、C三組單個息肉切除時間、完整切除率、遲發性出血、穿孔、標本回收率無統計學差異(P>0.05);C組中鈦夾使用率、術中出血率明顯高于A、B組,有統計學差異(P<0.05),出血患者均無外科干預。詳見表1。

表1 A、B、C三組結直腸息肉患者相關觀察指標比較

3 討論

在中國,結直腸癌的發病率和死亡率分別居惡性腫瘤的第4位和第5位,且呈逐漸上升、年輕化趨勢。臨床上依據息肉的大小采用相應的治療措施,一般而言,對于5mm以下的無蒂息肉,進展為惡性腫瘤的概率較低,目前采用直接活檢鉗鉗除或黏膜下注射抬舉后再活檢鉗鉗除[6];對于20mm以上的無蒂息肉,惡變率及浸潤深度明顯增加,臨床上需要多方評估其治療方式,判斷其是否適合內鏡下治療(ESD),還是外科手術治療;對于5～20mm之間的無蒂息肉,臨床上較為多見,常用推薦切除方式為EMR[7]和冷圈套切除(CSP),EMR有一定的并發癥,術后標本的黏膜下層有時因術中燒灼難以判斷其是否完整切除[8-9],CSP雖操作時間短,療效相似,且并發癥少,完整切除率高[10-11],但多用于10mm以下的息肉,雖有學者建議CSP可以將病灶可擴大到10mm[12],配合切除前黏膜下注射即冷EMR法,可以將切除病灶進一步擴大到15mm,并認為冷EMR具有與EMR術相似的高完整切除率,又有CSP術后低并發癥,而在15mm以上的無蒂息肉,冷EMR切除的臨床觀察和研究比較少,通過本研究可以觀察冷EMR對大小不同組別的結直腸無蒂息肉的治療價值。

本研究結果顯示,A、B、C三組的息肉切除時間、完整切除率、術后的遲發性出血、穿孔和術后標本回收率無統計學差異。這說明息肉的大小并為對上述觀察項目有明顯的影響。分析其原因:(1)在給予黏膜下注射后,無蒂息肉變為亞蒂息肉,便于圈套器套取,并且所用的圈套器規格為2cm大小,均能夠一次性套取成功并切除,不會因為圈套器小分片套取冷切,增加操作時間,模糊視野,影響完整切除率。(2)黏膜下注射后,美蘭可以使隆起處的正常黏膜和異常黏膜界限更加清晰,便于觀察,套取切除時提高病灶的完整切除率。(3)注射液中的腎上腺素可以起到收縮血管止血的作用,能明顯減少術中和術后遲發性出血。另外,注射后的黏膜下層,擴大了黏膜肌層和固有肌層的空間,有效地預防了遲發性穿孔的發生。(4)標本離體以后,黏膜下層因注射染色明顯,同時標本較大,便于發現,標本回收方式主要采用負壓內鉗道吸引或外鉗道吸引獲得,其中C組中有2枚標本可能因為偏大,在取出過程中和腸壁或肛門口摩擦有一定程度損壞,但總體三組標本完整回收率無顯著差別。

冷EMR是息肉冷切技術的延伸,息肉切除后的術中或術后出血被內鏡醫生廣泛關注。而本研究中A組中的術中出血和B組相當,C組術中出血率15%,這說明15mm以下的無蒂息肉,息肉的大小并未影響術中出血的,但C組和A、B組相比,因為術中出血明顯升高,導致鈦夾使用率較A、B組也有明顯升高,可能和息肉根基部增大、圈套器套取的組織多、切除時阻力大有關,近來也有報道稱使用專用冷切圈套器可減少的術中出血量和出血速度[13],但所有術中出血均可通過內鏡下止血成功,無須外科干預,且無術后遲發性出血、穿孔等表現,仍可以被認定為安全的切除。所以冷EMR,對于5～20mm的無蒂息肉治療上總體是安全的,但15mm以上的無蒂息肉,可能需要較多鈦夾應對術中出血。冷EMR操作過程中需要注意以下問題:(1)黏膜下注射隆起要適當,但不能過度。過度注射的會導致操作空間變小,操作時間增加。通過適當的黏膜下注射,筆者發現A、B、C三組在單個息肉切除時間方面沒有顯著差異。(2)操作過程中注意稍稍吸氣,即可見維持病灶的隆起狀態,也可以使注射液對黏膜下血管有充分的壓迫,降低術中出血。(3)助手配合過程中注意收圈套器時速度均勻一致。收緊過快和過慢都會增加術中出血。(4)圈套器完全收緊后,病灶仍難以切除。此情況發生在C組,而在A、B組中未出現。C組中有3枚接近2cm的無蒂息肉治療過程中難切除,可能和圈套器套取了較多的黏膜下組織和較粗大的血管有關。筆者認為解決的方法采用圈套器將病灶稍稍提起后,反復進行放松、收緊,同時配合注氣、吸氣,即可將病灶切除。有文獻報道切除困難時,可采用分片冷EMR[14],這樣會對術后標本評估帶來影響,筆者不推薦。也有文獻報道換用較細的專用圈套器或改為熱EMR完成后繼治療,筆者認為細圈套器增加了切割速度,而熱EMR會使創面過深,容易造成術中出血量大并持續,術后遲發性出血或穿孔,有可能需要外科干預,所以筆者也不推薦上述操作。

綜上所述,冷EMR的臨床研究資料偏少,且多10mm以下的結直腸無蒂息肉。本研究擴大了研究范圍,認為5～20mm的無蒂息肉,即可以安全有效的切除,術后可完整地進行病理評估,同時不增加并發癥,可以作為基層醫院常用的無蒂息肉切除方法。本研究也有不足之處:第一,本研究為單中心對照研究,標本量小,尚需多中心、大量樣本對冷EMR 適用息肉大小、完整切除率、并發癥發生率多方面進行研究;第二,本研究未遠期隨訪追蹤冷EMR治療息肉后的復發率和安全性,尤其是10mm以上的無蒂息肉;第三,本研究中的息肉大小通過活檢鉗的張開及操作者的內鏡下肉眼觀察來評估,帶有一定的主觀性,另外完整切除率,主要依賴于術者的NBI主觀觀察,會導致一定的研究偏差。所以,也期待今后有更多的冷EMR相關研究,清晰闡明其治療優勢及適應范圍,以便在臨床應用推廣。