艾司氯胺酮聯合雙腔支氣管插管對老年患者胸科手術誘導期間的應用效果

陳 敏 林偉巍 方 聞

福建醫科大學省立臨床醫學院 福建省立醫院麻醉二科,福建省福州市 350001

胸部手術實施過程中因手術操作空間有限,嚴重干擾患者的呼吸和循環,且老年人對手術、麻醉的耐受性較低,容易引起麻醉深度不易控制,深度麻醉會增加并發癥和長期死亡率[1]。目前,胸部手術麻醉中經常使用肺隔離技術,以滿足手術麻醉的需要,減少肺部污染,使患者身體滿足手術期間雙肺不同通氣模式的需要[2]。其中,雙腔支氣管插管是將導管插入左主支氣管或右主支氣管,從而實施單肺通氣,進行支氣管麻醉。這種麻醉方法可提升麻醉效果,而且可以隔離雙側肺通氣,使患者避免因患側肺的血液或痰液在手術過程中自由流動而導致呼吸道堵塞、機體受污染[3]。艾司氯胺酮是新型NMDA受體拮抗劑,是氯胺酮的右旋體,其不良反應發生率低、鎮痛效果好。因此,本文旨在探究艾司氯胺酮在老年患者胸科手術誘導期間雙腔支氣管插管的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月—2022年6月于我院進行老年胸科手術的患者80例,按照隨機數字表法分為雙腔支氣管組、聯合組,各40例。雙腔支氣管組男21例,女19例,年齡63～75歲,平均年齡(68.5±6.9)歲;聯合組男22例,女18例,年齡60～73歲,平均年齡(68.3±6.8)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究所有患者家屬均知情且簽署知情同意書。排除標準:預計有插管困難患者或者需要多次嘗試插管的患者;未控制的高血壓,入室收縮壓高于180mmHg(1mmHg=0.133kPa)者;嚴重呼吸、循環及神經系統疾病;有精神異常者,或認知功能障礙等;本研究涉及藥物及其溶劑過敏或有禁忌。

1.2 方法 所有患者均術前禁水3h,禁食8h,常規監測血壓、心率等體征,術中行心電監護。術前對患者身體狀況進行檢查評價,并準備好心電監護及一系列急救藥物、設備。雙腔支氣管組:采用雙腔支氣管插管,男性使用 37～39F,女性患者使用35～37F,插管成功后,接呼吸機雙肺通氣,呼吸頻率:13～16次/min,潮氣量視患者情況:6～8ml/kg,吸呼比值1∶2,雙肺呼吸音均勻,胸廓起伏對稱后進行單肺通氣試驗,將支氣管導囊置于最佳位置后固定導管。切皮、進胸前,對健側肺進行單肺通氣,呼吸頻率略微增加至16～18次/min。潮氣量降低,設定300～400ml,吸呼比值不變。聯合組:在雙腔支氣管組的基礎上在患者誘導時使用鹽酸艾司氯胺酮注射液(批號:201222BL,江蘇恒瑞醫藥股份有限公司),劑量控制為0.3mg/kg,手術過程中則需以每小時0.25mg/kg持續靜脈泵注。

1.3 觀察指標

1.3.1 SBP、MAP、HR水平檢測:檢測兩組患者圍術期各時間點收縮壓(SBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)水平,并進行組間比較。時間點:T0:誘導前;T1:誘導后5min;T2:氣管插管時;T3:手術結束。

1.3.2 血氣指標檢測:分別于患者麻醉前后抽取患者3ml橈動脈血,使用全自動血氣分析儀進行血氣分析,對pH、CO2總量、PaCO2水平進行檢測,并進行組間比較。

1.3.3 應激指標水平:抽取所有患者空腹靜脈血5ml,以離心半徑10cm、轉速3 000r/min的離心機離心處理15min,-50℃保存待檢。使用酶聯免疫吸附實驗法檢測Cor、NE、E水平:設置對照1孔、對照2孔、實驗孔,對照1孔添加顯色劑、終止液,對照2孔補充標準品,實驗孔補充抗體、血清,封膜后晃勻,然后靜置,向每個孔添加顯色劑。顯色后添加終止液,使用酶標分析儀(上海酶聯生物科技有限公司,型號:ML-dr3518)檢測450nm處的吸光度值。

1.3.4 蘇醒質量對比:麻醉結束后,對兩組患者睜眼時間、自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間進行統計,并比較。

1.3.5 術后譫妄:使用譫妄評定方法中文修訂版(CAM-CR)評論患者情況,包括:注意障礙、記憶力減退、急性起病、知覺減退、興奮、定向障礙、遲滯和睡眠—醒周期改變等項目(無POD為≤19分;可疑POD為20～22分;POD為>22分)。

2 結果

2.1 兩組不同時間點SBP、MAP、HR水平對比 如表1所示,T0時,兩組SBP、MAP、HR水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);T1、T2、T3時,聯合組患者SBP、MAP、HR水平低于雙腔支氣管組,差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組不同時間點SBP、MAP、HR水平對比

2.2 兩組pH、PaCO2、CO2總量對比 如表2所示,麻醉前后,聯合組pH、PaCO2、CO2總量水平與雙腔支氣管組相比,無統計學差異(P>0.05)。

表2 兩組pH、PaCO2、CO2總量對比

2.3 兩組Cor、NE、E水平對比 如表3所示,麻醉前兩組Cor、NE、E水平對比無統計學差異(P>0.05);手術后,聯合組患者Cor、NE、E水平低于雙腔支氣管組,具有統計學差異(P<0.05)。

表3 兩組Cor、NE、E水平對比

2.4 兩組麻醉后蘇醒質量對比 如表4所示,聯合組睜眼時間、自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間與雙腔支氣管組相比,無統計學差異(P>0.05)。

表4 兩組麻醉后蘇醒質量對比

2.5 兩組術后譫妄對比 雙腔支氣管組發生POD 11例(27.5%),聯合組發生POD 9例(22.5%),兩組對比無統計學差異(χ2=0.267,P=0.606>0.05)。

3 討論

老年患者重要器官的代謝功能逐漸降低,會降低麻醉藥物的清除率和代謝速度,延長術后恢復時間,影響恢復效果,增高術后并發癥的發生率[4]。傳統麻醉深度是通過依據患者手術中心血管系統反應、眼部體征、骨骼肌反應變化來調整全麻輸注速率來維持,有一定局限性。胸部手術中常用的麻醉是雙腔支氣管內插管,這種方法可使患側肺、健側肺的氣道隔離通氣,術中保護側肺免受側肺污染,從而縮短手術時間,提高手術質量[5]。艾司氯胺酮是一種鎮靜、強鎮痛作用的手性環己酮,其主要作用于NMDA受體,通過與NMDA 受體的苯環己哌啶位點結合,非競爭性抑制谷氨酸激活受體,從而使神經元活性減弱,進而產生鎮痛、麻醉效果[6]。研究表明,小劑量的艾司氯胺酮可以減少其他鎮痛藥物的用量,緩解痛覺過敏,并降低成年患者術后并發癥的發生率。

術后譫妄是患者常見術后并發癥,包括記憶、定向、精神運動、注意、感知、睡眠障礙。老年患者的生理功能,尤其是腦功能退化和代償能力降低,是術后譫妄的發生基礎。在各種圍手術期原因的刺激下,如疼痛、缺氧、全身炎癥反應、代謝紊亂和心理應激,腦功能進一步受損,導致POD的發生[7]。在胸外科手術中,由于創傷大,需要單肺通氣和手術時間長,圍手術期低血壓和低氧血癥的發生更為常見,POD的發生率顯著增加。行手術治療患者進行麻醉干預會對機體血氣指標造成一定的影響[8]。pH、CO2總量、PaCO2是較為常用的血氣指標。大量臨床研究表明,在臨床應用中外科手術發揮治療效果,但會對患者身體造成一定的創傷,循環系統不僅被破壞,還會引起應激反應[9]。本文結果顯示,兩組患者pH、CO2總量、PaCO2、術后譫妄比較無統計學差異,說明行胸科手術患者使用雙腔支氣管插管聯合艾司氯胺酮進行麻醉,患者pH、CO2總量、PaCO2、POD的發生可能并無相關性,但需進一步的臨床研究加以證實。

Cor、NE、E是臨床較為常用的評價機體手術應激反應嚴重程度的指標,能夠對機體應激反應狀況進行較為準確的評價[10]。本文還對行胸科手術患者蘇醒狀況進行觀察,結果顯示,使用雙腔支氣管插管聯合艾司氯胺酮進行麻醉干預的患者睜眼時間、自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間較短,說明使用雙腔支氣管插管聯合艾司氯胺酮進行麻醉干預的患者蘇醒質量更加理想,進一步體現出該麻醉方案的應用價值。本文結果顯示,使用雙腔支氣管插管聯合艾司氯胺酮對行胸科手術患者進行麻醉干預,患者Cor、NE、E水平變化幅度較小,說明行胸科手術患者使用雙腔支氣管插管聯合艾司氯胺酮進行麻醉,能夠有效控制手術應激反應,具有一定的臨床應用價值。

綜上所述,采用艾司氯胺酮聯合雙腔支氣管插管對行胸科手術患者麻醉干預,患者蘇醒質量較為理想,手術應激反應較輕,血壓、心率比較平穩,利于術后恢復,具有臨床應用價值。