自制Port入路平臺經臍單孔與傳統多孔腹腔鏡手術對異位妊娠患者手術效果、腹壁美觀及滿意度的影響*

張崇媛 張思思 何秋敏 鄧錦芳 胡 萍

湖北省荊州市中心醫院(長江大學附屬荊州醫院) 434020

異位妊娠(Ectopic pregnancy,EP)又稱宮外孕,是指受精卵著床于子宮腔外,包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等,早期以陰道少量出血、腹痛、停經等為主要臨床癥狀表現,為婦科常見急腹癥之一。對保守治療無效或符合手術治療的EP患者臨床多行腹腔鏡手術治療,臨床實踐表明,以往采用的傳統多孔腹腔鏡手術,術后會遺留明顯腹部瘢痕,難以滿足現代女性對腹部美學效果的需求[1]。經臍單孔腹腔鏡手術為經人體固有通道“臍孔”進入腹腔,該術式充分利用人體局部天然瘢痕優勢,切口更為隱蔽,且采用單一切口,可保持腹壁完整性,達到無瘢痕的美容效果[2]。但經臍單孔腹腔鏡手術具有術野受限、術中使用器械相互干擾、操作難度較大等問題,同時該術式入路需要專用通道設備及專用器械,費用昂貴。基于考慮節省患者開支、提高醫療效果及滿足現代女性對腹壁美容的需求,本研究在現有入路系統上進行改良,采用自制Port入路平臺行經臍單孔腹腔鏡手術,另選取行傳統多孔腹腔鏡手術治療的EP患者進行比較,探討兩種術式對EP患者的手術效果、腹壁美觀及切口滿意度的影響,具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2022年1月在我院行腹腔鏡手術治療的EP患者160例為研究對象。術前充分告知患者兩種術式利弊,遵照患者意愿行不同術式治療,根據不同術式分為傳統組和單孔組,各80例。其中單孔組患者年齡30～48歲,平均年齡(38.52±5.26)歲;孕次0～4次,平均孕次(2.2±0.4)次;包塊直徑3.1～5.5cm,平均包塊直徑(3.92±0.79)cm;體重指數20～25,平均體重指數22.30±1.41;類型:輸卵管妊娠55例,卵巢妊娠12例,子宮角部妊娠8例,其他5例。傳統組患者年齡30～50歲,平均年齡(38.65±5.40)歲;孕次1～4次,平均孕次(2.3±0.5)次;包塊直徑3.1～5.3cm,平均包塊直徑(3.86±0.75)cm;體重指數19～25,平均體重指數22.65±1.50;類型:輸卵管妊娠58例,卵巢妊娠10例,子宮角部妊娠8例,其他4例。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則并經我院倫理委員會審批,兩組患者一般資料經統計學比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標準 (1)納入標準:①經臨床檢查,結合患者病史、影像學及人絨毛膜促性腺激素確診為EP,符合《婦產科學》[3]中關于EP的診斷標準;②藥物保守治療無效或存在大出血風險者;③包塊直徑>3cm,符合腹腔鏡手術指征,無手術禁忌證;④臍部發育正常、無明顯瘢痕或受傷感染者;⑤知情同意本次研究,且患者及家屬簽署知情同意書。(2)排除標準:①存在多次腹部手術史;②存在嚴重盆腔或腹腔感染者;③體重指數>25者;④合并血液系統、免疫系統等異常影響手術治療者;⑤難以溝通或存在精神疾病障礙者。

1.3 方法

1.3.1 傳統組:給予傳統多孔腹腔鏡手術。采用氣管插管全身麻醉,取膀胱截石體位,于臍孔下緣做約1cm切口,提拉腹壁置入10mm Trocar穿刺針,建立二氧化碳氣腹,壓力維持在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa),并將腹腔鏡置入,在腔鏡引導下于麥氏點及左下腹麥氏點做5～10mm Trocar 穿刺,并置入抓鉗、雙極電凝等相應器械。行盆腹腔探查,吸出積血,鈍性分離可能的粘連組織,根據患者異位妊娠不同類型、部位及有無生育需求行輸卵管切除術或患側輸卵管造口取胚術等適宜手術方式,后根據出血狀況行縫合輸卵管及電凝止血等操作,鏡下檢查創面無滲血,沖洗腹盆腔,將標本袋自10mm Trocar鞘內送入盆腔,將內部妊娠物置入標本袋,牽拉體外線尾取出標本袋,撤出所有器械并清點器械,確認絨毛組織無誤送病理,解除氣腹,采用可吸收線筋膜內逐層縫合臍部切口。

1.3.2 單孔組:實施自制Port入路平臺經臍單孔腹腔鏡手術。麻醉方式及體位同傳統組。(1)自制Port入路裝置。準備直徑8cm切口保護套,另將醫用7.5號右手橡膠手套剪除大拇指、中指及尾指的指尖,置入2個5mm Trocar和1個10mm Trocar,7號絲線結扎固定(見圖1a)。(2)置入自制Port入路裝置。臍部消毒,在臍中央根據臍的形態選擇縱向、橫向或斜向切開皮膚長約15mm的切口,再切開皮下筋膜層約20mm,直視下打開腹膜層,用切口保護套將內圈置入切口內,盡量深放,使內圈確保在腹膜下,外圈將橡膠手套手腕部包裹內卷收至腹壁,保持密封性完好同時支撐臍部切口(見圖1b)。(3)接自動氣腹機,建立氣腹后經5cm Trocar處置入5cm鏡體及腹腔鏡器械,手術步驟同傳統組操作一致。在取標本時用鉗子取標本至自制Port處,掀開手套,自切口保護套處取出(見圖1c)。手術結束時取走切口保護圈,在直視下縫合腹膜。

a b c

1.4 觀察指標 (1)手術完成率:記錄兩組患者手術完成情況,整個手術過程未中轉或更改為其他手術方式即為順利完成。(2)手術情況:包括手術時間、術中出血量、取出標本時間、肛門排氣時間、腸道功能恢復時間。(3)術后不同時間疼痛程度:采用視覺模擬評分法(VAS)評定兩組患者術后6h、24h、48h的疼痛程度,總分0～10分,分值越高代表疼痛程度越重。(4)腹壁美容效果:于術后1周及術后3個月復診時對患者腹部美容效果進行評定,采用美容量表(CS)和身體意象量表(BIS)進行評分[4],CS主要包括傷口大小、愈合、外觀、社會交往、生活和心理6個項目,每項1～4分,總分24分,分值與美容效果成正比;BIS主要包括體形、體質量、傷口情況、與他人比較和自我感覺5個項目,每項1～4分,總分20分,分值與美容效果成正比。(5)并發癥:包括術后出血、術后感染、傷口愈合不良、切口疝、鄰近臟器損傷等發生情況。(6)滿意度:術后3個月電話回訪或復診時,采用醫院自制量表對患者進行評定,總分100分,>95分為非常滿意,80～94分為滿意,<80分為不滿意。總滿意率=非常滿意率+滿意率。

2 結果

2.1 兩組手術完成率比較 單孔組1例因極重度粘連增加1個操作孔,無中轉開腹,手術完成率為98.75%(79/80);傳統組中轉開腹2例,術中增加1個操作孔3例,手術完成率93.75%(75/80);兩組手術完成率比較,差異無統計學意義(χ2=1.558,P=0.212)。

2.2 兩組手術情況比較 兩組手術時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。單孔組術中出血量少于傳統組,取出標本時間、肛門排氣時間及腸道功能恢復時間均短于傳統組,差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.3 兩組術后不同時間疼痛程度比較 單孔組術后6h、24h、48h VAS評分均低于傳統組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間VAS評分比較分)

2.4 兩組腹壁美容效果比較 單孔組術后1周及3個月的CS評分、BIS評分均明顯高于傳統組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者腹壁美容效果比較分)

2.5 兩組并發癥發生率比較 單孔組并發癥發生率低于傳統組(2.50% VS 11.25%),差異有統計學意義(χ2=4.783,P=0.029<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

2.6 兩組滿意度比較 單孔組總滿意率為97.50%,高于傳統組的87.50%,差異有統計學意義(χ2=5.766,P=0.016<0.05)。見表5。

表5 兩組患者滿意度比較[n(%)]

3 討論

經臍單孔腹腔鏡入路目前有成品的Port、自制的Port、單孔多筋膜三種,因成品的單孔通道購買難、價格昂貴等原因,單孔腹腔鏡技術很難在地、市級及以下醫院開展。有學者采用醫用手套、切口保護套等自制Port行單孔腹腔鏡術,手術效果不亞于傳統多孔術,且更為經濟[5]。本研究結合相關學者報道,改良應用手術中使用的常規器材(手套、切口保護套等)自制單孔通道(Port),減少了醫療成本,間接使單孔腹腔鏡技術達到廣泛開展。本研究結果顯示,兩組手術完成率比較,差異無統計學意義(P>0.05),說明自制Port入路平臺經臍單孔腹腔鏡術安全可靠;同時,單孔組術中出血量少于傳統組,取出標本時間、肛門排氣時間及腸道功能恢復時間均短于傳統組,單孔組術后6h、24h、48h VAS評分均低于傳統組,并發癥發生率低于傳統組,差異均有統計學意義(P均<0.05),該研究結果與舒展等學者[6]研究結果相似,提示自制Port入路平臺經臍單孔腹腔鏡術較傳統多孔腹腔鏡術可進一步改善手術情況,減輕患者疼痛,降低并發癥發生率。分析其原因為:(1)多孔腹腔鏡需做多個切口以穿刺 Trocar,而單孔僅一個切口,可使得患者損傷更小、疼痛更輕,或術中出血量可能直接少于多孔手術,但陳龍等學者[7]在兩種術式對比時得出術中出血無統計學差異,與本研究結果不一致,考慮為對疾病類型或手術類型不一致所致。(2)直視下置入自制Port入路,再建立氣腹,不易傷及子宮及相關組織,使得創傷更小,避免了多孔腹腔鏡的弊端,進一步降低了并發癥。同時自制Port入路利用切口保護套,不僅穩固性好,不易被破壞,同時縮短了制作流程,解決了Port 底座密閉性問題。而結合手指套,有效避免了操作過程中Trocar 發生碰撞,減少手術中腹壁損傷,直接影響患者術后恢復。(3)經臍單孔取標本為手術一難題,雖單鉗操作有一定困難,但單孔可通過手術刀以削蘋果皮的方式把內部妊娠物切成條狀,縮小標本直徑,裝入標本袋,后鉗子取標本至自制Port處,掀開手套,自切口保護套處取出,這樣更易整取標本,克服多孔腹腔鏡的弊端。

本研究結果顯示,單孔組手術時間長于傳統組,但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05),提示自制Port入路平臺經臍單孔腹腔鏡術與傳統多孔手術時長相當,未顯著延長時間。當然,有學者報道[8],單孔法較傳統多孔法可明顯延長手術時間,且與操作者技術和學習曲線密切相關。本研究結果與其不一致原因考慮為:該術式雖器械置入部位較為集中,光源與器械同軸操作,難以形成三角,器械之間相互干擾易形成“筷子效應”,加大操作難度,但筆者操作經驗豐富,已完成多例該項手術有關。

自制Port入路平臺經臍單孔腹腔鏡術采取經臍部單切口置入器械,隱藏或減小瘢痕,保持了腹壁的完整性,真正起到了“無瘢痕”效果,符合生物—心理—社會醫學模式的要求,同時也與現代女性患者追求美學效果相吻合。同時自制Port入路平臺費用低廉、操作方便,還能降低并發癥的發生風險,促進患者康復,所以廣泛得到患者認可。本研究結果顯示,觀察組腹壁美容效果及滿意度均優于對照組(P<0.05),說明本研究治療方案可兼顧微創與美學的優點,提高患者腹壁美容效果,患者滿意度更高。

綜上所述,異位妊娠患者采用自制Port入路平臺經臍單孔腹腔鏡術安全可靠,較傳統多孔腹腔鏡術可進一步改善手術情況,減輕患者疼痛,降低并發癥發生風險,同時可兼顧微創與美學的優點,提高患者腹壁美容效果,患者滿意度更高,值得臨床應用與推廣。但本研究未納入其他婦科疾病的研究,僅對異位妊娠患者進行了精準觀察,同時未統計近遠期對患者生活質量的影響,故日后應進一步深入研究。