瑞馬唑侖清醒鎮靜轉為深度鎮靜在氣道狹窄病人支氣管鏡檢查中的應用1例

宓超瑞 李 鑫 羅 聰 羅 偉 龔家驥 戴茹萍 李 輝

中南大學湘雅二醫院麻醉科,湖南省長沙市 410011

1 病例資料

患者女,55歲,身高158cm,體重57kg。半月余前無明顯誘因出現氣促,活動后明顯,休息時改善,偶有咳嗽,曾咯少量痰血1次,后逐漸感到氣促加重,稍微活動后即出現癥狀,在當地醫院行肺部CT提示氣管上段12mm×10mm的寬基底的占位性病變,患者為求進一步診治來我院。入院行動脈血氣分析(未吸氧),顯示PCO251mmHg(1mmHg=0.133kPa),HCO3-28.2mmol/L,PO290mmHg,鼻導管吸氧1L/min時SpO2:96%,呼吸基本平順,口唇無發紺。患者需行纖維支氣管軟鏡檢查及活檢進一步明確診斷,必要時使用硬質氣管鏡治療。經麻醉評估后,初步建議在局麻下接受檢查,但患者表現出明顯緊張、焦慮情緒。因此,筆者與呼吸內科醫師進行了討論,考慮到患者可能難以配合接下來的檢查和治療,而且沒有困難氣道的外觀特征,吸氧時SpO2尚可,決定實施清醒鎮靜,以減少檢查中的體動和咳嗽。在開始前,筆者準備了氣管導管、喉鏡、拮抗藥(氟馬西尼)、高頻噴射呼吸機,告知患者及家屬風險后簽署無痛支氣管鏡檢查同意書。

麻醉過程是在患者利多卡因霧化吸入10min后,靜脈推注小劑量瑞馬唑侖(3mg),隨后以15mg/h速度泵入維持。置入表面涂抹利多卡因乳膏的鼻咽通氣道供氧(5L/min),將采樣管連接呼末二氧化碳檢測儀。2min后呼喊患者名字并輕拍患者肩部,患者可睜眼,但反應較遲鈍,檢查隨即開始,此時患者生命體征平穩(見表1)。經鼻插入纖支鏡后于聲門上方噴灑2%利多卡因5ml,患者即出現嗆咳,暫停操作,囑患者放松并深呼吸。待利多卡因局麻起效后,纖支鏡在聲門下方4cm處的管腔內見到新生物,纖支鏡(直徑4.9mm)試探從邊緣擠入,可至腫瘤下方,見隆突及左右主支氣管開口無異常,再次于腫瘤下方向氣管內注射利多卡因5ml,患者再次嗆咳,隨即退出至腫瘤上方。此時見新生物邊緣出現因擠壓通過而形成的褶皺,證明質地松軟。鏡下細針試探穿刺腫物后少許出血,隨后予以表面活檢,未發生氣道內大出血。抽吸表面的出血時,新生物碎裂,遂分次抽吸取出,此時管腔明顯通暢約50%,患者通氣功能得到改善,但由于新生物基底較寬,創面滲血,需要使用APC電凝,為減少患者嗆咳,追加瑞馬唑侖4mg,并調節瑞馬唑侖泵速為50mg/h,舒芬太尼5μg,瑞芬太尼以0.1μg/(kg·min)速度泵入,約2min后呼喊與輕拍患者無應答,擠壓斜方肌無體動,患者轉入深度鎮靜狀態,術中根據血壓和患者嗆咳、體動情況調節瑞芬太尼泵速在0.025～0.1μg/(kg/min)而瑞馬唑侖維持在30～50mg/h,降低氧流量至2L/min后施行電凝,患者在術中嗆咳較少,且程度較輕,術畢予以氟馬西尼0.5mg拮抗后30s內清醒,MOAA/S 評分5分,并送至恢復室觀察,用藥總量為瑞芬太尼0.13mg,舒芬太尼5μg,瑞馬唑侖27.5mg,術后在恢復室詢問患者無特殊不適,并且全程無操作回憶。觀察了30min后由醫生陪同離開。次日到病房進行術后訪視,患者生命體征平穩,通氣明顯改善,并且對檢查全過程沒有記憶。

表1 術中生命體征記錄

2 討論

2.1 氣管腫瘤的臨床特點 氣管腫瘤發生率低,而且絕大部分為惡性[4],常伴隨非特異性癥狀,如呼吸困難、咳嗽等。對這類患者實施支氣管鏡檢查是必要的,這有助于明確病灶位置和大小,活檢的病理結果還能判斷腫瘤性質[5],但是對氣管腫瘤進行活檢時需要格外謹慎,因為這一過程引起的水腫和出血可能會導致完全性氣道阻塞[6]。氣管腫瘤手術中的氣道管理策略應該取決于腫瘤的特點、氣道阻塞的程度以及手術入路。傳統的治療方法是通過外科進行氣道重建術,而支氣管鏡下治療能夠一定程度上改善患者的通氣功能,如熱消融、機械切除(硬性內鏡)、氣道擴張(支架置入或硬性內鏡擴張)[7],為氣管重建手術爭取時機,或作為姑息療法用于緩解無法切除的腫瘤。根據本例患者的癥狀和胸部CT檢查可以明確氣管內占位性病變,實施纖維支氣管鏡檢查將有助于進一步診治,但是對這類患者實施鎮靜是有風險的,一般不建議使用,但僅依靠局部麻醉可能會增加患者的痛苦和治療的難度。

2.2 鎮靜深度的選擇 鎮靜被定義為意識水平變化的連續統一體,包括輕度鎮靜、中度鎮靜(清醒鎮靜)、深度麻醉和全身麻醉[8],其中中度鎮靜是支氣管鏡檢查中常用的鎮靜方法,被認為是一種藥物引起的意識抑制,即患者在維持氣道通暢、自主通氣和心血管功能的同時,有目的地對語言指令作出反應。深度鎮靜可能損害獨立維持通氣功能或氣道通暢的能力[9],但對于某些支氣管鏡檢查中刺激較大的操作可能是合適的,患者能更好地配合[10]。不僅如此,有研究表明,患者的生命體征在深度鎮靜下也保持穩定[1]。本例患者的鎮靜深度被限定在中深度水平,即保障了內鏡醫師的操作不受干擾,又減少了嗆咳、體動等因素對患者帶來損害的風險。

2.3 本例麻醉處理特點 對于支氣管鏡診療,常見的麻醉方法包括局部麻醉、局部麻醉聯合鎮靜鎮痛以及全身麻醉。局部麻醉聯合鎮靜鎮痛可以基本滿足目前常見的支氣管鏡診療操作,例如超聲支氣管鏡檢查(EBUS)、氣管支架置入術等,只有刺激非常強烈的操作才需要考慮使用全身麻醉,例如硬質支氣管鏡下鏟切擴張、支氣管熱成形術等。在本病例中,由于目前氣道狹窄的具體程度不明確,實施全麻下硬質氣管鏡手術或氣管插管具有很高的風險,可能出現無法通氣或插管失敗,如果因為操作導致腫瘤出血而使氣道完全阻塞將會是致命的,所以筆者在和內鏡醫師協商后決定先使用軟鏡觀察腫瘤的情況,建議在局麻下進行,但是患者不能配合并且非常恐懼,因此筆者詳細告知了患者及家屬相關風險后實施清醒鎮靜以增加患者的配合程度。由于瑞馬唑侖呼吸抑制發生率較低而且具有順行性遺忘作用,是支氣管鏡檢查的理想鎮靜藥物,同時還使用了瑞芬太尼和舒芬太尼來減少患者的應激反應。在接受檢查期間,未觀察到SpO2顯著下降,呼末二氧化碳也沒有明顯上升,而且呼吸頻率始終大于8次/min,意味患者并未出現呼吸抑制。盡管筆者減少了瑞馬唑侖的初始給藥劑量,但患者仍然達到了中度鎮靜狀態,對整個過程并沒有記憶,說明即使瑞馬唑侖在小于推薦劑量下也可以產生順行性遺忘作用。當氣道獲得50%的通暢程度后,患者無法通氣的威脅得到了解除,筆者增加了瑞馬唑侖的劑量,并聯合瑞芬太尼和舒芬太尼使得患者達到了深度鎮靜狀態。在此狀態下,實施刺激強度更大的氬氣刀治療,患者能夠耐受,未發生不良事件。

整個過程使用不同鎮靜深度避開了通氣失敗的風險,又保證了麻醉效果。此外,筆者認為通過改變瑞馬唑侖的給藥劑量來調節鎮靜深度是可行的。這是一個成功的支氣管鏡診療麻醉案例,得益于麻醉醫師對患者病情的正確判斷以及與呼吸內鏡醫師的配合,與一般的無痛支氣管鏡診療相比,本例患者接受麻醉鎮靜所帶來的風險更大,但筆者對于鎮靜深度大把控和藥物使用選擇了最優的方案。值得注意的是,準備氣管插管工具、拮抗劑等是極其重要的,對于任何潛在的氣道風險,必須做好充足的準備并制定應急方案。然而,目前對于使用瑞馬唑侖把控鎮靜深度的劑量是經驗性的,未來還需要進一步研究來探索維持不同鎮靜深度的所需要的準確劑量。

綜上所述,在氣管腫瘤患者的纖支鏡檢查中使用瑞馬唑侖實施鎮靜是安全的,對通氣功能影響較小,并且可以通過調節劑量、泵注速度,來精確把控鎮靜深度。