“痘疹”考辨*

李 玉 王明強(qiáng)

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）

【關(guān)鍵字】 痘疹 痘 疹 天花

痘疹，作為中醫(yī)疾病名多見于傳世醫(yī)籍中。2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)與國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語第1部分：疾病（修訂版）》中將痘疹作為天花的別稱，臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，皮膚成批次出現(xiàn)斑疹、丘疹、皰疹、膿皰，最后結(jié)痂、脫痂，遺留痘疤，歷經(jīng)發(fā)熱、見點(diǎn)、起脹、灌漿、收靨和結(jié)痂6個(gè)階段［1］。但在對(duì)痘疹進(jìn)行文獻(xiàn)梳理時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，歷代醫(yī)家對(duì)于“痘疹”的認(rèn)識(shí)并非完全一致，將痘疹作為天花的別稱容易造成醫(yī)學(xué)術(shù)語的混淆，宜予以澄清。故今對(duì)痘疹的內(nèi)涵衍變進(jìn)行梳理，以期對(duì)中醫(yī)文獻(xiàn)的研究與臨床實(shí)踐有所裨益。

1 “痘疹”一詞的出現(xiàn)

“痘”，《說文解字》中并未收錄此字，說明東漢時(shí)期無痘之病名。“痘”成為病名始于與之密切相關(guān)的“豆”。據(jù)目前所見文獻(xiàn)，“豆”作為病癥描述最早出現(xiàn)于隋代巢元方《諸病源候論》所載的“豌豆瘡”“其瘡形如豌豆，故以名焉”［2］。唐代多延續(xù)隋代以“豆”作為瘡之癥狀描述。后世醫(yī)籍文獻(xiàn)中逐漸以“痘”代替“豆”，成為痘瘡之病名，《字彙》對(duì)“痘”的解釋即為痘瘡。“疹”在《說文解字》中收錄于“胗”后，“胗，唇瘍也……疹，籀文胗，從疒”［3］。同一時(shí)代的《釋名》釋“疹”云“疹，診也，有結(jié)氣可得診見也”［4］。又可作為“疢”的俗字意指疾病，如《素問·奇病論》“無損不足益有余，以成其疹”［5］。可見其早期含義頗為復(fù)雜，所指不一，后漸專指皮膚上起小顆粒的皮膚病。《玉篇》“疹，之忍切，癮疹皮外小起也”［6］。明代崇禎末年國(guó)子監(jiān)生張自烈所撰《正字通》更是予以明辨，其云“章引切，音軫，膚創(chuàng)癮疹如麻粟也，其類不一。舊注唇瘍，非。又疢疹義別，舊注丑慎切，嗔去聲，與疢同，亦非。又俗呼痘瘡曰疹，《同文備考》‘疹，瘡疹，肉部胗乃痘瘡也’，按痘疹亦瘡類，安見胗獨(dú)為痘瘡，疹獨(dú)為瘡疹，《備考》說泥”［7］。

痘、疹二字合稱首見于北宋淳化三年（992年）成書的《太平圣惠方》，為“胗豆”，是“胗豆瘡子”的省文“夫嬰孩患胗豆瘡子者……凡絕乳嬰孩，生于胗豆”［8］。“胗豆”為細(xì)胗與豆瘡的合稱，“腑熱生于細(xì)胗，臟熱生于豆瘡”［8］。南宋劉昉等輯撰、成書于紹興二十年（1150 年）的《幼幼新書》卷十八引《疹痘論》，對(duì)疹痘的認(rèn)識(shí)延續(xù)《太平圣惠方》，其云“夫疹痘瘡者，因熱積臟腑，蒸郁毒氣而生。若腑間伏熱，則生細(xì)疹、赤瘡，俗呼為麻子是也。若臟間伏熱，則生痘瘡，形如豌豆者是也”［9］。

“痘疹”作為病名正式出現(xiàn)見于聞人規(guī)所撰、南宋端平二年（1235 年）成書的《聞人氏痘疹論》。聞人規(guī)以“痘疹”為名，書中所論疾病包括瘡痘、膚疹、傷寒熱毒發(fā)皰瘡、冬溫發(fā)斑溫毒發(fā)斑、鬼瘡子等。聞人規(guī)繼承《太平圣惠方》中“腑熱生于細(xì)胗，臟熱生于豆瘡”的說法，認(rèn)為“臟腑不同，表里有異，膚疹、瘡痘分別淺深，六腑屬陽，有熱則易出，是以作膚疹……五臟屬陰，有熱則難出，其為瘡痘……大抵暴熱而便出者必膚疹，久熱而難出者必是正瘡痘，膚疹非正瘡痘也”［10］，可見其“痘疹”一詞是瘡痘、膚疹的合稱，瘡痘、膚疹雖同為因內(nèi)熱引起的皮膚病，但臟腑、表里、淺深不同。聞人氏所論述的瘡痘與錢乙所論的“瘡疹候”關(guān)系密切。聞人規(guī)繼承錢乙將瘡疹以五臟辨證的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為“四臟之瘡名狀不同，肝為水皰，以肝之液為淚，淚出如水，其色微青而小；肺為膿皰，以肺之液為涕，涕如膿，其色微白而大；心主血，其瘡為斑，色赤而小；脾主裹血，其瘡為疹，色黃而淺；惟腎不受穢濁，不發(fā)見耳”［10］，五臟所發(fā)，其瘡不一。聞人規(guī)所言“痘疹”，是總結(jié)醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)《太平圣惠方》“胗豆”的拓展。與《聞人氏痘疹論》同時(shí)代，陳文中的《小兒痘疹方論》中痘疹包括痘瘡與疹子，以痘瘡為主，疹子作簡(jiǎn)略論述，其內(nèi)涵與聞人規(guī)相類。可見，“痘疹”一詞在其產(chǎn)生之時(shí)其內(nèi)涵即為“痘”“疹”疾病的類集，但至南宋已有醫(yī)家用以專指痘瘡。

2 醫(yī)家對(duì)“痘疹”內(nèi)涵的不同認(rèn)識(shí)

2.1 “痘疹”為“痘”“疹”疾病類集為醫(yī)家主流認(rèn)識(shí) 隨著痘疹疾病的增多，醫(yī)家們不斷積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)痘疹疾病的認(rèn)識(shí)不斷加深，對(duì)痘疹疾病的辨析也逐漸增多，清政府更是于順治年間在太醫(yī)院專設(shè)“痘疹專科”。考之歷代醫(yī)籍文獻(xiàn)，醫(yī)家對(duì)“痘疹”的主流認(rèn)識(shí)是延承《太平圣惠方》、聞人規(guī)《聞人氏痘疹論》，將痘疹分成痘與疹。明末張介賓《景岳全書》謨集與烈集中列痘疹詮，其下分述麻疹與痘瘡，認(rèn)為“痘之與疹，原非一種”［11］，并將痘疹予以細(xì)分，“痘疹之屬有四種：曰痘，曰疹，曰麻，曰斑也。痘則陸續(xù)漸出，自小而大，或稀或密，部位顆粒有辨也；疹則一齊發(fā)出，大者如蘇子，次者如芥子，小者如蠶子，而成粒成片者是也；麻則最細(xì)而碎，如蚊跡模糊者是也；斑則無粒，惟成片紅紫，如云如錦者是也。大都疹與麻斑同類，即發(fā)斑傷寒之屬，而痘則本非其類也”［11］。對(duì)于痘與疹，張景岳予以明辨“疹者，痘之末疾，惟二經(jīng)受證，脾與肺也，內(nèi)應(yīng)于手足太陰，外合于皮毛肌肉，是皆天地間沴戾不正之氣，故曰疹也。然其名目有異，在蘇松曰沙子，在浙江曰瘄子，在江右湖廣曰麻，在山陜?cè)荒w瘡、曰糠瘡、曰赤瘡，在北直曰疹子。名雖不同，其證則一。但疹在痘前者，痘后必復(fù)疹，惟痘后出疹者，方為結(jié)局”［11］。清代由于痘疫高發(fā)，尤其是對(duì)皇室的威脅，醫(yī)家對(duì)痘疹關(guān)注尤甚，多亦是痘、疹分述。陳堯道編撰《痘科辨證》與《疹科辨證》，于清康熙二十二年（1683 年）將二書合刊。宋麟祥撰寫的《痘疹正宗》（1695年）中分述痘證與疹證。馮兆張撰寫初刊于康熙六十一年（1722年）的《馮氏錦囊秘錄》中有《痘疹全集》15卷，列有痘門、麻疹門，其中詳細(xì)論述痘，并將痘的各個(gè)發(fā)展階段各分列一門。清朝太醫(yī)吳謙編撰的《醫(yī)宗金鑒》（1742年）中《痘疹心法要訣》將痘疹分為痘與疹，痘或單稱痘，或稱為痘瘡，并列疹門予以專述。清代曹光熙編撰的《痘疹真?zhèn)鳌罚?814）中著重論述痘的病因病機(jī)、發(fā)病過程及愈后等，而略述疹。

醫(yī)家將痘與疹分述，又分別對(duì)痘、疹各為何種疾病進(jìn)一步辨析。據(jù)醫(yī)籍所載，醫(yī)家多認(rèn)為痘、痘瘡即為天花，對(duì)于“疹”則認(rèn)為“疹非一類”。張景岳認(rèn)為麻疹只是疹之一種，《景岳全書》言“痘之外有疹，疹子外又有麻疹。麻疹者，亦疹之類，即斑疹也”［11］。《醫(yī)宗金鑒·痘疹心法要訣》中列疹門論述疹，認(rèn)為“疹非一類，有騷疹、癮疹、濕疹……惟麻疹為正疹”［12］。

2.2 個(gè)別醫(yī)家認(rèn)為“痘疹”僅指痘瘡 在痘疹分為痘與疹的主流趨勢(shì)下，亦有不同論述，一些醫(yī)家認(rèn)為痘疹單指痘瘡。元代危亦林《世醫(yī)得效方》將瘡疹、麻疹、痘疹分述并提，載“瘡疹一證，乃表虛里實(shí)，其根于臟腑，所患重。麻疹表實(shí)里虛，其根于皮膚，所患輕，不治亦自愈。至若痘疹，多因時(shí)令不正，氣候傳染，加之外感風(fēng)寒，內(nèi)積邪熱而得，大抵與傷寒相類”［13］。其中對(duì)痘疹癥狀的描述“發(fā)熱煩躁，瞼赤唇紅，身痛頭疼，耳、鼻、腳梢、手中指俱冷，噴嚏呵欠，喘漱痰涎，或乍寒乍熱”［13］，與聞人規(guī)描述瘡痘的癥狀“瘡痘發(fā)作之時(shí)，悉見其證，呵欠煩悶者肝也；乍涼乍熱、手足冷、多睡者脾也；發(fā)驚悸者心也；面赤痰嗽打嚏者肺也；惟腎無候”［10］一致，據(jù)此看來，危亦林所言之痘疹相對(duì)于聞人規(guī)所言之痘疹，內(nèi)涵有所縮小，僅為聞人規(guī)所論之瘡痘。明代醫(yī)家李梴《醫(yī)學(xué)入門》中釋“痘疹”“麻疹”云“痘多夾疹同出，麻亦多夾疹同出，故曰痘疹、麻疹”［14］。但李梴所言之痘疹僅出現(xiàn)于痘篇，特指痘瘡。

造成此種認(rèn)知或有兩種原因：一是考之古代文獻(xiàn)，在論述痘疹時(shí)，論述痘的篇幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過疹，疹篇多附于痘篇后，造成重痘不重疹的現(xiàn)象。如張景岳言“第古人重痘而忽疹，多不詳及，使后人無所宗法”［11］。二是由于“痘”“疹”在臨床表現(xiàn)上多相互夾雜。如李梴言“痘多夾疹同出”［14］。張景岳言“疹者，痘之末疾……疹在痘前者，痘后必復(fù)疹，惟痘后出疹者，方為結(jié)局”［11］。此兩種原因造成個(gè)別醫(yī)家以痘疹之名單指痘瘡，導(dǎo)致概念的混淆。

2.3 “痘疹”與天花 古今學(xué)者多認(rèn)為痘、痘瘡即為天花，并進(jìn)行考證。明代孫一奎曾考證“痘”，認(rèn)為痘即古時(shí)之虜瘡。《赤水玄珠·痘疹心引》中云“余考之痘之為證，上古軒轅、秦越人、淳于公輩，皆未之論列也，自東漢建武中，南陽征虜染流中國(guó)，時(shí)謂之虜瘡”［15］。現(xiàn)代學(xué)者馬伯英認(rèn)為虜瘡是天花的最早稱謂，至魏晉南北朝時(shí)又被稱為“皰瘡”“豌豆瘡”，北宋開始以“痘瘡”為名［16］。據(jù)黃穎考證，明代天花的名稱為痘瘡、痘證，清代出現(xiàn)天花這一俗名［17］。

由于部分醫(yī)家認(rèn)為痘瘡即痘疹，從而認(rèn)為天花即痘疹。如《醫(yī)林改錯(cuò)》“論痘非胎毒”篇中開篇言痘疹，而其文中所論僅為痘、痘瘡，文中又稱痘為天花，“色紅似花，故名天花；形圓如豆，故名曰痘”［18］，可見王清任認(rèn)為痘疹僅為痘瘡，而痘瘡亦名為天花，從而認(rèn)為痘疹即指天花。由此可推，痘疹為天花這一認(rèn)知，其根源在于少數(shù)醫(yī)家以痘疹之名單指痘瘡。

3 結(jié) 語

從以上對(duì)痘疹內(nèi)涵衍變的梳理可見，“痘疹”一詞在其產(chǎn)生之時(shí)其內(nèi)涵即為“痘”“疹”疾病的類集，后世醫(yī)家亦多延承此說。或因醫(yī)家們?cè)谡撌龆徽顣r(shí)重痘不重疹，且痘與疹臨床癥狀多相互夾雜，后世亦有個(gè)別醫(yī)家認(rèn)為痘疹單指痘瘡者。經(jīng)學(xué)者考證，古之痘、痘瘡即為天花。因此，亦有以“痘疹”指天花者。現(xiàn)代病名規(guī)范化之后，痘疹這一病名逐漸被細(xì)化而不再使用。古代“痘疹”的主流認(rèn)知為“痘”“疹”疾病的類集，用以指代天花，容易造成概念的混淆。