從“一氣周流”論治腹腔筋膜室綜合征探討*

雷國奇 樂文卿

（湖北省武漢市漢口醫院，湖北 武漢 430012）

腹腔筋膜室綜合征（ACS）又稱為腹腔間隙（隔）綜合征、腹腔室隔綜合征等，是由于各種原因造成的腹腔內壓力急劇升高，導致心血管、腎、肺、腹壁、腹腔內臟和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征，以腹內高壓、嚴重腹脹合并少尿等為特征，病死率高的一種臨床綜合征［1-2］。目前對于ACS 治療采用腹腔減壓、引流、透析等方式治療［3-4］，雖然得到一定的改善，但增加了并發癥風險。我們將中醫藥運用在ACS治療得到肯定的療效，不僅改善了患者癥狀，同時也降低了死亡風險和醫療費用。中醫學沒有ACS 的病名，依據其臨床表現可歸屬于腹脹、便秘、少尿、噯氣、嘔吐等范疇。ACS病變在中焦，“一氣”為中焦氣機；“一氣周流”助ACS恢復氣運，減輕腹壓，促疾病康復。基于我們對ACS疾病特點及臨床理解，我們以“一氣周流”為中心，深入探討ACS病機及防治，希望能為中醫治療ACS提供一些思路。

1 “一氣周流”理論來源

氣是人體最基本物質，正如《素問·寶命全形論》曰“人以天地之氣生，四時之法成”；又如《莊子·知北游》曰“人之生，氣之聚也。聚則為生，散則為死”表明氣是生命之主宰。《靈樞經·決氣》曰“余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳……六氣者，各有部主也，其貴賤善惡，可謂常主，然五谷與胃為大海也”，脾胃之氣是人體最重要的氣。《靈樞經·營衛生會》曰“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身”，水谷之氣灌溉滋養全身臟腑。脾胃之氣運化的水谷運輸全身。《脾胃論》記載“運化萬物，其實一氣也……蓋胃為水谷之海”。運化滋養臟腑之氣為脾胃之氣。“一氣周流”出自黃元御的《四圣心源》，“一氣周流”中“一氣”為中氣，是機體氣機升降樞紐；“周流”指人身之氣升降有序，榮周不休；書中曰“左路木火升發，右路金水斂降，中焦土氣斡旋”“中氣樞轉不利則氣機失調，陰陽失衡，精血津液失司，百病因此而生。則曰四象，合而言之，不過陰陽；分而言之，則曰陰陽，合而言之，不過中氣所變化耳”［6-7］。即人體的氣通過脾氣的助運自左路上升，濁陰通過胃氣幫助自右路沉降，從而在中焦形成升降斡旋。《脾胃論》曰“內傷脾胃，百病尤生”。脾胃之氣損傷，各種疾病將出現。《景岳全書·論治篇》記載［8］“所以病之生也，不離乎氣，而醫之治病也，亦不離乎氣，但所貴者，在知氣之虛實，及氣所從生耳”。可見脾胃之氣失司是疾病發生的源頭。

2 從“一氣周流”到“四期演變”探析ACS病機

基于既往對ACS 的臨床觀察及治療經驗，我們通過“一氣周流”理論，建立“虛-濕、瘀-毒、衰”四期演變的中醫ACS 病機體系。“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。ACS 的“虛”以脾胃氣虛為發病關鍵，正如《四圣心源·精華滋生》［6］云“五臟皆有精……五臟皆有神……五臟皆有血……五臟皆有氣……總有土氣所化生也”。脾胃氣虛，樞機不利，氣虛無力鼓動氣血運行，導致氣滯血瘀，引起腹腔壓力升高。正如《金匱鉤玄·六郁》［9］曰“氣血中和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”。脾主運化，脾虛運化無力導致水濕內生；樞機不利，氣不運濕，濕邪內生，濕邪困阻中焦，加重脾胃損傷，惡性循環。《四圣心源卷四·勞傷解》［6］“胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此”，最終導致腹腔壓力進一步升高，危及生命。《傷寒雜病論》“脾氣不轉，胃中為濁，榮衛不通，血凝不流”。脾陽虧虛，陰寒內生，寒凝血脈，氣血津液阻滯不通［10］。《血證論》［11］曰“血與水，上下內外，皆相濟行，故病血者，未嘗不病水；病水者，亦未嘗不病血也”。水濕同性，“濕病亦及血”，濕最易困阻脾胃，誘導脾胃失常，濕阻氣機，皆可導致瘀血。濕瘀聚久成毒，導致機體內環境紊亂，如血肌酐、炎癥等指標升高，毒損脈絡，毒損五臟，導致機體衰敗，最終導致各臟器衰竭。虛→濕、瘀→毒→衰是ACS 病情發展過程。

3 “一氣周流”理論指導ACS治療

上述已闡明ACS病機為一氣虛損，虛、濕、瘀、毒交織導致機體衰敗。沿襲治病求本原則，結合司外揣內之思維，治療ACS 首當培中土，捍正氣，正如《黃帝內經》“邪之所湊，其氣必虛”；同時采用疏少陽、助氣運，祛濕瘀毒，通經脈，“內外兼顧，分清緩急”治療原則。

3.1 培中土、捍正氣 《景岳全書》云“萬事皆有本，而治病之法，尤惟求本為首務……邪有余者，本于實也，正不足者，本于虛也”［12］。臟腑功能失調隸屬于中醫正氣虧虛的范疇。因虛氣滯，導致ACS出現腹脹、痞滿等癥狀。《雜病源流犀燭》曰“胸膈痞滿，脾土敗也”［13］，提示ACS 以脾虛為關鍵。《脾胃論》［8］曰“脾胃一病，五臟并亂”。故培脾土，助脾運，乃扶正之道。脾氣健，清氣升，臟腑滋；樞機利，氣血暢，津液運。《素問·經脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”。脾氣健，濕邪內生無源，疾病無從生來。《丹溪心法》［14］曰“中焦者，脾胃所屬。凡六淫七情……終日犯及脾胃，中氣必為之先郁”。久病入腎，脾土不足，土難治水，水邪泛濫，導致腹腔壓力升高，治脾需兼顧腎，正如《醫宗必讀》［15］云“腎兼水火，腎安則水不挾肝上犯而凌土濕，火能益土運行而化精微，故腎安則脾愈安也”，《醫宗必讀》［15］云“脾、腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百病不生”。脾腎和，水土安，邪自退。臨床可用黨參、白術、黃芪等補氣之品，同時予淫羊藿、干姜、制附子等溫補脾腎之陽藥物。真武湯為脾腎同補之方，《傷寒論》“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。現代研究表明真武湯加減可改善ACS 臨床癥狀，降低腹內壓并且改善患者腎功能［16］。

3.2 疏少陽、助氣運 氣的運動叫氣機，氣的運行形勢為升降出入［17］。肝與脾二臟參與調節氣機。《四圣心源》云“肝隨脾升，膽隨胃降”。肝為木臟，脾胃為土臟，脾健升清，胃健降濁，脾胃氣機斡旋借助于肝的疏泄功能；升降有序，疏泄得當，氣機運暢，氣血調和，則身體無恙［6］。《景岳全書·調氣論篇》［12］曰“夫百病皆生于氣，正以氣之為用，無所不至，一有不調，則無所不病。故其在外，則有六氣之侵；在內，則有九氣之亂。而凡病之為虛為實、為寒為熱，至其變態，莫可名狀。欲求其本，則止一氣字，足以盡之”。氣機失常是疾病發生重要原因。ACS 病位在中焦，肝膽與脾胃皆在中焦。肝脾失調，氣機不暢，引起腹脹、胸悶等癥狀。《素問·五運行大論篇》云“氣有余，則制己所勝而侮所不勝，其不及，則己所不勝，侮而乘之；己所勝，輕而侮之”。無論是肝氣太過，還是脾氣虛弱，皆可導致氣機失調。《四圣心源·卷四》［6］曰“脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，金火不滯”。機體氣化離不開肝脾的樞調。《靈樞經·平人絕谷》云“血脈和利，精神乃居”。《成方便讀》［18］曰“夫肝屬木，乃生氣所寓，為藏血之地，其性剛介，而喜條達，必須水以涵之，土以培之，然后得遂其生長之意。”脾運肝疏，肝脾互助，氣運通暢，血化有源，升疏有度，氣血充沛，則ACS可愈。臨床上可予柴胡、枳殼、白芍、當歸等疏肝、養肝之品。柴胡湯是調和肝脾常用方劑，《傷寒論》“腹中滿痛者，此為矢也，當下之，宜大承氣、大柴胡湯”。現代研究表明柴胡湯預防重癥胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征的療效明顯［19-20］。

3.3 祛濕瘀毒，通經脈“邪留則正傷，邪去則正安”。上述已論及ACS 以濕、瘀、毒病邪內蓄。濕邪內生，蓄積腹腔，導致腹腔壓力升高；濕邪不化，久則化痰，正如《景岳全書》［12］曰“痰乃津液之變……水谷所成，濁則為痰”。濕性黏滯，濕阻氣機，氣血不暢，生痰化瘀。正如《明醫雜著》［21］“津液者，血之系，行乎脈外，流通一身，如天之清露。若血濁氣滯則凝聚而為痰。”血瘀加重氣滯，加重濕阻，導致水、血不暢，水飲凌心導致胸，水濕蘊結于腎出現血肌酐升高，無尿等癥狀。《醫宗必讀·痰飲論》［15］云“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯隔，瘀而成痰”濕邪不化，釀成痰濁，蓄血為瘀，久則化為濕毒、瘀毒、痰毒，毒損血脈，臟腑則衰竭。ACS 以腹腔壓力升高為表現。《黃帝內經》曰“中滿者，瀉之于內”。《金匱要略》曰“病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，舌黃未下者，下之黃自去”。臨床采用辨證，實滿常以承氣湯加減通服泄濁，減輕腹腔壓力。現代研究發現大承氣湯治療ACS 可降低腹腔內壓，增加腹腔灌注壓，并能改善呼吸力學和血氣分析指標，抑制促炎因子釋放［22-25］。通則不滿，通則不脹。正如《神農本草經》“破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”。濕邪內停，濕阻中焦，可采用散濕、化濕、運濕、燥濕之法，助濕散，鼓濕出，可采用《素問·湯液醪醴論》“平治于權衡，去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”法則。臨床使用茯苓、車前子、澤瀉等利濕之品；濕邪久蓄可化熱，臨床可使用黃連、土茯苓、黃芩等之品。濕伏氣阻，氣滯則脈凝，脈凝則血瘀，正如《靈樞·經脈》中曰“脈道就會不通；脈道不通，血液就不能周流；血不周流，面色就無光澤”。臨床上選用川芎、丹參、紅花等之品。ACS 臨床上病機雜合，變化多端，病情兇險難料。《景岳全書》［12］曰“蓋虛者本乎元氣，實者由乎邪氣。元氣若虛，則雖有邪氣不可攻，而邪不能解，則又有不得不攻者，此處最難下手。對于ACS既不可單獨祛邪，也不可一味益氣，需病證結合，多途徑，多靶點聯合治療。

4 病案舉例

患某，男性，56 歲，2020 年10 月15 日初診，因“左上腹脹痛5 d，加重伴呼吸困難1 d”入院，既往長期飲酒史。下級醫院診斷為急性胰腺炎，經對癥處理，癥狀無好轉轉入我院。當時帶右股靜脈插管轉入我院，患者腹部膨隆，腹痛明顯，有反跳痛，惡心嘔吐，移動性濁音陽性，腹腔穿刺可見褐色渾濁腹水，測膀胱壓36 cmH2O（1 cmH2O ≈0.1 kPa），口干口苦，食欲差，小便量少，尿色黃，大便不成形，舌質紅，苔厚膩，脈沉。西醫診斷：急性胰腺炎ACS。中醫診斷：腹痛，辨證為脾虛肝郁、濕濁內阻證。處方：白術15 g，柴胡6 g，枳殼12 g，厚樸12 g，小茴香10 g，茯苓6 g，澤瀉10 g，大腹皮10 g，豆蔻6 g，萊菔子10 g，杏仁6 g，甘草6 g。每日1 劑，每日2 次。服藥3 劑后，患者腹脹腹痛癥狀改善，食欲和精神明顯改善。服用7 劑后無腹痛，無胸悶，精神好轉，食欲可，后患者出院。出院后囑患者禁食寒涼、辛辣、油膩等之品，保持心情愉快。

按語：四診合參，本患者屬于脾虛肝郁、濕濁內阻證。患者平素長期飲酒，導致肝疏泄失司，脾健運失常，中焦氣機逆亂，氣機壅閉，不通則痛，故導致上腹部脹痛難忍；肝胃不和，胃氣沖上，出現惡心嘔吐。肝郁土壅，導致肺失宣降，出現呼吸困難；木郁土虛，濕濁停滯，導致膀胱壓升高，若濕濁犯胃，可見口干口苦，苔后厚；濕濁下犯，導致濕濁小便量少，尿色黃，大便不成形；故治療以疏肝健脾化濕濁為原則，方中柴胡、枳殼、厚樸疏肝理氣、白術補氣健脾；小茴香理氣和中，促肝脾協調；茯苓、澤瀉、大腹皮祛濕利濁，豆蔻燥濕溫中，萊菔子降氣和中，杏仁宣肺降氣，甘草調和諸藥。本方助木火升發，金水宣降，斡旋中焦土氣，達到一氣周流的目的。

綜上所述，“一氣周流”基于脾胃為中心，調節臟腑氣機，使全身氣血流暢，周而復始。樞機不利，氣滯血瘀，毒損血脈，邪實正難復，惡性循環，最終導致臟腑衰敗。運用“一氣周流”理論，認為ACS 病機特點可概括為“一氣虛損，虛、濕、瘀、毒交織導致機體衰敗”，提出“虛-濕、瘀-毒、衰”四期演變的中醫辨證體系。從一氣周流角度進行全面分析及探討ACS病機是一種全新的認識，深入一氣周流理論及失常致病特點，在ACS治療中仍需結合真實世界病情，以斡旋中焦土氣為目的，采用培中土、捍正氣治療基礎，脾腎兼顧，結合疏少陽、助氣運，祛濕瘀毒、通經脈之法，采用個體化辨證思維，助機體氣機恢復周流運轉。