矮小癥兒童臨床特征及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

王維, 陳洋, 唐雨莉, 向紅

矮小癥是指相似環(huán)境下,身高較正常同種族、同年齡、同性別人群身高均值低2SD或低于第3百分位[1]。每一個(gè)體的生長(zhǎng)速度不同,但正常的生長(zhǎng)軌跡應(yīng)沿著特定的百分位曲線發(fā)展。除了身材矮小[2],矮小癥還會(huì)增加成年后罹患代謝綜合征、神經(jīng)性耳聾等疾病的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)社會(huì)適應(yīng)能力、心理健康等均有影響。矮小病因繁雜,除了部分已明確診斷為矮小癥的兒童符合生長(zhǎng)激素干預(yù)治療的指征,其余兒童均以生活指導(dǎo)、定期監(jiān)測(cè)隨訪為主。因而要降低矮小癥發(fā)病率,需明確病因,做到早期預(yù)防,系統(tǒng)干預(yù),以期改善患兒的身高,減少遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年6～10月于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒童生長(zhǎng)發(fā)育門(mén)診就診矮小癥患兒57例;并納入年齡、性別相匹配的正常身高發(fā)育水平兒童123例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)《矮身材兒童診治指南》中矮小癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)身高符合矮小癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡4～9歲;(3)愿意配合問(wèn)卷調(diào)查,并簽署知情同意書(shū),本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)生長(zhǎng)遲緩但未達(dá)矮小診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(2)既往接受過(guò)生長(zhǎng)激素治療;(3)伴有性早熟、先天性疾病或遺傳疾病、腫瘤疾病、甲狀腺功能異常;(4)由于其他原因不能配合本次調(diào)查者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)不能準(zhǔn)確測(cè)量身高者;(2)不能獲得完整資料者。

1.6 研究方法

1.6.1 生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估 對(duì)所有就診兒童進(jìn)行身高測(cè)量,并繪制生長(zhǎng)發(fā)育曲線圖,評(píng)估身高發(fā)育水平。此過(guò)程由課題組研究員統(tǒng)一完成,身高測(cè)量均在上午利用同一規(guī)格測(cè)量?jī)x完成。

1.6.2 問(wèn)卷調(diào)查 受檢者為研究對(duì)象的父母,通過(guò)問(wèn)卷形式進(jìn)行臨床信息收集,問(wèn)卷內(nèi)容涉及出生情況、個(gè)人史、家族史、生活習(xí)慣等可能影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育的因素。所有問(wèn)卷均由本課題組研究員發(fā)放、收回,并由研究員統(tǒng)一指導(dǎo)填寫(xiě)。

問(wèn)卷中生活方式因素標(biāo)準(zhǔn):參考美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)推薦兒童青少年骨骼健康運(yùn)動(dòng)方案,每周≥3天彈跳類(lèi)運(yùn)動(dòng),每次至少進(jìn)行2組10～20 min運(yùn)動(dòng);每日充足補(bǔ)鈣:包括每日奶量攝入及額外鈣劑補(bǔ)充,各年齡段補(bǔ)鈣量參照《中國(guó)兒童鈣營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家共識(shí)(2019年版)》[3]。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 兩組在年齡、性別、出生季節(jié)、輔食添加時(shí)間、輔食添加季節(jié)、母親妊娠情況、出生胎齡、生產(chǎn)方式、有無(wú)產(chǎn)傷方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 矮小癥組與正常兒童組一般臨床資料分析[n(%)]

2.2 個(gè)人史、家族史 兩組在是否患有基礎(chǔ)疾病、出生為小于胎齡兒或低出生體重兒、6個(gè)月前喂養(yǎng)方式、父母任意一方具有晚發(fā)育史、是否有家族性矮小史方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組個(gè)人史、家族史資料分析

2.3 生活方式 兩組在每周彈跳運(yùn)動(dòng)量、每天堅(jiān)持充足補(bǔ)鈣、夜間10點(diǎn)完全入睡方面,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組生活方式資料分析

2.4 多因素分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且數(shù)據(jù)符合二元Logistic回歸的7項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析,結(jié)果顯示低出生體質(zhì)量、6個(gè)月前混合喂養(yǎng)、家族性矮小與矮小發(fā)病呈正相關(guān),無(wú)基礎(chǔ)疾病、充足彈跳運(yùn)動(dòng)量、足量夜間睡眠時(shí)間等與矮小發(fā)病呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表4。

表4 矮小發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

3 討論

兒童具有獨(dú)特的生長(zhǎng)軌跡,其身高發(fā)育受遺傳與環(huán)境的共同影響,常見(jiàn)的矮小病因包括遺傳、體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)、慢性疾病、社會(huì)心理問(wèn)題等[4]。

單因素分析示,矮小癥無(wú)特定高發(fā)年齡段及性別差異。研究報(bào)道兒童體格生長(zhǎng)具有季節(jié)性差異,各年齡段都以春夏季身高增長(zhǎng)明顯為特征[5],夏季出生嬰幼兒不同年齡段身高均大于其他季節(jié)出生嬰幼兒。楊玉霞等[6]提出,出生季節(jié)主要影響嬰幼兒智力發(fā)育,而生長(zhǎng)速率主要受季節(jié)變化的影響。季節(jié)對(duì)各年齡階段的生長(zhǎng)速率存在相似的影響,普遍呈現(xiàn)出春夏季節(jié)身高發(fā)育快,秋冬季節(jié)落后的趨勢(shì)[7-8],因而兒童期年生長(zhǎng)速率與季節(jié)無(wú)關(guān)[5],這與本研究所得結(jié)論一致,不同季節(jié)矮小癥發(fā)病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

單因素分析可知,母親孕期患病、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)傷等均與矮小發(fā)病無(wú)關(guān)聯(lián)。在兒童生長(zhǎng)遲緩相關(guān)因素研究中,張亞欽等[9]表明,生長(zhǎng)遲緩組在早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、母孕期合并疾病方面與對(duì)照組存在顯著差異,家族性矮小史、早產(chǎn)、輔食添加困難、低出生體質(zhì)量是影響兒童生長(zhǎng)遲緩的主要危險(xiǎn)因素,這與本研究結(jié)論部分一致,均強(qiáng)調(diào)了出生體質(zhì)量及家族史對(duì)矮小發(fā)病率的影響。胎齡對(duì)兒童身高發(fā)育有影響,早產(chǎn)兒平均身高較足月兒落后[10],但本研究結(jié)果顯示,母孕期情況、早產(chǎn)及產(chǎn)傷等因素在兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,其原因可能為選取樣本量不足。

出生體質(zhì)量與兒童體格發(fā)育呈正相關(guān)[11],低出生體質(zhì)量[10]身高平均水平相對(duì)落后,文獻(xiàn)[12]報(bào)道出生體質(zhì)量與生長(zhǎng)水平呈正相關(guān),低出生體重兒或小于胎齡兒中矮小檢出率增大,出生體質(zhì)量越低,則矮小發(fā)病率越高一致。因此,結(jié)合既往相關(guān)研究推測(cè),胎齡、生產(chǎn)方式、孕期健康狀況等與矮小發(fā)生均無(wú)直接相關(guān)性,而出生時(shí)體質(zhì)量是影響小兒生后身高發(fā)育的直接影響因素。盡管兒童生長(zhǎng)軌跡存在一定的“趨中”現(xiàn)象,小于胎齡兒在生后1年內(nèi)有望實(shí)現(xiàn)追趕生長(zhǎng)[13],但食物不耐受、母乳喂養(yǎng)率低、易反復(fù)生病等都可能成為兒童追趕失敗的因素。

在個(gè)人史、家族史因素分析中,父母發(fā)育情況、家族矮小史、6月內(nèi)喂養(yǎng)方式、有無(wú)基礎(chǔ)疾病與矮小癥發(fā)病密切相關(guān)。成年終身高75%取決于家族遺傳[14]。研究發(fā)現(xiàn),有家族矮小史及父母青春期發(fā)育延遲的兒童成年預(yù)期終身高較同齡正常兒童不理想。有家族性矮小史將大幅增加兒童矮小癥的發(fā)病率,這是因?yàn)榘“Y的發(fā)生受遺傳因素影響,但具體遺傳機(jī)制尚未完全明確,可能與某些基因突變有關(guān),而這些調(diào)控身高的突變基因有一定遺傳傾向,導(dǎo)致有家族史的兒童矮小癥發(fā)生率升高[15-17]。

生后6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)嬰幼兒在身長(zhǎng)、頭圍、體質(zhì)量方面,均優(yōu)越于人工喂養(yǎng)組[18],這與本文結(jié)論一致。母乳成分有助于嬰幼兒腸道菌群建立,促進(jìn)胃腸道功能成熟[19-20],降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。亦有報(bào)道提出不同結(jié)論,不同喂養(yǎng)方式對(duì)6月齡嬰幼兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量檢出率無(wú)差異[21]。本研究得出平素患有基礎(chǔ)疾病一項(xiàng)P<0.05,提示兩組具有差異性,查閱原始資料可知兩組兒童基礎(chǔ)疾病類(lèi)型均為過(guò)敏性鼻炎、抽動(dòng)癥、哮喘、過(guò)敏性紫癜、腺樣體肥大,其中矮小癥組基礎(chǔ)疾病患病率高于正常兒童組,初步判斷以上基礎(chǔ)疾病類(lèi)型與矮小發(fā)生關(guān)系緊密。

由生活方式因素分析可見(jiàn),合理的膳食營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、充足的睡眠可降低矮小發(fā)病率。運(yùn)動(dòng)、睡眠、營(yíng)養(yǎng)是影響兒童身高增長(zhǎng)的重要因素[22],規(guī)律的縱向、中等強(qiáng)度舒展性運(yùn)動(dòng),有助于促進(jìn)身材偏矮兒童身高增長(zhǎng)[23],其主要機(jī)制可能與運(yùn)動(dòng)促進(jìn)血小板源性生長(zhǎng)因子介導(dǎo)的胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶信號(hào)通路的相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá),促進(jìn)成骨細(xì)胞形成,骨密度增加[24]有關(guān)。

多因素分析中,低出生體重兒及家族性矮小是矮小發(fā)病的危險(xiǎn)因素。二元Logistic回歸分析結(jié)果示,低出生體質(zhì)量或小于胎齡兒、6個(gè)月前混合喂養(yǎng)、家族性矮小等為矮小發(fā)病的危險(xiǎn)因素;兒童無(wú)基礎(chǔ)疾病、保證每日充足彈跳運(yùn)動(dòng)量、足量夜間睡眠時(shí)間為矮小發(fā)病的保護(hù)因素。家族性矮小的家庭,兒童矮小癥發(fā)病可能性更高。但生后喂養(yǎng)方式及飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等生活習(xí)慣的養(yǎng)成同樣不可忽視。對(duì)于具有矮小家族史的家長(zhǎng),應(yīng)幫助孩子養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,定期監(jiān)測(cè)孩子的生長(zhǎng)發(fā)育,做到預(yù)防重于治療,以降低矮小癥發(fā)病率。

本研究尚存在不足之處。首先,研究病例均來(lái)源于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科門(mén)診,納入研究的兒童存在一定的選擇偏倚;其次,在單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而納入二元Logistic回歸分析無(wú)意義的指標(biāo),如父母發(fā)育情況,分析原因可能為本研究納入指標(biāo)較多,而研究樣本量相對(duì)較少。

綜上所述,由于矮小癥的危險(xiǎn)因素極其復(fù)雜,在臨床工作中不能深入透徹地了解矮小癥的病因及其重要性,因此盡可能明確矮小發(fā)病原因,在研究現(xiàn)有治療手段的同時(shí)積極尋找新思路與新方法,對(duì)于有較高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的兒童應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),最終降低兒童矮小癥發(fā)生率。